馮麗，肖翠萍，江軍

新生兒發(fā)作又稱新生兒驚厥，可由各種影響新生兒腦功能的因素引起，是新生兒期常見的臨床癥狀。極低出生體重兒的發(fā)生率為5%～13%，足月新生兒為1%～2%[1-3]。由于腦發(fā)育的不成熟，新生兒發(fā)作特征與兒童及成人有明顯不同，常常是各種形式的微小發(fā)作，其臨床發(fā)作類型的判斷存在一定的困難[4-5]。視頻腦電圖作為一項重要的輔助檢查，在確定新生兒發(fā)作性質(zhì)和類型、發(fā)現(xiàn)亞臨床的電發(fā)作及早期新生兒預后評價方面可提供重要參考信息；而臨床腦電圖監(jiān)測人員的細微觀察及發(fā)作期間患兒護理可進一步提供真實可靠的信息，為臨床提供更準確的腦電圖結(jié)果，也可保證患兒平安度過發(fā)作期[6]。本研究對我院136例新生兒進行長程視頻腦電圖監(jiān)測，并結(jié)合臨床癥狀進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2018年6～12月武漢兒童醫(yī)院新生兒科監(jiān)護室收治并進行過床旁長程視頻腦電圖監(jiān)測的136例新生兒。其中男78例，女58例，年齡1～44 d，平均13.3 d。136例患兒均存在驚厥發(fā)作風險，經(jīng)神經(jīng)影像學(CT、MRI、頭顱B超等)檢查以及血糖、血鈣、血鎂、電解質(zhì)測定等臨床診斷為新生兒缺氧缺血性腦病57例、癲癇19例、電解質(zhì)紊亂14例、化膿性腦膜炎12例、捂熱綜合征11例、敗血癥1例、甲基丙二酸血癥1例、肺炎合并呼吸衰竭5例、膽紅素腦病5例、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染6例、新生兒震顫3例、懷疑遺傳代謝病1例及腦梗死1例。本研究獲家長知情同意，并通過武漢市兒童醫(yī)院倫理管理委員會批準。

1.2 方法

采用日本光電便攜式視頻腦電圖儀9100進行床旁連續(xù)監(jiān)測15～16 h，按10-20系統(tǒng)安放12個頭皮電極：Fp1、Fp2、C3、C4、T3、T4、O1、O2、Fz、Cz、A1及A2，其中雙側(cè)耳電極A1、A2為參考電極，并同步記錄多項生理參數(shù)，如眼動、下頜肌電和心電等，采用視頻監(jiān)測記錄患兒的行為變化。腦電圖監(jiān)測人員正確使用腦電圖儀器，熟悉各種參數(shù)，以保證腦電信號的真實性。新生兒電極安放要避開顱骨未閉合部位、頭皮水腫、頭皮血腫或頭皮破損區(qū)，并保證左右導聯(lián)的對稱性。

1.3 正確皮膚處理及體位擺放

清潔患兒頭皮，去除油脂和角質(zhì)層；對視頻進行聚焦調(diào)節(jié)，以調(diào)節(jié)到可觀察患兒整個身體長度的位置為最佳；為便于觀察要對患兒敞包并脫去所有衣物放于嬰兒輻射保暖臺上，并注意輻射保暖臺溫度。

1.4 監(jiān)測過程中驚厥發(fā)作的處理

136例行視頻腦電圖監(jiān)測的患兒中21例有不同程度的驚厥發(fā)作，均由監(jiān)測人員發(fā)現(xiàn)。監(jiān)測過程中原則上驚厥的患兒不予特殊處理，只需將患兒頭偏向一側(cè)以防止窒息，為保證視頻監(jiān)測效果，一般原則上將患兒面部正對攝像頭，攝像并同步記錄患兒的臨床表現(xiàn)。同時不能用力按壓肢體，以免引起骨折。嚴密觀察患兒，并實時記錄患兒驚厥時間及臨床表現(xiàn)，包括面色、呼吸和肢體運動表現(xiàn)等。其中有1例患兒抽搐持續(xù)時間較長，遵醫(yī)囑給予魯米那靜脈推注、吸痰和吸氧等止驚處理，監(jiān)測人員詳細記錄患兒的細微發(fā)作表現(xiàn)。136例患兒均平安順利完成整個監(jiān)測過程，無1例發(fā)生意外。結(jié)果詳見表1。

1.5 電話隨訪

所有患兒均在6個月后進行電話隨訪，重點詢問患兒生長發(fā)育情況和驚厥發(fā)作情況等。

1.6 腦電圖判讀標準

根據(jù)新生兒腦電圖異常程度分級評價標準[7]及預后中生長發(fā)育正常與異常評價標準[8]對新生兒腦電圖進行判斷分析。

1.6.1 新生兒腦電圖異常程度分級評價標準

腦電圖異常評價標準：輕度異常：①背景活動成熟輕度延遲，即與實際受孕齡(CA)相比，交替圖形(TA)或非連續(xù)圖形(TD)輕度不連續(xù)；②與CA相適應的波形或節(jié)律輕度缺乏(如枕區(qū)δ活動，枕區(qū)或顳區(qū)θ活動，或δ刷輕度減少)；③局灶性電衰減；④在正?；蜉p度異常背景上的少量局灶性或多灶性放電。中度異常：①與實際CA相比，背景活動中度不連續(xù)(IBI暴發(fā)間隔在CA 30周以下早產(chǎn)兒30 s以上，或在CA 30周以上超過20 s，但均不超過60 s)；②與CA相適應的波形或節(jié)律缺乏；③半球間持續(xù)不對稱和(或)不同步，不超過整個記錄的50%；④持續(xù)普通性電壓降低，在所有狀態(tài)下背景活動低于25 μV;⑤單一節(jié)律發(fā)放或其他形式的電發(fā)作，不伴重度背景異常。重度異常：①與實際CA相比，背景活動明顯不連續(xù)(IBI超過60 s)；②局灶性或一側(cè)性周期性放電；③半球間過度不同步和(或)不對稱，占整個記錄的50%以上；④頻繁出現(xiàn)Rolando區(qū)或中線區(qū)正相尖波、>2次/min；⑤嚴重低電壓(在所有狀態(tài)低于5 μV)；⑥暴發(fā)-抑制；⑦等電位。

1.6.2 預后中生長發(fā)育正常與異常評價標準

主要評價指標：腦電圖背景活動、陣發(fā)性活動和電持續(xù)狀態(tài)。

1.7 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析及處理，應用Spearman秩相關(guān)系數(shù)進行相關(guān)性分析，計數(shù)資料以[例數(shù)(%)]表示，由于該研究樣本量較小，比較組間長程視頻腦電圖特點、發(fā)作類型和發(fā)育情況等，計數(shù)資料采用Fisher’s確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腦電圖結(jié)果

136例患兒中53例腦電圖為正常腦電圖，49例為輕度異常腦電圖，26例為中度異常腦電圖，8例為重度異常腦電圖。

2.2 發(fā)作情況

136例患兒中21例(15.4%)在監(jiān)測過程中有發(fā)作,其中9例為驚厥發(fā)作,4例為電發(fā)作,2例電發(fā)作和驚厥發(fā)作同時存在,5例為非驚厥性事件，主要表現(xiàn)為四肢抖動、顫抖,1例患兒有電發(fā)作和非驚厥事件。21例發(fā)作性患兒中發(fā)作最少1次，最多達43次。結(jié)果詳見表1。典型病案舉例見圖1、2、3。

圖1 患兒，劉某某，女性，出生4 d，受孕齡=39周+4 d(CA=39W+4)，因“拒食、精神差1 d”入院。入院后發(fā)現(xiàn)患兒有間斷抽搐，表現(xiàn)為雙眼凝視、咂嘴、四肢劃船樣動作或局部肢體抖動。腦電圖監(jiān)測結(jié)果。A: 睡眠期右側(cè)中央、中顳區(qū)快波節(jié)律陣發(fā)→波幅漸高、頻率減慢，同期無臨床發(fā)作(電發(fā)作)；B：左側(cè)額極、額中央?yún)^(qū)(Fz)起始慢波活動復合左側(cè)中央?yún)^(qū)起始快波節(jié)律→逐漸泛化至鄰近導聯(lián)→波幅漸高、頻率漸慢，全程持續(xù)2 min左右，同期患兒出現(xiàn)雙眼凝視、咂嘴、四肢劃船樣動作(微小發(fā)作)。

表1 21例發(fā)作性患兒的臨床發(fā)作表現(xiàn)

2.3 預后與腦電圖背景活動、發(fā)作的關(guān)系

6個月的電話隨訪結(jié)果顯示：53例腦電圖正常的患兒生長發(fā)育均正常。49例腦電圖輕度異?；純海?0例生長發(fā)育正常；18例用苯巴比妥治療，無發(fā)作，生長發(fā)育正常；10例輕度發(fā)育落后，無發(fā)作；1例失訪。26例腦電圖中度異常的患兒：18例生長發(fā)育正常；4例發(fā)育落后，無發(fā)作；4例發(fā)育落后，有癲癇性發(fā)作。8例重度異常的患兒：1例中央中線有正相尖波的患兒用苯巴比妥治療無發(fā)作，生長發(fā)育正常；3例低電壓的患兒中2例死亡，1例生長發(fā)育停滯；3例腦電圖有暴發(fā)-抑制波形的患兒均有發(fā)育落后，其中2例有癲癇性發(fā)作，1例腦電圖有過度不連續(xù)的患兒(甲基丙二酸血癥)有發(fā)育落后和癲癇性發(fā)作。分析發(fā)現(xiàn)腦電圖的嚴重程度與神經(jīng)發(fā)育情況存在明顯相關(guān)性(χ2=13.8，P=0.003)，表明腦電圖的背景活動與預后密切相關(guān)。

16例有電發(fā)作、電臨床發(fā)作及兩者共存的患兒中，6例完全康復，3例發(fā)育落后，7例有發(fā)育落后伴驚厥發(fā)作。5例非驚厥發(fā)作患兒中2例正常，1例死亡，2例發(fā)育落后，均不伴有驚厥發(fā)作。所有在隨訪中出現(xiàn)驚厥發(fā)作的患兒在新生兒期腦電圖檢查結(jié)果中均檢測到電發(fā)作或電-臨床發(fā)作或兩者共存,分析發(fā)現(xiàn)發(fā)作與不良預后間無關(guān)聯(lián)(χ2=0.206，P=0.65)，但新生兒期出現(xiàn)驚厥發(fā)作的患兒更容易出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇發(fā)作(χ2=12.2，P=0.000)。

圖2 患兒，梅某，男性，出生4 d，CA=40W+4 d，因“出生后窒息、心肺復蘇術(shù)后4 h余”急轉(zhuǎn)入我院新生兒內(nèi)科。腦電圖示低電壓。

圖3 患兒，陳某某，男性，出生16 d，CA=39W+4 d，因 “呼吸急促6 d，抽搐2次”入院，成熟兒貌，反應差。腦電圖示暴發(fā)-抑制型波。

3 討論

新生兒驚厥是指異常的、反復的、刻板的動作或行為，常表現(xiàn)為無定型、多變的異常動作，如呼吸暫停、不規(guī)則，兩眼凝視，陣發(fā)性面色蒼白或紫紺[7-8]。一些臨床認定的發(fā)作性事件并不伴隨發(fā)作期腦電圖改變[9-12]，對于發(fā)作性疾病首先應確定發(fā)作的性質(zhì)是癲癇性發(fā)作還是非癲癇性發(fā)作，因此，新生兒驚厥的診斷必須基于發(fā)作期的腦電圖改變[13]。腦電圖是一種從頭皮采集到的非常微弱的生物電信號，在一定程度上反映大腦功能狀態(tài)，高質(zhì)量的腦電信號是臨床腦電圖醫(yī)師對其正確判斷的一個重要影響因素，而在臨床腦電信號采集過程中的監(jiān)測人員工作的質(zhì)量對腦電信號質(zhì)量起到至關(guān)重要的作用。由于新生兒大腦皮層的發(fā)育還未完全成熟，使得新生兒腦電圖和行為常常缺乏一致性，所以在腦電圖監(jiān)測過程中減少偽差的發(fā)生很重要。在病情允許的情況下盡量避免其它監(jiān)護儀器與腦電圖儀同時使用，減少儀器間電磁波干擾，其中需注意電熱毯的使用對腦電圖儀器產(chǎn)生的干擾尤其嚴重；其次，監(jiān)測過程中儀器周圍盡量減少人員走動，減少操作，夜間監(jiān)測更能減少偽差。在新生兒腦電圖監(jiān)測過程中，詳細記錄外界聲音、疼痛、強光燈等刺激產(chǎn)生的驚動，便于鑒別診斷，避免偽差。

本研究21例有發(fā)作的患兒中6例(30%)臨床懷疑的驚厥發(fā)作不伴有發(fā)作期腦電圖改變，其中5例確認為非癲癇性發(fā)作，1例確認為癲癇性發(fā)作，為電-臨床分離，有7例(33%)患兒有電發(fā)作，但同期沒有記錄到發(fā)作。因此，為了準確識別新生兒驚厥為皮層起源，區(qū)分非皮層起源的非癲癇性事件，新生兒驚厥發(fā)作期的腦電圖是十分必要的，長程視頻腦電圖的監(jiān)測為此提供了可能。視頻腦電圖監(jiān)測不僅可以通過發(fā)作期腦電圖改變確定癲癇發(fā)作的類型，而且可以詳細反復觀察發(fā)作期患兒臨床表現(xiàn)，更好地明確發(fā)作的類型。本研究中有23.8%懷疑為新生兒驚厥的患兒最終被確認為非癲癇性事件。Sha1wan等[14]報道監(jiān)護室人員懷疑發(fā)作的18例患者中實際上僅22%有癲癇發(fā)作。我們的研究再次證明視頻腦電圖通常被認為是鑒別癲癇性發(fā)作與非癲癇性發(fā)作的金標準[4]，通過視頻腦電圖能夠消除不確定的診斷，幫助排除非癲癇性事件，從而避免由于誤診而造成的抗癲癇藥物不必要的使用。

關(guān)于新生兒驚厥是否加重新生兒的大腦損傷一直有爭議[15-16]，由于本次樣本量較小，需要擴大樣本進一步證實，但驚厥患兒更易繼發(fā)癲癇，所以視頻腦電圖監(jiān)測及分析很重要，新生兒驚厥時腦電圖監(jiān)測與常規(guī)狀態(tài)監(jiān)測有本質(zhì)上的區(qū)別，捕捉驚厥時的腦電波更需要腦電監(jiān)測人員的細心、耐心。監(jiān)測中對患兒細致觀察尤為重要。視頻腦電圖應結(jié)合臨床特點，結(jié)果的準確性才更有意義。監(jiān)測人員對患兒細微動作的描述起到了決策性作用[17-19]。視頻腦電圖中視頻確實也可記錄到患兒抽搐表現(xiàn)，但對于細小動作卻無法準確捕捉，由于不成熟的大腦皮層不能有效調(diào)控皮層下結(jié)構(gòu)的功能，使新生兒腦電圖和行為常常缺乏一致性。新生兒覺醒-睡眠狀態(tài)的各種生理參數(shù)常常不一致，因此在很大程度上依賴對臨床行為的觀察和有效干預來判斷；本組136例患兒在行腦電圖監(jiān)測過程中無1例發(fā)生意外，包括21例抽搐發(fā)作患兒，監(jiān)測人員的實時觀察，使所有患兒平安度過整個監(jiān)測過程并幫醫(yī)生得到第一手客觀臨床資料。

綜上所述，長程視頻腦電圖監(jiān)測新生兒驚厥可明確新生兒驚厥的性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)臨床下的發(fā)作(即電發(fā)作)并結(jié)合有效干預，這對新生兒驚厥的診斷是十分必要的，有利于指導臨床治療，改善患兒預后。