范志強，佟慶

（秦皇島市第一醫(yī)院內(nèi)科ICU，河北秦皇島066000）

膿毒癥是指感染誘發(fā)的機體調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙，臨床發(fā)病率、病死率居高不下，不及時干預(yù)可能發(fā)展為重度膿毒癥、膿毒癥休克等。肺炎是誘發(fā)膿毒癥的重要病因，肺炎合并膿毒癥是臨床常見疾病，多發(fā)于老年人群，是誘發(fā)老年患者死亡的危險因素之一，早期診斷并給予有效干預(yù)對提高患者預(yù)后具有重要意義[1]。UCP2 是線粒體解偶聯(lián)蛋白家族的一員，是一種內(nèi)源性抗氧化蛋白，在心、肺、腦等器官和組織中廣泛分布，可減少線粒體ATP 合成，同時抑制活性氧物質(zhì)生成，參與多種疾病的發(fā)生、發(fā)展。近幾年研究顯示，UCP2 可作為嚴重膿毒癥的臨床特異性標志物[2-3]。TSLP 是一類白細胞介素-7 樣細胞因子，在上皮細胞、胸腺基質(zhì)細胞、血管平滑肌細胞中均有表達，可刺激樹突狀細胞、巨噬細胞、骨髓細胞等炎癥細胞產(chǎn)生前炎細胞因子，從而引起全身炎癥反應(yīng)失調(diào)，因此在多種炎癥性疾病中發(fā)揮重要作用[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，抑制TSLP 表達能改善膿毒癥患者的急性炎癥反應(yīng)，從而進一步減少多器官繼發(fā)性衰竭[5]。本研究旨在探討血清UCP2、TSLP 在老年肺炎膿毒癥中的表達及其預(yù)后評估價值，以期為老年肺炎膿毒癥患者早期診斷及預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年7月—2019年7月秦皇島市第一醫(yī)院收治的肺炎合并膿毒癥患者103 例為肺炎膿毒癥組，年齡61～92 歲；另取同期本院收治的單純肺炎患者100 例為單純肺炎組，年齡60～93 歲。肺炎診斷標準參考2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南》[6]，膿毒癥診斷標準參考2016年美國重癥醫(yī)學(xué)會與歐洲重癥醫(yī)學(xué)會發(fā)布的膿毒癥3.0 定義及診斷標準：膿毒癥相關(guān)的序貫器官衰竭評分急性改變≥2 分[7]。記錄肺炎膿毒癥組28 d 生存狀態(tài)，將其分為生存組（76 例）和死亡組（27 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及家屬均同意并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①年齡≥60 歲；②臨床資料完整者。

1.2.2 排除標準①納入前有抗生素、糖皮質(zhì)激素等使用史者；②合并肺結(jié)核、肺間質(zhì)性疾病等其他肺部疾病者；③合并自身免疫系統(tǒng)疾病者；④合并心、肝、腎等臟器嚴重功能不全者；⑤開胸手術(shù)者。

1.3 方法

1.3.1 血清UCP2、TSLP 水平檢測入院次日采集患者5 ml 空腹靜脈血，室溫凝固15 min，3 000 r/min離心20 min，收集血清并置入-80℃冰箱冷凍保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清UCP2、TSLP 水平，試劑盒購自上海酶研生物科技有限公司，貨號分別為EK-H11808 和M-00046，嚴格按照試劑盒說明書進行操作，依據(jù)平均數(shù)將UCP2、TSLP 分為高、低水平。

1.3.2 急性生理學(xué)和慢性健康狀況評估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ）評分采用APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)評估患者病情嚴重程度。APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)包括3 個部分：急性生理參數(shù)、慢性健康狀況、年齡，滿分71 分，分值越高，對應(yīng)病情越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗；相關(guān)性分析用Pearson 法； 繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線；影響因素的分析用單因素和多因素Cox 回歸模型。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單純肺炎組、肺炎膿毒癥組患者一般資料比較

單純肺炎組、肺炎膿毒癥組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index,BMI）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組APACHE Ⅱ評分比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），肺炎膿毒癥組APACHE Ⅱ評分較高。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 單純肺炎組、肺炎膿毒癥組患者血清UCP2、TSLP水平比較

肺炎膿毒癥組與單純肺炎組血清UCP2、TSLP水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），肺炎膿毒癥組血清UCP2、TSLP 水平較高。見表2。

表2 兩組血清UCP2、TSLP水平比較 （±s）

表2 兩組血清UCP2、TSLP水平比較 （±s）

組別單純肺炎組肺炎膿毒癥組t 值P 值n 100 103 UCP2/（ng/ml）346.81±73.62 463.59±87.41 10.281 0.000 TSLP/（pg/ml）207.19±34.01 283.38±35.24 15.667 0.000

2.3 肺炎膿毒癥患者血清UCP2、TSLP 水平與APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，肺炎膿毒癥患者血清UCP2、TSLP 水平與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)（r=0.618 和0.681，均P=0.000）。見圖1、2。

圖1 肺炎膿毒癥患者血清UCP2水平與APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性分析散點圖

圖2 肺炎膿毒癥組患者血清TSLP水平與APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性分析散點圖

2.4 血清UCP2、TSLP對肺炎膿毒癥的診斷價值

ROC 曲線結(jié)果顯示，血清UCP2、TSLP 診斷肺炎膿毒癥的曲線下面積（area under the curve,AUC）分別為0.861（95% CI：0.809，0.912）和0.846（95% CI：0.792，0.901），截斷值分別為399.47 ng/ml和249.11 pg/ml，此時對應(yīng)的敏感性分別為71.8%（95% CI：64.20，82.00）和77.7%（95% CI：81.7，94.5），特異性分別為91.0%（95%CI：75.30，90.60）和81.0%（95% CI：78.8，92.9）；血清UCP2、TSLP 聯(lián)合診斷肺炎膿毒癥的AUC 為0.914（95% CI：0.873，0.954），此時對應(yīng)的敏感性為84.5%（95% CI：82.9，95.2），特異性為88.0%（95% CI：84.8，96.5）。見圖3。

圖3 血清UCP2、TSLP診斷肺炎膿毒癥的ROC曲線

2.5 血清UCP2、TSLP 水平與肺炎膿毒癥患者預(yù)后的關(guān)系

死亡組與生存組患者血清UCP2、TSLP 水平比較，經(jīng)t檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），死亡組高于生存組。見表3。

表3 死亡組與生存組患者血清UCP2、TSLP水平比較（±s）

表3 死亡組與生存組患者血清UCP2、TSLP水平比較（±s）

組別n UCP2/（ng/ml）TSLP/（pg/ml）生存組死亡組t 值P 值76 27 438.57±67.02 534.02±61.19 6.498 0.000 256.99±29.51 357.66±37.28 14.178 0.000

2.6 影響肺炎膿毒癥患者預(yù)后生存狀況的危險因素

以肺炎膿毒癥患者預(yù)后生存狀況作為因變量，以性別、年齡、BMI、APACHE Ⅱ評分、UCP2、TSLP 為自變量，進行單因素Cox 回歸分析。將男性、年齡＜70 歲、BMI＜24 kg/m2、APACHEⅡ評分＜17 分、UCP2 低水平、TSLP 低水平均賦值為0，將女性、年齡≥70 歲、BMI≥24 kg/m2、APACHE Ⅱ評分≥17 分、UCP2 高水平、TSLP 高水平均賦值為1。單因素Cox 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、APACHE Ⅱ評分、UCP2、TSLP 是影響肺炎膿毒癥患者預(yù)后生存狀況的危險因素（P＜0.05）。見表4。

表4 影響肺炎膿毒癥患者預(yù)后生存狀況的單因素Cox回歸分析參數(shù)

以肺炎膿毒癥患者預(yù)后生存狀況作為因變量，以年齡、APACHE Ⅱ評分、UCP2、TSLP 為自變量進行逐步回歸分析，引入水準為0.05，排除水準為0.10。多因素Cox 回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥70 歲、APACHE Ⅱ評分≥17 分、UCP2高水平、TSLP 高水平是影響肺炎膿毒癥患者預(yù)后生存狀況的獨立危險因素（P＜0.05）。見表5。

表5 影響肺炎膿毒癥患者預(yù)后生存狀況的多因素Cox回歸分析參數(shù)

3 討論

膿毒癥是一種全身性炎癥反應(yīng)綜合征，起病急，病情變化快，是導(dǎo)致急危重病患者死亡的主要原因之一，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。老年患者免疫力低，更易發(fā)生不良預(yù)后，早期診斷膿毒癥有利于及時進行臨床干預(yù)，可提高患者預(yù)后生存率。

線粒體是真核細胞重要的能量供應(yīng)細胞器，可生成能量并產(chǎn)生大量氧自由基，氧自由基蓄積可導(dǎo)致線粒體凋亡蛋白活化、細胞色素C 釋放增加，最終引起急性損傷，損傷又進一步促進氧自由基的生成，加重損傷，形成惡性循環(huán)。UCP2編碼基因定位于人11 號染色體，在物種間呈高度保守性。UCP2 是一種質(zhì)子轉(zhuǎn)運蛋白，定位于線粒體內(nèi)膜上，UCP2 被激活時，可產(chǎn)生質(zhì)子滲漏，使線粒體膜電位降低，進而使氧化磷酸化過程解偶聯(lián)，減少ATP 合成，最終導(dǎo)致能量以熱能形式釋放，同時降低活性氧的生成，起著維持線粒體穩(wěn)定性及功能的作用[8]。有研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭大鼠腎臟組織中UCP2 高表達，其水平升高可能是對腎臟氧化應(yīng)激狀態(tài)的一種代償機制，起到減弱氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而減緩慢性腎衰竭病情演變的作用[9-10]。UCP2 與膿毒癥的關(guān)系引起研究者的關(guān)注，有研究發(fā)現(xiàn)UCP2 過表達可逆轉(zhuǎn)或減輕膿毒癥所致大鼠心肌細胞線粒體形態(tài)及功能產(chǎn)生的損害，改善膿毒癥大鼠心肌收縮功能[3，11]。本研究發(fā)現(xiàn)，與單純肺炎組相比，肺炎膿毒癥組APACHE Ⅱ評分、血清UCP2 水平較高，且其水平與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)，提示UCP2 或可用于評估肺炎膿毒癥患者病情嚴重程度。分析其原因為UCP2 通過解偶聯(lián)作用調(diào)控線粒體膜電位，影響活性氧及ATP 的合成，從而參與肺炎膿毒癥的病理演變進程。ROC 曲線結(jié)果顯示，血清UCP2 診斷肺炎膿毒癥AUC 為0.861，截斷值為399.47 ng/ml，對應(yīng)的敏感性為71.8%，特異性為91.0%，對肺炎膿毒癥有一定診斷價值。UCP2 與肺炎膿毒癥患者預(yù)后相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，與生存組比較，死亡組血清UCP2 水平較高，UCP2 高水平是影響肺炎膿毒癥患者預(yù)后生存狀況的獨立危險因素，提示UCP2 或可用于評估患者預(yù)后生存狀況。

TSLP 是白細胞介素-2 家族成員之一，可促進未成熟B 細胞的增殖及發(fā)育，在誘導(dǎo)Th2 型細胞分化中起到極其重要的作用[12]。TSLP 參與多種炎癥性疾病的發(fā)生及演變。有研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患者血清TSLP 表達較高，且與病情嚴重程度成正相關(guān)，TSLP可能通過促進Th2 型細胞因子的產(chǎn)生，從而增強Th2 型免疫應(yīng)答，參與哮喘的發(fā)生、發(fā)展[13-14]。另有研究發(fā)現(xiàn)，TSLP 可能通過介導(dǎo)慢性炎癥反應(yīng)，參與穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)生及演變過程[4]。有報道稱，TSLP 與膿毒癥患者預(yù)后呈負相關(guān)，是患者預(yù)后不良的獨立危險因素[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，與單純肺炎組比較，肺炎膿毒癥組血清TSLP 水平較高，且與APACHE Ⅱ評分呈正相關(guān)，TSLP 可能參與肺炎膿毒癥的病情演變。ROC 曲線結(jié)果顯示，血清TSLP 診斷肺炎膿毒癥的AUC 為0.846，截斷值為249.11 pg/ml，此時對應(yīng)的敏感性為77.7%，特異性為81.0%；UCP2聯(lián)合TSLP 診斷肺炎膿毒癥的AUC 為0.914，對應(yīng)的敏感性為84.5%，特異性為88.0%，聯(lián)合檢測具有較好的診斷價值。進一步研究顯示，與生存組比較，死亡組血清TSLP 水平較高，提示TSLP 與患者預(yù)后有關(guān)。Cox回歸分析結(jié)果顯示，年齡≥70歲、APACHE Ⅱ評分≥17 分、UCP2 高水平、TSLP 高水平是影響肺炎膿毒癥患者預(yù)后生存狀況的獨立危險因素，提示臨床對合并預(yù)后危險因素的患者應(yīng)重點監(jiān)測病情，并及時進行干預(yù)，或可降低患者病死率。

綜上所述，肺炎膿毒癥患者血清UCP2、TSLP水平較高，其與患者病情嚴重程度相關(guān)，并對肺炎膿毒癥有一定診斷價值，是影響患者預(yù)后的獨立危險因素，可能成為肺炎膿毒癥的早期診斷及預(yù)后評估指標。本研究也存在一定不足之處，僅分析了肺炎膿毒癥患者血清UCP2、TSLP 表達水平，未進行動態(tài)監(jiān)測，另外未對其具體作用機制進行深入分析，今后將以此作為工作重點展開研究。