杜文武，張亞鋒，劉晰，陳偉，劉寧，楊元紅，何毅，姚文春

（遂寧市中心醫(yī)院肛腸科，四川遂寧629000）

混合痔是臨床最常見的肛腸疾病之一，女性因生理周期引起的激素水平變化、妊娠及解剖差異導致患病率明顯高于男性，尤其是中老年女性以脫垂性環(huán)狀痔為臨床多見[1]。直腸黏膜和結締組織外痔是脫垂性混合痔最常見的脫垂部位。手術治療是目前解除脫垂性環(huán)狀混合痔最有效的方法，但脫垂性環(huán)狀痔因脫垂癥狀重，手術難度較大，若手術切除組織太多，容易出現(xiàn)術后疼痛加重、愈合時間長或肛門狹窄、失禁等。切除太少則易出現(xiàn)水腫及復發(fā)率增高，導致患者滿意度下降。因此針對內、外痔脫垂癥狀多種術式聯(lián)合使用是治療女性脫垂性環(huán)狀痔最有效和安全的選擇。外剝內扎術（M-M）是目前臨床上治療環(huán)狀混合痔最常用的手術方式之一，即外痔的剝離和內痔的結扎，屬于肛腸科經(jīng)典術式之一，但對脫垂嚴重的內痔效果欠佳[2]。自動痔瘡套扎術（RPH）是近年來針對直腸黏膜脫垂廣泛應用的手術方式，其較痔上黏膜環(huán)切釘合術或選擇性痔上黏膜切除術操作更簡單且手術費用更低，是適合基層廣泛開展的痔手術方式[3]。本研究在RPH 及M-M 基礎上聯(lián)合肛墊懸吊及皮橋整形術治療中老年女性脫垂性環(huán)狀痔取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年1月于遂寧市中心醫(yī)院就診的124 例中老年女性脫垂性環(huán)狀痔患者，隨機分為對照組和觀察組，每組62 例。本研究診斷參照《痔臨床診治指南（2006 版）》[4]中Ⅲ、Ⅳ度混合痔診斷標準。納入標準：①符合混合痔診斷標準且包含≥3 個痔核者；②女性；③年齡40～65 歲。排除標準：①處于月經(jīng)期、妊娠期及哺乳期婦女；②既往肛周手術史或合并肛周膿腫、肛瘺、肛門狹窄、畸形等肛腸疾病患者；③合并有心、腦、血液系統(tǒng)等嚴重基礎疾病者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者本人及家屬均簽字同意。

表1 兩組患者一般情況比較 （n=62）

1.2 方法

1.2.1 對照組對照組患者接受RPH 聯(lián)合M-M 手術治療。手術步驟如下：①患者采用腰俞穴麻醉，麻醉滿意后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒會陰部及肛管后鋪手術洞巾。②指檢肛管、直腸排除包塊及腸道準備欠佳，鏡下觀察痔區(qū)。擴肛后置入肛門內窺鏡，連接彈力線痔套扎吻合器（廣州中達福瑞醫(yī)療科技有限公司提供，型號：ZDFR-TZQ-05A-3，粵械準字20172660281），將發(fā)射頭對準母痔核基底，持續(xù)負壓抽吸，當負壓值至-0.08 MPa 時釋放彈力線，與助手配合將組織扎緊后，剪斷露出的彈力線，于套扎點4～5 mm 處剪斷殘端。以此方套扎3 點位、7 點位、11 點位母痔黏膜，查無出血后退出肛門鏡。③用血管鉗鉗夾外痔突起最明顯處，用組織剪作V 形切口，剝離外痔靜脈叢到齒線附近，血管鉗夾住內痔基底后以0 號慕絲線結扎，剪去殘端，保留0.5 cm，同法處理其余點位外痔。④檢查各個切口無明顯活動性出血后，油紗塞肛，塔紗加壓包扎，膠布固定，術畢。

1.2.2 觀察組觀察組患者術前準備及RPH 操作與對照組患者相同，待RPH 術式操作基本完成后進行肛墊懸吊：根據(jù)痔核分布及脫垂情況，于3 點位、7 點位、11 點位套扎點上方2 cm 處以2-0 可吸收線對痔上血管及黏膜行“8”字縫合，使松弛的黏膜及黏膜下層固定于直腸肌層。查無出血后退出肛門鏡。用血管鉗鉗夾外痔突起最明顯處，用組織剪作V 形切口，剝離外痔靜脈叢到齒線附近，血管鉗夾住內痔基底后以0 號慕絲線結扎，剪去殘端，保留0.5 cm，同法處理各點位脫垂明顯處外痔。待M-M 操作完成后對相鄰切口保留皮橋進行整形。組織剪從兩側清理部分皮下靜脈叢及結締組織以后，以4-0 可吸收橫向縫合皮瓣。操作時注意縫線結扎時不宜過緊，防止過早脫落導致創(chuàng)緣分開及疼痛增加。檢查各個切口無明顯活動性出血后，油紗塞肛，塔紗加壓包扎，膠布固定，術畢。

1.2.3 術后處理兩組患者術后控制排便，24 h后第1 次排便開始予中藥熏洗。熏洗后常規(guī)消毒換藥，1 次/d。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者手術指標及住院時間手術持續(xù)時間以麻醉滿意后開始至術畢包扎結束時止。術中出血量以術中使用無菌紗布稱重變化為量。住院時間為患者手術結束至出院時止。

1.3.2 兩組患者術后臨床癥狀評分比較兩組患者術后4 天創(chuàng)面疼痛、便時出血、肛門墜脹、肛緣水腫評分等。采用視覺模擬評分法[5]對患者術后疼痛程度評分，評分結果越高表示疼痛程度越重。參考《中醫(yī)病癥診斷標準》[6]對患者術后水腫情況評分，0 分：無水腫；1 分：水腫面積≤0.5 cm；2 分：水腫面積＞0.5～1.0 cm；3 分：水腫面積＞1.0～2.0 cm；4 分：水腫面積＞2 cm。肛門墜脹及便時出血評分采用Likert 4 級評分法，得分越高，癥狀越嚴重[7]。肛門墜脹0 分：無墜脹感；1 分：輕度墜脹，經(jīng)人提起可覺墜脹；2 分：墜脹可耐受；3 分：墜脹感嚴重影響生活。便時出血0 分：無出血；1 分：便血僅紙上帶血；2 分：術后便時滴血，可自止；3 分：便時出血呈噴射狀，需用藥或縫扎止血。

1.3.3 兩組患者臨床治療效果評價術后1 個月評價患者臨床療效。治愈：癥狀消失，痔核消失；顯效：癥狀改善，痔核明顯縮小；有效：癥狀輕微，痔核略縮?。粺o效：癥狀及痔核無變化及創(chuàng)面水腫未愈合?？傆行?（治愈+顯效）/總例數(shù)×100%。

1.3.4 兩組患者術后肛門外觀、狀態(tài)評分術后3 個月比較兩組患者肛門狹窄及肛門平整度。對患者術后肛緣皮贅形成、肛門直腸狹窄、肛門形態(tài)進行評分[8]，每項計0～3 分，0分表示無癥狀，1 分表示輕微，2 分表示中度，3 分表示嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術各項指標及住院時間比較

兩組患者手術時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組較對照組長。觀察組與對照組術中出血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術各項指標及住院時間比較（n=62，±s）

表2 兩組患者手術各項指標及住院時間比較（n=62，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值手術時間/min 35.18±7.55 30.31±6.18 12.214 0.000術中出血量/ml 24.21±6.74 22.27±4.17 6.112 0.093住院時間/d 8.27±2.25 8.94±2.04 7.541 0.105

2.2 兩組患者術后臨床癥狀評分比較

兩組患者創(chuàng)面疼痛、便時出血、肛門墜脹、肛緣水腫評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組較對照組低。見表3。

表3 兩組患者術后臨床癥狀評分比較 （n=62，分，±s）

表3 兩組患者術后臨床癥狀評分比較 （n=62，分，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值創(chuàng)面疼痛4.21±0.80 5.53±0.69 11.247 0.000便時出血1.89±0.37 2.24±0.41 14.115 0.000肛門墜脹2.58±0.54 2.79±0.71 8.341 0.014肛緣水腫1.86±0.45 2.24±0.77 10.221 0.000

2.3 兩組患者臨床療效比較

兩組患者治療總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.214，P=0.000），觀察組較對照組高。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 （n=62）

2.4 兩組患者術后肛門外觀、狀態(tài)評分比較

兩組患者肛緣皮贅形成、肛門形態(tài)評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組較對照組低。兩組患者肛門直腸狹窄評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者術后肛門外觀、狀態(tài)評分比較（n=62，±s）

表5 兩組患者術后肛門外觀、狀態(tài)評分比較（n=62，±s）

組別觀察組對照組t 值P 值肛緣皮贅形成0.71±0.20 1.53±0.41 6.251 0.000肛門直腸狹窄0.40±0.11 0.46±0.12 1.151 0.075肛門形態(tài)0.74±0.31 1.25±0.32 4.234 0.000

3 討論

女性群體因激素水平周期變化對肛周結締組織生長產生長久影響，且妊娠、分娩中腹壓增大導致肛墊脫出癥狀較男性更為嚴重，2013～2014年的全國成人肛腸疾病的流行病學調查結果顯示:懷孕≥2 次婦女的肛腸疾病患病率達到52.86%,且女性肛內腫物脫出癥狀發(fā)生率隨著年齡增大而上升，在45～54 歲組達到16.66%[9]，痔脫垂帶來的肛周不適、疼痛、瘙癢等癥狀嚴重影響了中老年女性的生活質量。肛墊是指肛管直腸結合部局部增厚部分，主要以黏膜、血管、平滑肌、彈性纖維及結締組織構成，肛墊在正常位置時主要參與肛門閉合等功能，但當肛墊內結締組織和平滑肌失去支持脫入肛管甚至脫出肛門外時即形成了痔，因此，手術解除痔脫垂癥狀時應盡量避免因手術切口或手術方式選擇失當導致過多肛管組織損傷給患者術后生活帶來不適[10]。中老年女性環(huán)形脫垂痔主要包括內痔肛墊的脫出及肛周結締組織的脫垂，現(xiàn)有的RPH 及M-M 可在一定程度上緩解患者脫垂的癥狀，但在治療中老年女性環(huán)形脫垂痔時仍然存在術后并發(fā)癥發(fā)生率高且肛緣贅皮形成、形態(tài)異常等問題。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)將RPH、M-M聯(lián)合肛墊懸吊及皮橋整形術可明顯提高術后環(huán)狀痔的提升效果，避免了肛周過多的贅皮殘留，減少了術后并發(fā)癥發(fā)生，且操作可重復性強，可供參考。

RPH 是基于痔肛墊下移學說的痔手術方式，其基本原理是通過膠圈套扎痔上黏膜使黏膜和黏膜下肌層粘連，將下移的肛墊進行固定，從而恢復肛墊正常功能。因RPH 操作方便，在治療輕中度痔瘡時具有顯著的效果，目前在臨床中廣泛應用[11-12]。但筆者在臨床操作過程中發(fā)現(xiàn)，RPH 膠圈套扎組織黏膜有限，若增加套扎痔的個數(shù)因相鄰痔黏膜牽扯可能增加術后肛管內狹窄的風險，因此單一使用RPH 治療女性重度脫垂性內痔效果欠佳。M-M 是臨床治療混合痔的經(jīng)典手術之一，M-M于外痔最突出處作切口并向內結扎對應點位內痔，可顯著減輕該點位的內、外痔脫垂癥狀。在M-M實際操作中一般要求相鄰兩個切口之間需保留0.5 cm 以上的正常皮膚組織，利于術后肛門皮膚生長及肛門功能恢復[13-14]。中老年女性環(huán)狀痔患者肛周痔核連續(xù)生長，相鄰痔核界限分界不清，在選擇外痔切口時便存在較大困難。當切口過大，單次結扎組織過多時容易出現(xiàn)痔核脫落過早，便時出血增加，且肛周正常皮膚保留太少，易引起肛門狹窄；當切口太小時，肛緣殘留贅皮增多可能增加術后贅皮水腫，且水腫消退后肛周仍可見較多贅皮，導致患者滿意度降低[15]。在本研究中，對照組患者采用RPH 聯(lián)合M-M 治療環(huán)狀痔，患者術后創(chuàng)面疼痛、出血、肛門墜脹及贅皮水腫等評分明顯高于對照組，說明在RPH、M-M 基礎上聯(lián)合肛墊懸吊及皮橋整形可以明顯減少上述并發(fā)癥發(fā)生的概率。痔術后切口面積過大或切口數(shù)量較多是疼痛產生的主要原因，這也是M-M 切口選擇選擇困難導致，觀察組患者聯(lián)合皮橋整形術處理切口殘留贅皮及皮下靜脈叢等可緩解患者術后疼痛及水腫程度。皮橋整形術通過橫向切除過寬或重疊的皮橋，再從兩側切口剝離皮橋下靜脈叢后以可吸收線對合兩側皮膚，打結時避免因線結過緊導致水腫及疼痛增加。聯(lián)合使用皮橋整形術利于術者在M-M 術中設計切口，避免了因創(chuàng)面過大或切口數(shù)量過多導致的術后水腫及疼痛增加，同時減少了肛緣贅皮形成，改善了術后肛門形態(tài)，這與本研究結果相符。內痔處理時使用RPH 聯(lián)合肛墊懸吊，提升了上移肛墊的效果，同時改善了直腸黏膜松弛程度，這與吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術原理相似[16]，并避免了手術費用增加的問題，有利于基層地區(qū)推廣。上提并固定脫垂的肛墊，可緩解患者脫垂癥狀并阻斷肛墊的血供，最大程度上保護了正常肛墊的功能，可減少因過度手術刺激導致的術后墜脹不適[17]。在本研究中，對照組治療有效率明顯低于觀察組，這與本研究以“治愈+顯效”作為評估臨床療效的標準有關。RPH 聯(lián)合M-M 是目前臨床使用較多的治療混合痔的手術方式，可以減輕痔患者大部分臨床癥狀，但在日益提高的醫(yī)療期望背景下患者更加關注術后恢復體驗及形態(tài)外觀。肛墊懸吊及皮橋整形術彌補了RPH、M-M 治療中老年女性脫垂性環(huán)狀痔時的不足，減輕了患者術后并發(fā)癥發(fā)生的概率，提高了臨床治療有效率。

綜上所述，RPH、M-M 聯(lián)合肛墊懸吊、皮橋整形術可顯著減輕老年女性脫垂性環(huán)狀痔患者黏膜及外痔脫垂癥狀，降低患者便時出血、創(chuàng)面疼痛及肛緣水腫程度。