潘 沖,劉明陽，李雨鵬，左 芳

0 引言

陣發(fā)性室上性心動過速(Paroxysmal supraven-tricular tachycardia,PSVT)屬于臨床常見的一類心律失常，發(fā)作后患者可出現(xiàn)頭暈、頭痛、胸悶，甚至?xí)炟?，需要緊急處理救治，相關(guān)指南推薦對PSVT 患者首先采用 Valsalva 動作治療[1]。標(biāo)準(zhǔn)Valsalva動作曾廣泛用于陣發(fā)性室上性心動過速的急救，成功率約5%～20%[2]。改良Valsalva動作是標(biāo)準(zhǔn)Valsalva后立即仰臥抬高下肢，通過體位改變瞬間增加胸壓，刺激主動脈弓和頸動脈體的壓力感受器。目前在急診院前急救陣發(fā)性室上性心動過速中廣泛應(yīng)用，盡管Valsalva動作有一定機會使患者復(fù)律，但其成功率約40%～50%[3]。本研究應(yīng)用針刺內(nèi)關(guān)及靜脈推注中成藥參麥注射液治療PSVT，旨在比較急診臨床治療應(yīng)用針刺內(nèi)關(guān)、靜推參麥注射液與改良Valsalva動作治療陣發(fā)性室上性心動過速的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2017年6月-2020年6月于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院急診就診治療的82例SVT患者。按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，兩組陣發(fā)性室上性心動過速患者年齡、性別、既往發(fā)作史、合并的基礎(chǔ)疾病、收縮壓及發(fā)作時的心率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)，本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)進行，患者知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷為PSVT；②年齡18～70歲,性別不限；③同意入組參加本項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在針灸治療禁忌證；②存在影響患者心率的其他疾病如嚴(yán)重心衰、甲亢、貧血、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病等；③不能憋氣10～15 s者；④血流動力學(xué)不穩(wěn)定需電復(fù)律者；⑤存在Valsalva動作禁忌證，例如：主動脈瓣狹窄，心力衰竭，以及心梗急性期；⑥妊娠中晚期；⑦意識障礙，無法配合完成動作者；⑧不能理解接受知情同意，或存在其他研究者認(rèn)為不適宜入組的情況。

1.3 研究方法 觀察組：該組患者予參麥注射液(正大青春寶藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z33020020，20 ml/支)40 ml靜推，同時使用針刺內(nèi)關(guān)穴初步治療PSVT。選取患者右側(cè)內(nèi)關(guān)穴，使用平補平瀉法刺激內(nèi)關(guān)穴5 min，得氣后留針15 min。觀察患者心率變化，采用床旁12導(dǎo)聯(lián)心電圖判斷復(fù)律是否成功；若復(fù)律未成功則記錄為復(fù)律失??；如發(fā)生暈針反應(yīng)，無法繼續(xù)針灸治療過程則記錄為復(fù)律失敗，依據(jù)PSVT管理指南[4-5]，轉(zhuǎn)入下一步復(fù)律治療。對照組：患者使用改良Valsalva動作治療PSVT，觀察心率變化，采用床旁12導(dǎo)聯(lián)心電圖判斷患者是否復(fù)律成功。若未成功記錄為急救復(fù)律失??；如果復(fù)律失敗，依據(jù)PSVT管理指南，轉(zhuǎn)入下一步藥物復(fù)律治療。

1.4 觀察指標(biāo) 本研究的主要觀察指標(biāo)為患者急診復(fù)律成功率、治療后收縮壓、心率情況，比較兩組患者治療后的血清cTnI及 NTproBNP 水平[6]；次要觀察指標(biāo)為患者治療過程中出現(xiàn)的相關(guān)不良反應(yīng)如頭暈、胸悶等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者復(fù)律成功率比較 觀察組一次復(fù)律成功率及累計復(fù)律成功率均高于對照組，藥物干預(yù)率(56.1%)低于對照組(82.9%)，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者復(fù)律成功率及藥物干預(yù)率比較[例(%)]

2.2 兩組患者平均操作次數(shù)、復(fù)律時間比較 觀察組的平均操作次數(shù)明顯少于對照組，且復(fù)律時間也短于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者平均操作次數(shù)、復(fù)律時間比較

2.3 兩組患者心率、血清cTnI及 NTproBNP 水平比較 治療后，觀察組心率為(87.9±8.1)次/min，對照組為(90.7±9.8)次/min，兩組改善情況均優(yōu)于治療前(P<0.05)，但治療后的組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后的血清cTnI、NTproBNP 水平與治療前相比，均明顯降低(P<0.05)，組間差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療前后的心率及心肌酶指標(biāo)比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 治療期間出現(xiàn)的疑似治療相關(guān)的不良反應(yīng)包括：胸悶、頭暈、頭痛。共出現(xiàn)胸悶7例，頭暈8例，頭痛5例；其中，觀察組中胸悶4例，頭暈3例，頭痛3例；對照組患者胸悶3例，頭暈5例，頭痛2例。觀察組與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。此外，觀察組中暈針患者3例；治療后仍有針刺部位疼痛患者7例。所有患者不良反應(yīng)均自行緩解。

3 討論

PSVT是急診工作中最為常見的心律失常之一，整體人群中發(fā)病率約為0.2%，常見于女性患者，多見于老年人，常見心悸、乏力、眩暈等臨床表現(xiàn)[7]。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者，刺激迷走神經(jīng)為指南中推薦的PSVT急診治療的I類推薦處理方案。刺激迷走神經(jīng)的方法包括按摩頸動脈竇、面部冰刺激、Valsalva動作[8]。在急診急救的過程中，改良Valsalva動作成功率可接近50%，但可能因患者既往疾病、配合程度等因素影響Valsalva動作的施展[9]。血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者需同步直流電復(fù)律[10]。射頻導(dǎo)管消融可治療多數(shù)類型的PSVT,可顯著改善患者的生活質(zhì)量[11]。PSVT的藥物治療通常以抗心律失常藥物治療為主，胺碘酮、維拉帕米等是臨床常用藥物。但這些藥物在抗心律失常的同時，可能對心肌細(xì)胞興奮性、傳導(dǎo)性和收縮力有抑制作用，誘發(fā)相關(guān)不良反應(yīng)[12]，長期使用可能耐藥，影響進一步的治療。

快速性心律失常屬中醫(yī)辯證中的心悸、怔忡或脈結(jié)代，為本虛標(biāo)實之證。內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴、八脈交會穴，位于曲澤與大陵連線，腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間，主治心痛、心悸、胸悶、胸痛等心胸病證。《針灸甲乙經(jīng)》中有云“心澹澹而善驚恐，心悲，內(nèi)關(guān)主之”；《備急千金要方》中云：“凡心實者，則心中暴痛，虛則心煩，惕然不能動，失智，內(nèi)關(guān)主之”，多部典籍均對內(nèi)關(guān)穴益氣養(yǎng)心、疏通心脈的功效有論述。相關(guān)研究證實，針刺內(nèi)關(guān)穴可有效治療急性心律失常[13]。參麥注射液由紅參和麥冬組成，可以起到益氣固脫生脈的功效。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療方案可有效治療PSVT，其療效優(yōu)于對照組。中藥聯(lián)合針灸治療在急診可以快速、有效進行，僅需要患者保持上肢的穩(wěn)定性，比改良Valsalva動作對患者動作要求更加簡單。觀察組的平均操作次數(shù)少于對照組，且復(fù)律時間也短于對照組；觀察組的平均操作次數(shù)明顯少于對照組，且復(fù)律時間也短于對照組。結(jié)果表明，針刺內(nèi)關(guān)穴可有效復(fù)律，并快速降低患者心率。大部分患者的cTnI和NT-proBNP 會有輕度升高，可能與快速心律失常出現(xiàn)的心肌損傷有關(guān)[6]，但兩組相關(guān)血清cTnI、NTproBNP 指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但與針刺治療相比，Valsalva動作療法部分患者存在暈針和針刺部位疼痛等不良反應(yīng)。

本研究存在一定的局限性：①本研究為單中心研究，盡管有充足樣本量，但研究結(jié)論仍需謹(jǐn)慎解讀；②有待進一步研究探討多配穴針刺治療PSVT，使患者獲得更好的療效。