杜記濤，萬(wàn)相斌，趙衛(wèi)杰，陳廣龍，李 智

0 引言

胃癌屬消化系統(tǒng)常見(jiàn)且多發(fā)的惡性腫瘤之一，已成為嚴(yán)重影響我國(guó)居民身心健康的疾病[1-3]。目前常通過(guò)外科手術(shù)切除治療，但術(shù)后消化道重建方式的選擇非常關(guān)鍵，且傳統(tǒng)術(shù)后并發(fā)癥較多，已不能滿足臨床需求[4-6]。改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)屬新型吻合術(shù)之一，可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)吻合術(shù)不足[7]。本研究選取胃癌患者157例，旨在探討替吉奧膠囊聯(lián)合改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)治療胃癌患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年6月-2018年1月胃癌患者157例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=78)與研究組(n=79)，兩組一般臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，倫理批號(hào)：20190197。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)病理檢查證實(shí)為胃癌；預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；臨床分期Ⅱa～Ⅲa期；患者或家屬知曉本研究且簽訂同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移患者；認(rèn)知障礙及精神疾病患者；意識(shí)障礙患者；合并心功能不全患者；肝腎功能嚴(yán)重低下患者；對(duì)本研究藥品過(guò)敏患者；存在化療禁忌證患者；依從性差不能配合完成治療者。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 對(duì)照組：采取標(biāo)準(zhǔn)Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)聯(lián)合替吉奧膠囊治療：行胃切除術(shù)后，封閉十二指腸殘端，采用標(biāo)準(zhǔn)Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)行結(jié)腸前吻合，完成消化道重建。研究組：采取改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)聯(lián)合替吉奧膠囊治療。行胃切除術(shù)后，縫合十二指腸殘端，于距Treitz韌帶約20 cm處實(shí)施吻合，食管(殘胃)與空腸輸入袢進(jìn)行側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合，于距吻合口25 cm處實(shí)施輸入和輸出袢空腸側(cè)側(cè)吻合，吻合口長(zhǎng)約2.5 cm，于上述兩個(gè)吻合口之間貼近空腸輸入袢和食管(殘胃)吻合口4～6 cm處，以直線型閉合器夾閉空腸輸入袢，重建消化道。與標(biāo)準(zhǔn)Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)區(qū)別在于不切斷空腸進(jìn)行胃空腸吻合，且進(jìn)行輸入袢與輸出袢側(cè)相吻合，阻斷輸入袢空腸。兩組術(shù)后均采取常規(guī)抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持，并于吻合術(shù)后口服替吉奧膠囊(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113281)80 mg/m2治療，2次/d，21 d為1個(gè)療程，連用3個(gè)療程，于治療后隨訪3個(gè)月。

1.3.2 檢測(cè)方法 采集3 ml靜脈血，離心處理(3 000 r/min，10 min)取血清，以放射免疫法檢測(cè)血清CCL11、G17水平，試劑盒購(gòu)于上海繼錦化學(xué)科技有限公司。

1.4 觀察指標(biāo) ①以Visick分級(jí)指數(shù)評(píng)價(jià)預(yù)后恢復(fù)水平：治療后有明顯并發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，不能正常工作、生活為Ⅳ級(jí)；治療后有輕度或中度反流性胃炎、傾倒綜合征癥狀，需藥物維持治療，一定程度影響工作、生活為Ⅲ級(jí)；治療后有輕微不適或腹瀉、上腹飽脹等癥狀，調(diào)理飲食即可控制，不影響日常工作、生活為Ⅱ級(jí)；治療后恢復(fù)良好且無(wú)明顯癥狀為Ⅰ級(jí)[8-9]。②兩組治療前后血清CCL11、G17水平。③并發(fā)癥發(fā)生率。④治療前、末次隨訪以癌癥患者生活質(zhì)量評(píng)定量表(EORTC-QLQ-C30)評(píng)定兩組生活質(zhì)量，分值0～100分，得分越低質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 Visick分級(jí)指數(shù) 研究組Visick分級(jí)指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組(u=3.946,P<0.001)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Visick分級(jí)指數(shù)比較例[例(%)]

2.2 血清CCL11、G17水平 治療前兩組血清CCL11、G17水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后血清CCL11、G17水平較治療前低，且研究組較對(duì)照組低(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血清CCL11、G17水平比較

2.3 并發(fā)癥 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率3.80%，較對(duì)照組14.10%低(χ2=5.136,P=0.023)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 EORTC-QLQ-C30評(píng)分 治療前兩組EORTC-QLQ-C30評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組末次隨訪EORTC-QLQ-C30評(píng)分較治療前高，且研究組較對(duì)照組高(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者EORTC-QLQ-C30評(píng)分比較(分)

3 討論

理想的消化道重建方式不僅應(yīng)具有一定防反流及代胃作用，亦應(yīng)恢復(fù)十二指腸正常生理功能，確保神經(jīng)-肌肉功能連續(xù)性[10]。標(biāo)準(zhǔn)Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)屬臨床常用胃切除術(shù)后重建方式，此手術(shù)切斷距Treitz韌帶約15 cm處空腸，處理系膜時(shí)能確保空腸段血供充足，且吻合口較少、術(shù)后感染率較低、操作簡(jiǎn)單[11]。但有報(bào)道，患者術(shù)后Roux-en-Y滯留綜合征發(fā)生率為25%～40%，一定程度影響其生活質(zhì)量改善[12]。

近年來(lái)，隨著我國(guó)外科技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)已逐漸被應(yīng)用于臨床胃癌治療。此術(shù)式具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)與標(biāo)準(zhǔn)Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)比較，無(wú)需切斷空腸，從而有效縮短手術(shù)用時(shí)，避免吻合口漏及手術(shù)污染；同時(shí)可減少空腸逆向蠕動(dòng)，通過(guò)閉合輸入袢腸管，降低Roux-en-Y滯留綜合征發(fā)生率。(2)阻斷輸入袢空腸且行Brown吻合術(shù)，進(jìn)而有效起到抗傾倒、抗反流作用，同時(shí)可減小十二指腸殘端壓力，降低十二指腸殘端漏發(fā)生率。(3)能視患者實(shí)際情況確定吻合口大小，亦能靈活運(yùn)用全手工吻合法、全吻合器法、手工吻合結(jié)合吻合器法，進(jìn)而有效保證吻合效果[13-15]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)吻合術(shù)后胃癌患者給予化療，有助于提升其生存率[16]。目前臨床常用化療藥品包括絲裂霉素、順鉑、5-氟尿嘧啶、阿霉素等，其中5-氟尿嘧啶最為常用。

替吉奧膠囊是由5-氟尿嘧啶衍生物制成的新一代口服抗癌藥品，主要成分為奧替拉西鉀、吉美嘧啶、替加氟，其中奧替拉西鉀可有效抑制5-氟尿嘧啶磷酸化，減少胃腸道不良反應(yīng)；吉美嘧啶為二氫嘧啶脫氫酶拮抗劑，能有效延長(zhǎng)5-氟尿嘧啶在腫瘤組織及血液中藥效時(shí)間；替加氟是5-氟尿嘧啶衍生物之一，口服后可于患者體內(nèi)快速生成5-氟尿嘧啶，進(jìn)而發(fā)揮抑制消化道腫瘤作用[17-20]。替吉奧膠囊對(duì)胃癌具有良好療效，且不良反應(yīng)較小[21]。本研究顯示，研究組Visick分級(jí)指數(shù)優(yōu)于對(duì)照組，且并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組?？梢?jiàn)胃癌患者采取改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)聯(lián)合替吉奧膠囊治療，能提高預(yù)后恢復(fù)水平，且具有安全性。術(shù)后應(yīng)用替吉奧膠囊不僅能延長(zhǎng)5-氟尿嘧啶在腫瘤組織及血液中的藥效時(shí)間，增強(qiáng)抗腫瘤作用，且可顯著減少胃腸道不良反應(yīng)。

CCL11屬CC趨化因子家族成員之一，亦為CCR3配體，多由輔助T細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞生成，具有抗腫瘤、減輕炎癥、調(diào)節(jié)機(jī)體代謝、促進(jìn)血管生成等作用[22]。胃泌素多由胃竇部G細(xì)胞生成，其主要功能為促進(jìn)胃酸分泌，加快上皮細(xì)胞生長(zhǎng)，修復(fù)胃黏膜等。胃癌發(fā)生、進(jìn)展過(guò)程中，血清G17水平呈明顯增高趨勢(shì)[23]，因此，G17可作為胃癌早期診斷生化指標(biāo)之一，同時(shí)有助于判斷胃癌治療效果。本研究表明，研究組治療后，血清CCL11、G17水平低于對(duì)照組?？梢?jiàn)胃癌患者采取改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)聯(lián)合替吉奧膠囊治療，能改善血清CCL11、G17水平。本研究近期隨訪結(jié)果顯示，研究組末次隨訪EORTC-QLQ-C30評(píng)分高于對(duì)照組，可見(jiàn)胃癌患者采取改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)聯(lián)合替吉奧膠囊治療，能提高生活質(zhì)量。但實(shí)施改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)時(shí)應(yīng)注意：①阻斷處與胃(食道)空腸吻合口之間距離應(yīng)保持5 cm左右，以避免袢內(nèi)容物排空障礙；阻斷處與Brown吻合口之間距離亦應(yīng)保持5 cm左右，以避免食物滯留盲袢。②輸入袢開(kāi)口位置應(yīng)高于輸出袢開(kāi)口，以確保食物順利通過(guò)吻合口。③輸入袢長(zhǎng)度應(yīng)保持15 cm左右，以預(yù)防輸入袢梗阻及避免吻合口發(fā)生潰瘍。④Brown吻合口與胃(食管)空腸吻合口之間空腸距離應(yīng)保持20～30 cm[24-25]。

綜上所述，胃癌患者采取改良Roux-en-Y食管(胃)空腸吻合術(shù)聯(lián)合替吉奧膠囊治療，能改善血清CCL11、G17水平，提高預(yù)后恢復(fù)水平及生活質(zhì)量，且具有安全性。但本研究樣本量較少，且未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，有待多中心、多渠道擴(kuò)大樣本量及延長(zhǎng)隨訪觀察時(shí)間，進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。