代 晶，計 成，王 靜，畢 艷，葛衛(wèi)紅*

0 引言

糖尿病作為常見慢性病之一，已成為危害全球健康的公眾問題。在門診工作中，內(nèi)分泌科醫(yī)生不僅要為患者提供藥物治療方案，往往還需要進(jìn)行飲食、運(yùn)動指導(dǎo)。但隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的精細(xì)化發(fā)展，學(xué)科分類逐漸細(xì)化，強(qiáng)調(diào)專業(yè)性，單靠內(nèi)分泌?？漆t(yī)生，很難做到為患者提供藥物、飲食、運(yùn)動等全方位診療服務(wù)。2018年，國家衛(wèi)生健康委員會頒布了《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018-2020)》，指出開設(shè)多學(xué)科診療門診，提供“一站式”服務(wù)，促進(jìn)各學(xué)科專業(yè)協(xié)同發(fā)展，提升疾病診治水平以及患者的就診舒適性[1]。近年來，國內(nèi)很多醫(yī)院開始紛紛建立多學(xué)科綜合門診，通過協(xié)調(diào)多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員在同一時間段為患者提供診療服務(wù)，提升治療及管理效果[2-3]。我院在2016年通過協(xié)調(diào)內(nèi)分泌科醫(yī)生、臨床藥師、護(hù)士以及營養(yǎng)師、運(yùn)動師，組成糖尿病綜合門診服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為患者提供病情評估、診斷、治療、藥物、飲食、運(yùn)動指導(dǎo)等糖尿病綜合管理診療服務(wù)。本研究旨在比較“糖尿病綜合門診”就診的患者初診和隨訪1年后的血糖、血脂、血壓等指標(biāo)變化及用藥依從性的改善情況，探討“糖尿病綜合門診”在患者糖尿病管理中的作用及優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2016-2019年在我院“糖尿病綜合門診”接受降糖藥物治療的2型糖尿病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，符合1999年WHO 關(guān)于2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②必須簽署知情同意書，愿意接受綜合管理；③定期在“糖尿病綜合門診”隨訪且時間達(dá)1年以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18周歲；②妊娠及哺乳期婦女；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤及精神病患者。

1.2 研究方法 采用自身干預(yù)前后對照研究方法。對研究對象在“糖尿病綜合門診”初診時進(jìn)行血糖、血壓、血脂等指標(biāo)檢測及用藥依從性評分，然后通過短信、電話提醒患者定期到“糖尿病綜合門診”隨訪，記錄隨訪的相關(guān)檢測指標(biāo)，隨訪時間達(dá)1年后，對初診及隨訪1年后的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較，評價“糖尿病綜合門診”在糖尿病管理中的作用。

1.2.1 “糖尿病綜合門診”的設(shè)立 首先組織糖尿病診療綜合團(tuán)隊(duì)，包括內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、內(nèi)分泌科臨床藥師、護(hù)士、營養(yǎng)師以及康復(fù)運(yùn)動師，其中臨床藥師為該團(tuán)隊(duì)的主要負(fù)責(zé)人，形成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，明確各自的專業(yè)分工。隨后設(shè)立綜合門診，明確患者就診流程，患者在一次門診就診中可以接受5位專業(yè)人員的綜合服務(wù)。最后建立糖尿病患者管理系統(tǒng)，做好患者的隨訪工作及隨訪記錄的登記。

1.2.2 “糖尿病綜合門診”的具體服務(wù)流程 ①由臨床藥師為就診患者說明“糖尿病綜合門診”開設(shè)的意義及優(yōu)勢，征得患者同意后為其建立“糖尿病綜合門診”就診檔案；②內(nèi)分泌科醫(yī)師評估患者的情況，進(jìn)行疾病的診斷，開具檢驗(yàn)、檢查單及處方；③臨床藥師結(jié)合患者個體情況，評估醫(yī)師治療方案的合理性，綜合藥物、血糖等信息，對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)及用藥依從性評估；④臨床營養(yǎng)師進(jìn)行營養(yǎng)評估，制定個體化飲食方案；⑤護(hù)士進(jìn)行血糖的監(jiān)測及胰島素注射教育；⑥運(yùn)動師評估患者運(yùn)動情況，指導(dǎo)專業(yè)運(yùn)動，填寫運(yùn)動記錄表，并評估、隨訪運(yùn)動效果；⑦患者完成“一站式”就診服務(wù)后，由臨床藥師匯總患者的就診數(shù)據(jù)并記錄在患者就診檔案中，同時由信息錄入員將信息錄入糖尿病患者管理系統(tǒng)，進(jìn)行書面及電子雙份存檔；⑧患者復(fù)診時，先提取檔案，然后開具化驗(yàn)單、檢測、就診，最后返還檔案。

1.3 評價指標(biāo) 從患者初診開始，隨訪時間達(dá)1年后，檢測患者的體重指數(shù)(Body mass index,BMI)、腰臀比、血糖、血脂、血壓指標(biāo)及評估用藥依從性。①BMI、腰臀比：BMI=體重(kg)/身高2(m2)；腰臀比=腰圍/臀圍。②血糖、血脂水平：檢測患者空腹血糖(Fasting blood glucose,FBG)、餐后血糖(Postprandial blood glucose,PBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)以及總膽固醇(Total cholesterol,TC)、三酰甘油(Triglyceride,TG)、高密度脂蛋白(High-density lipoprotein triglyceride,HDL-C)、低密度脂蛋白(Low-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)。③血壓控制情況：患者就診時平靜狀態(tài)下連續(xù)監(jiān)測3次血壓，記錄平均值；④血糖、血脂、血壓綜合達(dá)標(biāo)率：指患者血糖(HbA1c)、血脂(TC/LDL-C)、血壓同時達(dá)標(biāo)的人數(shù)占三項(xiàng)數(shù)據(jù)齊全人數(shù)的百分比，控制目標(biāo)參考2017版《中國2型糖尿病防治指南》及我國患者血脂達(dá)標(biāo)率專家建議[4-5]；⑤用藥依從性評分：采用Morisky用藥依從性量表[6]，得分8分為依從性好，6～8分為依從性中等，<6分為依從性差?；颊呙看坞S訪時通過該量表對患者進(jìn)行用藥依從性調(diào)查，結(jié)果登記在檔案中。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 研究納入2016-2019年在“糖尿病綜合門診”就診時間達(dá)1年以上的患者共160例，其中男92例，女68例，患者年齡中位數(shù)為62歲，每個年齡分層患者人數(shù)如圖1，且隨訪患者中老年人(≥60歲)所占比例較大，達(dá)51.52%。老年患者由于合并基礎(chǔ)疾病較多、合并用藥較多、低血糖風(fēng)險較高等因素，容易出現(xiàn)用藥錯誤等不良事件，通過“糖尿病綜合門診”加強(qiáng)患者的教育、提醒患者遵醫(yī)囑用藥，提高患者用藥安全。

圖1 納入患者各年齡分層所占人數(shù)

2.2 BMI、腰臀比的變化 初診時，患者平均BMI處于超重水平，經(jīng)過1年的“糖尿病綜合門診”管理后，患者BMI明顯下降，且與初診時水平相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但患者的腰臀比初診與隨訪1年后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 患者BMI、腰臀比變化情況

2.3 血糖控制情況 納入研究的160例患者，隨訪1年后，其空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白與初診時相比明顯降低(P<0.05)，且糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)率從初診時的40.6%上升到隨訪1年后的75.6%(P<0.05)。見表2。

表2 患者血糖控制情況(中位數(shù))

2.4 血脂控制情況 納入患者的血脂改善情況見表3，可見患者在隨訪1年后，TC和LDL-C較初診時顯著降低，HDL-C較初診時顯著升高(P均<0.05)。患者的TG水平在隨訪1年后較初入組時有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 血脂控制情況

2.5 血壓控制情況 隨訪1年后患者血壓較初診時有所降低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 患者血壓控制情況

2.6 用藥依從性評分 患者在“糖尿病綜合門診”初診時，臨床藥師對患者進(jìn)行Morisky用藥依從性問卷調(diào)查，后每次隨訪均進(jìn)行一次用藥依從性評估，統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，隨訪1年后患者的用藥依從性顯著高于初診時[(5.79±1.25)分vs.(4.57±1.34)分，t=-8.688，P<0.001]。

2.7 血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)情況 患者隨訪3個月、6個月、9個月、12個月的血糖、血脂及血壓達(dá)標(biāo)率均逐漸增加，且隨訪3個月和6個月時HbA1c以及LDL達(dá)標(biāo)率增幅較大。隨訪時間達(dá)1年后，患者的HbA1c以及LDL達(dá)標(biāo)率較入組時明顯提高(P<0.05)，血壓達(dá)標(biāo)率雖然增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。血糖、血壓、血脂綜合達(dá)標(biāo)率初診時只有14.4%，隨訪時間達(dá)1年后，患者的綜合達(dá)標(biāo)率上升到31.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表5。

表5 患者血糖、血壓、血脂綜合達(dá)標(biāo)情況(%)

3 討論

3.1 多學(xué)科協(xié)作管理糖尿病的必要性 糖尿病需要包括藥物治療、飲食控制、運(yùn)動治療、監(jiān)督教育以及自我監(jiān)測等綜合管理，影響血糖達(dá)標(biāo)的相關(guān)因素多樣且復(fù)雜，包括年齡、吸煙飲酒、糖尿病病程、飲食、運(yùn)動、用藥依從性等[7]。國內(nèi)關(guān)于糖尿病患者用藥不合理發(fā)生情況調(diào)查顯示[8]，老年人發(fā)生幾率較高；另有研究表明，老年糖尿病患者自我管理能力較差且影響因素較多[9]。我國60歲以上老年人糖尿病患病率在20%以上[10]，加強(qiáng)老年糖尿病患者的管理尤為重要。目前普通糖尿病門診缺乏臨床藥師、營養(yǎng)師、運(yùn)動師等，無法為患者提供糖尿病綜合管理；其次糖尿病患者多，就診時間短，內(nèi)分泌醫(yī)師精力有限，患者教育不夠充分；另外缺乏對患者的隨訪，診療無連續(xù)性，難以達(dá)到平穩(wěn)及長期達(dá)標(biāo)的控糖效果。而在“糖尿病綜合門診”，患者在一次就診期間可以接受5位專業(yè)人員的診療服務(wù)，各學(xué)科人員為患者提供本專業(yè)的教育指導(dǎo)，分擔(dān)內(nèi)分泌醫(yī)師的診療壓力，更有助于患者全面認(rèn)識疾病，增強(qiáng)自我管理意識，進(jìn)而做到糖尿病患者的“綜合管理、全面達(dá)標(biāo)”。

3.2 臨床藥師在“糖尿病綜合門診”中發(fā)揮的作用 通過幾十年的發(fā)展，臨床藥師逐漸成為糖尿病治療團(tuán)隊(duì)中的重要一員，對糖尿病患者的治療起到積極的作用[11-12]。本研究中臨床藥師作為“糖尿病綜合門診”的直接負(fù)責(zé)人，組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，不斷完善門診的就診流程。在日常工作中，主要為患者評估治療方案、提供個體化的用藥教育與指導(dǎo)、評估用藥依從性等藥學(xué)服務(wù)，同時為患者建立就診檔案，記錄患者檢查、用藥等相關(guān)信息，定期通過短信或電話通知患者到門診隨訪?；颊唠S訪1年后，用藥依從性評分顯著提高，顯示了臨床藥師在糖尿病患者健康管理和用藥教育中的顯著作用。

3.3 “糖尿病綜合門診”的作用及優(yōu)勢

3.3.1 改善患者的相關(guān)臨床指標(biāo) 本研究評價了患者在“糖尿病綜合門診”隨訪1年后，血糖、血脂、血壓、綜合達(dá)標(biāo)率及用藥依從性的變化。結(jié)果顯示：①患者的血糖水平顯著改善，初診時患者的空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白未達(dá)標(biāo)，隨訪1年后各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到指南推薦水平(空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后血糖<10.0 mmol/L，HbA1c<7%)[4]，且HbA1c中位數(shù)下降0.9%。有文獻(xiàn)指出[13]，HbA1c每降低1%，可使心血管并發(fā)癥發(fā)生率下降12%～43%，在糖尿病管理中意義重大。②我國對高血壓病的防控開展較早，從20世紀(jì)80年代開始開展高血壓病的社區(qū)管理[14]，對目前我國高血壓管控現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高血壓控制率有所改善[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，初診時血壓水平已接近糖尿病患者目標(biāo)水平(130/80 mmHg)，這與現(xiàn)有的研究現(xiàn)狀也相一致。隨訪1年后，患者血壓水平前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但較初診時平均水平有所下降。研究表明，嚴(yán)格控制血壓可使糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率下降20%[16]，因此“糖尿病綜合門診”在血壓控制方面具有一定意義。③患者的TC、HDL-C、LDL-C均有所改善，血脂異常是2型糖尿病的危險因素，有效降低血脂水平對減緩糖尿病并發(fā)癥意義重大。④通過比較患者血糖、血壓、血脂綜合達(dá)標(biāo)率發(fā)現(xiàn)，在“糖尿病綜合門診”隨訪1年后，綜合達(dá)標(biāo)人數(shù)明顯增加，綜合達(dá)標(biāo)率顯著增加。我院是三級甲等醫(yī)院，在門診就診的患者大多數(shù)是非初次就診患者，患者已接受過對應(yīng)的治療與管理，各項(xiàng)指標(biāo)得到一定的控制。同時隨著醫(yī)療衛(wèi)生改革的深化，全民保健意識及對慢性疾病的自我管理能力不斷增強(qiáng)，因此，本研究患者初診時血糖、血壓、血脂綜合達(dá)標(biāo)率高于已往研究[17]。針對管理后患者各項(xiàng)指標(biāo)均得到改善，分析可能原因如下，一方面，“糖尿病綜合門診”可以為患者提供包括藥物治療、飲食、運(yùn)動等較為全面的診療服務(wù)，注重綜合管理患者各項(xiàng)指標(biāo)；另一方面，藥師通過短信、微信隨訪，提高患者治療的積極性及自我管理的意識，改善患者生活方式，最終可有效控制血糖。但通過比較隨訪第3、6、9、12個月的動態(tài)變化情況發(fā)現(xiàn)，患者的HbA1c及LDL-C達(dá)標(biāo)率在隨訪后第3、6個月變化較大，隨訪第9、12個月后雖然較初診時增加但增幅有所降低。分析原因可能包括：①隨著隨訪時間的延長，患者可能出現(xiàn)懈怠心理，針對該類人群，需要有針對性地加強(qiáng)督促隨訪；②通過前期加強(qiáng)隨訪及管理后，患者相關(guān)指標(biāo)已接近達(dá)標(biāo)，處于相對穩(wěn)定階段，導(dǎo)致下降幅度不明顯。

3.3.2 提高門診診療質(zhì)量及節(jié)約醫(yī)療資源 2013年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020)》，明確要求省級醫(yī)院負(fù)責(zé)為區(qū)域范圍內(nèi)提供疑難雜癥、危重病癥以及?？圃\療服務(wù)，接受下級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診[18]。而無論是解決疑難雜癥還是危重病癥，多學(xué)科合作都是解決需求的最佳手段，因此，我院作為三級甲等醫(yī)院積極響應(yīng)國家號召，成立“糖尿病綜合門診”為患者提供一站式診療服務(wù)。通過綜合門診的設(shè)立，5位醫(yī)務(wù)人員在一個區(qū)域出診，信息共享，減少重復(fù)掛號、排隊(duì)、檢查等程序，方便患者就診，節(jié)省了患者就診時間，改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)，增加了患者就診的積極性，在一定程度上可解決患者看病難的問題；同時多學(xué)科協(xié)作可以為患者制定全面的治療方案，更有利于疾病的綜合管理。另一方面，多位專家在一個區(qū)域提供醫(yī)療服務(wù)，整合醫(yī)療資源，共享醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備，節(jié)約了醫(yī)療資源。

4 小結(jié)

糖尿病依然是我國重要的公共衛(wèi)生問題，醫(yī)療體系需要進(jìn)一步加強(qiáng)和完善，建立多學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)可進(jìn)一步加強(qiáng)糖尿病的綜合管理，改善患者治療結(jié)局。“糖尿病綜合門診”的設(shè)立可以顯著改善門診糖尿病患者的血糖、血脂及綜合達(dá)標(biāo)水平，同時臨床藥師的參與對提高患者藥物治療的依從性有積極作用。臨床藥師參與的“糖尿病綜合門診”服務(wù)模式值得在門診診療中推廣使用。