閻麗媚，張小倩，陶東霞

0 引言

重癥腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)的危重疾病，患者常伴有意識(shí)障礙和嚴(yán)重的肢體活動(dòng)障礙，病程長(zhǎng)，靜脈輸液時(shí)間常超過(guò)2周。重癥腦卒中患者多為老年患者，血管彈性差，易導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。中等長(zhǎng)度導(dǎo)管(Midline catheter，MC)是一條長(zhǎng)度為8～20 cm的外周靜脈通路裝置，從外周靜脈(如貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈)穿刺后，向腋窩或上臂方向置入，導(dǎo)管尖端達(dá)到或低于腋靜脈。與中心靜脈導(dǎo)管(Central venous catheter，CVC)或經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally inserted central catheter，PICC)均置入中心靜脈不同，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管只置于外周靜脈，不置入中心靜脈。所以，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的靜脈血栓、感染、氣胸等靜脈治療的合并癥低于CVC或PICC，且無(wú)需X線定位，降低醫(yī)療費(fèi)用。與靜脈留置針比較，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管可避免反復(fù)穿刺，減少患者痛苦[1-4]，其在神經(jīng)內(nèi)科重癥患者的應(yīng)用也越來(lái)越受到關(guān)注[5-7]。甘油果糖是臨床治療重度腦卒中的常用藥物，為高滲液體，主要是通過(guò)高滲透性脫水，能使腦水分含量減少，降低顱內(nèi)壓。本研究通過(guò)比較甘油果糖中等長(zhǎng)度導(dǎo)管和靜脈留置針2種靜脈輸液方法用于神經(jīng)重癥腦卒中患者的并發(fā)癥、留置時(shí)間、穿刺次數(shù)等，探討更適合神經(jīng)重癥患者的靜脈輸液方法，以減少患者的靜脈輸液相關(guān)合并癥，降低治療費(fèi)用。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年7月至2019年3月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室的重癥腦卒中住院患者。觀察組共納入100例，男64例，女36例，年齡52～78歲，平均年齡(59.82±17.55)歲，其中缺血性腦卒中48例，出血性腦卒中52例。對(duì)照組共納入100例，男69例，女31例，年齡53～80歲，平均年齡(61.44±16.83)歲，其中缺血性腦卒中46例，出血性腦卒中54例。觀察組和對(duì)照組在年齡、性別、發(fā)病類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為急性腦卒中；②預(yù)計(jì)靜脈輸液時(shí)間≥2周；③凝血功能正常，無(wú)明顯出血傾向者；④同意使用改良中等長(zhǎng)度導(dǎo)管，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①插管處或插管途徑有感染源；②置管部位有放射治療史、血栓史、外傷史或血管外科手術(shù)史；③拒絕使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管患者。根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，收集患者的相關(guān)臨床資料，如性別、年齡、住院時(shí)間、留置時(shí)間、并發(fā)癥等。

1.3 材料 觀察組：根據(jù)臨床需要改良為適用長(zhǎng)度的4Fr單腔一次性使用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管套件(美國(guó)巴德)、中心靜脈穿刺包、生理鹽水、正壓接頭、無(wú)菌透明敷料、無(wú)粉無(wú)菌手套、甘油果糖注射液(河南帥克制藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20043009)。對(duì)照組：24G或22G普通Y型留置針(美國(guó)B-D)、3M透明敷貼、甘油果糖注射液(河南帥克制藥有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20043009)。

1.4 方法 觀察組予以甘油果糖聯(lián)合中等長(zhǎng)度導(dǎo)管治療，對(duì)照組予以甘油果糖聯(lián)合靜脈留置針治療。

1.4.1 觀察組置管方法 置管人員均是經(jīng)過(guò)PICC置管培訓(xùn)合格并獲得證書(shū)的有資質(zhì)護(hù)士，以提高成功率。置管步驟：①穿刺血管的選擇：在超聲輔助下選擇患者肘前區(qū)靜脈，首選貴要靜脈，其次是肘正中靜脈、頭靜脈。②預(yù)測(cè)置入長(zhǎng)度：穿刺側(cè)手臂外展90 °，測(cè)量從穿刺點(diǎn)至肩鎖關(guān)節(jié)長(zhǎng)度，穿刺點(diǎn)上方10 cm測(cè)量和記錄臂圍。③手臂下鋪治療巾，使用0.02%葡萄糖酸氯己定消毒液消毒皮膚，以穿刺點(diǎn)為中心，直徑大于10 cm，環(huán)形消毒。④穿刺靜脈：扎止血帶，打開(kāi)穿刺包，戴無(wú)菌手套，取出穿刺針。待血管充盈后進(jìn)行穿刺，見(jiàn)回血后固定穿刺針，送入導(dǎo)絲，退去穿刺針，送入針鞘，退去導(dǎo)絲，送入導(dǎo)管，到達(dá)肩峰下后，生理鹽水沖封管，無(wú)菌敷料固定導(dǎo)管。記錄置管過(guò)程、置管長(zhǎng)度、日期、時(shí)間。⑤甘油果糖靜脈滴注用法頻次：250 ml/次，1次/d。

1.4.2 對(duì)照組留針?lè)椒?采用B-D公司生產(chǎn)的普通Y型留置針，以穿刺點(diǎn)為中心消毒，面積10 cm×10 cm，消毒2遍待干，與輸液器連接，松動(dòng)針芯并復(fù)位，繃緊皮膚，手持針呈15～30 °進(jìn)針，見(jiàn)回血后持續(xù)進(jìn)針0.2 cm,確保導(dǎo)管在血管中，撤針芯約0.5 cm，繃緊皮膚，將導(dǎo)管送入靜脈內(nèi)。觀察輸液通暢后撤針芯，松止血帶后用3M透明敷貼固定導(dǎo)管。甘油果糖靜脈滴注用法頻次：250 ml/次，1次/d。

1.5 穿刺后護(hù)理和觀察 穿刺后24 h內(nèi)觀察前臂有無(wú)水腫、出血、靜脈炎等，局部穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫熱痛、滲出和出血，輸入液體情況，臂圍等。穿刺后24 h后消毒換藥，以后根據(jù)情況7 d更換1次。嚴(yán)格無(wú)菌操作，保持敷料清潔干燥。用藥和輸血前后及時(shí)用生理鹽水10 ml沖管。采用稀釋肝素液10 ml正壓封管。拔管時(shí)在無(wú)菌操作下輕柔地拔出，并對(duì)照穿刺記錄，確定導(dǎo)管有無(wú)殘留。拔管后壓迫穿刺點(diǎn)10～15 min，無(wú)菌敷料覆蓋，記錄護(hù)理記錄單。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本臨床資料 如表1所示，觀察組的留置時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，穿刺次數(shù)少于靜脈留置針，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥的比較 如表2所示，觀察組外滲、堵管、靜脈炎例數(shù)明顯少于對(duì)照組，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間的感染和靜脈血栓發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者并發(fā)癥的比較(例)

2.3 靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素分析 分別將并發(fā)癥外滲、堵管、感染、靜脈炎作為因變量，將年齡、性別、住院時(shí)間、靜脈藥物、靜脈留置方式作為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析。結(jié)果見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，靜脈置管方式是引起外滲的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(校正后OR=4.571，P=0.005)，同時(shí)也是堵管的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(校正后OR=16.466，P=0.015)。

表3 Logstic回歸分析靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素

2.4 神經(jīng)功能缺損CSS評(píng)分及日常生活能力BI評(píng)分 如表4所示，治療前兩組患者神經(jīng)功能缺損CSS評(píng)分及日常生活能力BI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)治療，兩組患者CSS評(píng)分及BI評(píng)分均較治療前有改善，其中CSS評(píng)分降低，BI評(píng)分升高(P<0.05)；且甘油果糖聯(lián)合中等長(zhǎng)度導(dǎo)管組患者上述評(píng)分改善程度均顯著優(yōu)于靜脈留置針組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損CSS評(píng)分及日常生活能力BI評(píng)分

3 討論

滲透性脫水劑是現(xiàn)代臨床治療卒中后腦水腫的常用藥物，通過(guò)促進(jìn)血腦屏障水液代謝，改善腦部循環(huán)，且不易引起水電解質(zhì)紊亂[8]。甘油果糖可參與腦代謝過(guò)程，靜脈注射后能提高血漿滲透壓，誘導(dǎo)腦組織內(nèi)的水分進(jìn)入血管，使血液得到稀釋，降低毛細(xì)血管及其周圍水腫，降低顱內(nèi)壓；改善微循環(huán)，使腦灌注壓升高，腦血流量增大，增加病灶區(qū)域血流量及供氧量，促進(jìn)腦代謝過(guò)程，進(jìn)而修復(fù)腦神經(jīng)功能恢復(fù)。此外，甘油果糖滲透壓顯著高于人體血漿，對(duì)腎臟負(fù)擔(dān)較小，臨床研究表明，甘油果糖起效時(shí)間長(zhǎng)，雖未能迅速降低顱壓，但在治療卒中后腦水腫的臨床療效顯著，能夠有效改善神經(jīng)功能缺損情況，提高臨床效果[9]。

近年來(lái)，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管由于具有減少周圍靜脈通路置管困難患者的反復(fù)靜脈穿刺、并發(fā)癥少、置管時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)，在國(guó)外應(yīng)用越來(lái)越普及，但國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少，尤其是神經(jīng)重癥患者。本研究通過(guò)對(duì)神經(jīng)重癥ICU的重癥腦卒中患者應(yīng)用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管和靜脈留置針進(jìn)行比較后，發(fā)現(xiàn)中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的留置時(shí)間長(zhǎng)于靜脈留置針，穿刺次數(shù)少于靜脈留置針。中等長(zhǎng)度導(dǎo)管組的外滲、堵管、靜脈炎等并發(fā)癥明顯低于靜脈留置針[5,10-11]。對(duì)于建立靜脈輸液通路困難的患者和在超聲引導(dǎo)下的周圍靜脈通路置管失敗的患者，也推薦使用中等長(zhǎng)度導(dǎo)管[12]。適合中等長(zhǎng)度導(dǎo)管輸液的液體是滲透壓<600 mOsm、pH 5～9的藥物以及血液制品[13-14]。部分中等長(zhǎng)度導(dǎo)管也適用于刺激性更強(qiáng)的注射液(如短期使用萬(wàn)古霉素)[15]。美國(guó)一項(xiàng)12家醫(yī)院的多中心研究表明，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管更常用于困難靜脈通路的患者(61.4%)，10.3%中等長(zhǎng)度導(dǎo)管患者出現(xiàn)合并癥，其中71%合并癥為導(dǎo)管移動(dòng)、滲漏等較輕的合并癥，而導(dǎo)管堵塞、上肢靜脈血栓形成、血流感染等重度合并癥較低(分別為2.2%、1.4%和0.3%)[16]。靜脈留置針具有操作簡(jiǎn)單、廉價(jià)的特點(diǎn)，適用于短期輸液。美國(guó)CDC指南推薦靜脈留置針的使用期限為72～96 h。某些藥物通過(guò)靜脈留置針外滲可導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷，甚至組織壞死和潰瘍，特別是血管加壓藥。對(duì)于穿刺困難的患者需反復(fù)穿刺增加患者疼痛和費(fèi)用[17]。而中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的穿刺成功率高，特別是在超聲引導(dǎo)下，穿刺成功率可達(dá)到99.4%[15]。并且留置時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)到30 d。本研究也發(fā)現(xiàn),中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的留置時(shí)間長(zhǎng)于靜脈留置針，穿刺次數(shù)少于靜脈留置針。由于中等長(zhǎng)度導(dǎo)管達(dá)到腋窩水平，血流速度快于靜脈留置針，能夠稀釋藥物，所以其外滲、堵管、靜脈炎等并發(fā)癥均明顯低于靜脈留置針。本研究也表明，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管組的外滲、堵管、靜脈炎等并發(fā)癥明顯低于靜脈留置針。有研究表明，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管的血栓性靜脈炎發(fā)生率小于11%，遠(yuǎn)低于靜脈留置針(27%～70%)[14,16-19]。

神經(jīng)內(nèi)科重癥患者病程長(zhǎng)，老年人居多，血管彈性差，住院輸液治療時(shí)間超過(guò)2周，常使用脫水劑、抗病毒藥、抗菌藥、擴(kuò)張血管及改善循環(huán)藥物等。中等長(zhǎng)度導(dǎo)管較靜脈留置針具有更長(zhǎng)的留置時(shí)間，減少患者穿刺次數(shù)，降低靜脈輸液并發(fā)癥。與PICC和CVC比較，中等長(zhǎng)度導(dǎo)管降低感染和血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，無(wú)需X線檢查，減少費(fèi)用。

綜上所述，甘油果糖聯(lián)合中等長(zhǎng)度導(dǎo)管能夠克服靜脈留置針和中心靜脈置管兩者的缺點(diǎn)，適合應(yīng)用于神經(jīng)重癥患者，減少患者穿刺痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費(fèi)用。