鄭華文，孫子瑩，李智英，李素萍

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州）

0 引言

危重癥患兒具有發(fā)病急、疾病進(jìn)展快、病情復(fù)雜等特點(diǎn)，對(duì)此類患兒疾病惡化情況進(jìn)行及時(shí)有效的評(píng)估，對(duì)于患兒預(yù)后及治療至關(guān)重要[1]。兒童PEWS是一種預(yù)測(cè)患兒病情風(fēng)險(xiǎn)，準(zhǔn)確識(shí)別危重癥患兒的評(píng)估工具[2]。PEWS用以對(duì)病情風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)估，借助評(píng)估患兒的呼吸及心血管系統(tǒng)、行為意識(shí)，對(duì)其病情波動(dòng)狀況加以及時(shí)掌握，從而提供可靠依據(jù)臨床依據(jù)[3]。目前，用于兒童護(hù)理的預(yù)警評(píng)分具有綜合性和多維性的特點(diǎn)，兒童護(hù)理的預(yù)警評(píng)分需要綜合考慮意識(shí)狀態(tài)、循環(huán)系統(tǒng)狀態(tài)和呼吸系統(tǒng)狀態(tài)，但PEWS的使用增加了護(hù)士評(píng)估病情時(shí)間和護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的困惑[4-6]。并且在臨床實(shí)施過(guò)程中，護(hù)理人員在對(duì)危重癥患兒的意識(shí)、循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)評(píng)估后，需要分別查看不同的資料，然后將檢查結(jié)果與相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)照，才能得到危重癥患兒護(hù)理干預(yù)結(jié)果，存在操作繁瑣、不夠便捷、效率較低和評(píng)估過(guò)程較長(zhǎng)的缺點(diǎn)。為了解決這些問(wèn)題，有必要對(duì)PEWS進(jìn)行改良設(shè)計(jì)改造。本研究改良制作了一種用于兒童護(hù)理的預(yù)警評(píng)分裝置應(yīng)用于PICU。

1 設(shè)計(jì)內(nèi)容與使用方法

1.1 設(shè)計(jì)內(nèi)容

改良兒童早期預(yù)警評(píng)分裝置示意圖如圖1所示，設(shè)計(jì)內(nèi)容包括圓盤(pán)和3條指標(biāo)指針，所述中心軸設(shè)置于所述圓盤(pán)的圓心，所述圓盤(pán)的表面自圓心由內(nèi)向外依次設(shè)置有分?jǐn)?shù)區(qū)域、意識(shí)指標(biāo)區(qū)域、循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)區(qū)域和呼吸系統(tǒng)指標(biāo)區(qū)域，其中，圓盤(pán)表面若干分隔線將所述分?jǐn)?shù)區(qū)域劃分為不同的分?jǐn)?shù)（0分、1分、2分、3分），圓盤(pán)表面若干分隔線分別將意識(shí)指標(biāo)區(qū)域、循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)區(qū)和呼吸系統(tǒng)指標(biāo)區(qū)劃分為不同的癥狀區(qū)域。改良兒童早期預(yù)警評(píng)分裝置上有3條指針，呼吸系統(tǒng)評(píng)分取長(zhǎng)針，循環(huán)系統(tǒng)評(píng)分取中長(zhǎng)針，意識(shí)評(píng)分取短針。整個(gè)圓盤(pán)以顏色來(lái)劃分成4個(gè)區(qū)域，包括了綠色區(qū)域、黃色區(qū)域、土黃色區(qū)域與紅色區(qū)域。每個(gè)不同顏色區(qū)域代表病情嚴(yán)重程度，綠色區(qū)域代表病情正常區(qū)域，黃色區(qū)域代表病情輕度區(qū)域，土黃色代表病情中度區(qū)域，紅色區(qū)域代表病情重度區(qū)域。改良兒童早期預(yù)警評(píng)分裝置背面有評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和兒童早期預(yù)警評(píng)分護(hù)理干預(yù)方案如表1和表2。

圖1 改良兒童早期預(yù)警評(píng)分裝置

表1 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表2 兒童早期預(yù)警評(píng)分護(hù)理干預(yù)方案

1.2 使用方法

呼吸系統(tǒng)指標(biāo)區(qū)域：長(zhǎng)指針對(duì)應(yīng)得“0分”區(qū)域指標(biāo)為“呼吸頻率正常、無(wú)吸氣凹陷”；長(zhǎng)指針對(duì)應(yīng)“1分”區(qū)域指標(biāo)為“呼吸頻率較正常＞10次/min、FiO230%或吸氧流量3L/min”；長(zhǎng)指針對(duì)應(yīng)“2分”區(qū)域指標(biāo)為為“呼吸頻率較正常＞20次/min、FiO240%或吸氧流量6L/min、有吸氣性凹陷”；長(zhǎng)指針對(duì)應(yīng)“3分”區(qū)域指標(biāo)為“呼吸頻率較正常＜5次/min、FiO250%或吸氧流量8L/min”。循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)區(qū)域：中長(zhǎng)指針對(duì)應(yīng)“0分”區(qū)域指標(biāo)為“膚色正常、CRT1-2S”；中長(zhǎng)指針對(duì)應(yīng)“1分”區(qū)域指標(biāo)為“膚色蒼白、CRT3s”；中長(zhǎng)指針對(duì)應(yīng)“2分”區(qū)域指標(biāo)為“膚色蒼白、CRT4S、心率較正常＞20次/min”；中長(zhǎng)針對(duì)應(yīng)“3分”區(qū)域指標(biāo)為“膚色灰、皮膚濕冷、CRT＞5s、心率較正常＞30次/min或心動(dòng)過(guò)緩”；意識(shí)指標(biāo)區(qū)域：短針對(duì)應(yīng)“0分”區(qū)域指標(biāo)為“正?！保欢提槍?duì)應(yīng)“1分”區(qū)域指標(biāo)為“嗜睡”；短針對(duì)應(yīng)“2分”區(qū)域指標(biāo)為“激惹”；短針對(duì)應(yīng)“3分”區(qū)域指標(biāo)為“昏睡/昏迷、對(duì)疼痛反應(yīng)下降”。評(píng)分時(shí)段為護(hù)士每次評(píng)估患兒生命體征變化時(shí)，通過(guò)旋轉(zhuǎn)長(zhǎng)指針、中長(zhǎng)指針和短指針，從而護(hù)理人員能快速地得出意識(shí)指標(biāo)區(qū)域的得分、循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)區(qū)域的得分和呼吸系統(tǒng)指標(biāo)區(qū)域的得分，并且將意識(shí)指標(biāo)區(qū)域的得分、循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)區(qū)域的得分和呼吸系統(tǒng)指標(biāo)區(qū)域的得分進(jìn)行算數(shù)得到最終的總分，然后將算出的總分與轉(zhuǎn)盤(pán)背面的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相對(duì)比，從而得到危重癥兒童最佳干預(yù)措施。

2 研究方法

2.1 觀察對(duì)象與方法

選取2019年1月至12月在PICU就診的危重癥患兒搶救例次數(shù)為2019年組，選取2020年1月至12月在PICU就診的危重癥患兒搶救例次數(shù)為2020年組。①納入標(biāo)準(zhǔn)：入住PICU救治；醫(yī)生明確診斷為危重癥患兒；患兒年齡為0-14歲。②排除標(biāo)準(zhǔn)：患兒家屬簽署放棄治療同意書(shū)；無(wú)法應(yīng)用PEWS評(píng)分的患兒；腦死亡患兒。2020年組為觀察組，2019年組為對(duì)照組，比較評(píng)價(jià)實(shí)施前后的效果。

2.2 查檢表與調(diào)查問(wèn)卷

危重癥患兒搶救時(shí)間窗的評(píng)價(jià)指標(biāo)為制作查檢表，組建兒童重癥護(hù)理方面專家小組。專家小組成員共同制作了PICU患兒搶救時(shí)間窗查檢表，針對(duì)PICU 2019年和2020年P(guān)ICU患兒搶救時(shí)間窗進(jìn)行調(diào)查，從而進(jìn)行2019年和2020年兩年數(shù)據(jù)對(duì)比。通過(guò)查閱文獻(xiàn)，中文版NPCS具有良好效度和信度[7]，量表總分范圍27-135分，總分愈高，表示醫(yī)護(hù)合作行為愈好。以中文版NPCS進(jìn)行評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)合作行為改善的評(píng)價(jià)指標(biāo)，以中文版NPCS制作調(diào)查問(wèn)卷分別針對(duì)2019年和2020年的34名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，從而進(jìn)行2019年和2020年兩年數(shù)據(jù)對(duì)比。醫(yī)生滿意度的評(píng)價(jià)指標(biāo)為滿意度問(wèn)卷調(diào)查，應(yīng)用滿意度問(wèn)卷進(jìn)行2019年和2020年的醫(yī)生滿意度的調(diào)查，從而對(duì)比兩年數(shù)據(jù)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS22.0進(jìn)行整理分析，非正態(tài)分布計(jì)量指標(biāo)大小采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q）]表示，正態(tài)分布計(jì)量指標(biāo)大小采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)指標(biāo)大小采用[n（%）]表示。兩組正態(tài)分布計(jì)量資料間的比較采用t檢驗(yàn)，兩組非正態(tài)分布計(jì)量資料間的比較采用Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)指標(biāo)間的比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 搶救時(shí)間

見(jiàn)表3。

表3 調(diào)查對(duì)象搶救時(shí)間分布

3.2 中文版NPCS調(diào)查

見(jiàn)表4。

表4 醫(yī)護(hù)2020年與2019年中文版NPCS調(diào)查

3.3 醫(yī)生滿意度調(diào)查

見(jiàn)表5。

表5 2020年與2019年醫(yī)生滿意度調(diào)查

4 討論

4.1 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，提高危重癥及潛在危重癥患兒的救治率

兒童早期預(yù)警評(píng)分對(duì)具有中度及重度潛在危險(xiǎn)的患兒具有高識(shí)別率，比普通的護(hù)理記錄單對(duì)病情惡化的識(shí)別度高。通過(guò)預(yù)警預(yù)測(cè)，并根據(jù)分值進(jìn)行積極早期干預(yù)后，減少了心臟驟停的發(fā)生，降低病情惡化概率，對(duì)患兒健康結(jié)局的改善產(chǎn)生促進(jìn)作用[8]。應(yīng)用改良兒童早期預(yù)警評(píng)分裝置，管床責(zé)任護(hù)士能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患兒病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，做出相應(yīng)處理。該裝置使用方法簡(jiǎn)單，護(hù)理人員能快速評(píng)估，能準(zhǔn)確啟動(dòng)干預(yù)措施，病情能合理安排人力。醫(yī)生能較快獲得患兒病情變化的準(zhǔn)確信息，及時(shí)做出有效的處理方案。護(hù)理人員使用改良兒童早期預(yù)警評(píng)分裝置，能有效縮短患兒縮短搶救時(shí)間窗，提高搶救成功率，改善預(yù)后。護(hù)理人員能及時(shí)做好搶救準(zhǔn)備包括呼叫醫(yī)生，備搶救藥物等。

4.2 改善醫(yī)護(hù)合作行為，提高工作效率

護(hù)士病情評(píng)估時(shí)，存在不知什么情況需要通知醫(yī)生，什么時(shí)候向醫(yī)生匯報(bào)病情。使用改良兒童早期預(yù)警評(píng)分裝置，護(hù)士能快速、準(zhǔn)確、有效評(píng)價(jià)危重癥患兒目前情況，提高工作效率。護(hù)士每次進(jìn)行生命體征觀察時(shí)，快速使用裝置對(duì)應(yīng)評(píng)分，準(zhǔn)確排除識(shí)別干擾因素。早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)的應(yīng)用，提高了醫(yī)護(hù)人員的預(yù)警意識(shí)，也加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間病情溝通的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，使患兒病情管理更加規(guī)范化。改良兒童早期預(yù)警評(píng)分裝置的使用，能改善醫(yī)生和護(hù)士之間的密切合作，提高臨床工作效率。

4.3 提高醫(yī)生滿意度，創(chuàng)造良好工作環(huán)境

PICU病人病情變化快，搶救時(shí)間窗短，而低年資護(hù)士多，經(jīng)驗(yàn)不足，病情判斷能力差，不能及時(shí)把握機(jī)會(huì)實(shí)施搶救。醫(yī)生對(duì)護(hù)士的病情變化觀察及處理能力不滿意。通過(guò)醫(yī)師和護(hù)士治療小組高效率的協(xié)調(diào)，有效的配合，提高了醫(yī)師對(duì)護(hù)理人員評(píng)估能力和搶救配合的滿意度。而護(hù)理人員通過(guò)改良兒童早期預(yù)警評(píng)分裝置的使用，具備病情評(píng)估和處理能力，與醫(yī)生進(jìn)行了高效率的合作，提高了醫(yī)生滿意度。

5 小結(jié)

本次研究所用的改良兒童早期預(yù)警評(píng)分裝置已經(jīng)申請(qǐng)了國(guó)家實(shí)用新型專利，其充分全面根據(jù)兒童重癥監(jiān)護(hù)室危重癥患者病情變化快變化大的特點(diǎn)進(jìn)行了人性化的設(shè)計(jì)，具有科學(xué)性。其解決了現(xiàn)有兒童早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)中的危重癥兒童護(hù)理的病情評(píng)估過(guò)程存在評(píng)估過(guò)程復(fù)雜、便捷度缺乏、效率低下和評(píng)估過(guò)程較長(zhǎng)的問(wèn)題。解決了臨床上護(hù)士觀察危重癥患兒病情變化的及時(shí)性，改善醫(yī)護(hù)合作行為，并且設(shè)計(jì)巧妙，操作簡(jiǎn)單快速準(zhǔn)確，攜帶便捷。