曹德鵬

（襄陽市安定醫(yī)院，湖北 襄陽）

0 引言

晚發(fā)精神分裂癥[1]、極晚發(fā)精神分裂癥[2]的概念由來已久，盡管現(xiàn)在很少有人再使用這一術(shù)語或診斷名稱，ICD-10已經(jīng)取消這一診斷術(shù)語，但在45歲以后首發(fā)精神障礙而診斷精神分裂癥的病人仍不少見，作為臨床研究，這一診斷或許還是很有必要。另一方面，首發(fā)精神障礙而診斷為器質(zhì)性疾病的病例也不在少數(shù)。其中多發(fā)性腦梗塞就是老年性精神病常見的病因或診斷[3]。但很少有人比較分析45歲以上首發(fā)精神障礙的診斷。本文就本院133例首發(fā)精神障礙，且發(fā)病年齡在45歲以上的患者進(jìn)行研究，以探討45歲以上首發(fā)精神障礙的臨床診斷及特征。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本院2013年1月至2019年1月以來收住入院首發(fā)精神癥狀在45歲以上，且全部經(jīng)過CT或MRI鑒別的所有病人。收集患者的一般情況，既往史、個(gè)人史和家族史，以及出、入院診斷，主要臨床表現(xiàn)，精神檢查發(fā)現(xiàn)的主要精神癥狀。

1.2 方法

對(duì)象：自2013年入院的45歲以上以精神癥狀為首發(fā)的所有通過CT或MRI鑒別的病人。使用“中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行精神障礙診斷。主要就臨床診斷、發(fā)病特點(diǎn)、主要臨床表現(xiàn)等諸多方面進(jìn)行研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.3.1 采取比例或率的統(tǒng)計(jì)方式，對(duì)病例參數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.3.2 在組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，如樣本數(shù)小于10者則采用Fisher精確概念法直接算出P值。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

符合標(biāo)準(zhǔn)的病例133例，男57例，女性76例。年齡在45-75歲之間，平均為（57.15±7.59）歲；已婚者占絕大多數(shù)，其中喪偶、離異者占比近11%；文化程度以小學(xué)文化為最多，而高中及以上文化程度僅2%；職業(yè)則以農(nóng)民為最多，達(dá)到了93%。

2.2 “三史”資料

家族史：精神病陽性家族史9例。

既往史：手術(shù)病史16例，高血壓10例，腦血栓或腦出血6例，飲酒史5例，腦外傷史4例，甲亢3例、腦炎2例，吸煙1例，冠心病、慢性胃炎、膽囊炎、膝關(guān)節(jié)變形、前列腺炎、胃出血各1例。有手術(shù)病史的占比最高。

個(gè)人史：內(nèi)向107例，性格開朗25例，無明顯傾向1例。宗教信仰：信主信佛各1例。有明顯心理社會(huì)應(yīng)激者10例。

2.3 出、入院診斷

入院診斷以精神分裂癥的比例最高，其次為其他器質(zhì)性精神障礙及腦梗塞；按器質(zhì)性與功能性疾病的兩分法分類，則功能性疾病明顯多于器質(zhì)性疾病。而出院診斷則以器質(zhì)性疾病居多，但與功能性疾病相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。器質(zhì)性精神障礙又以腦梗塞為最多見，而功能性精神障礙則以精神分裂癥為居多。

即將器質(zhì)性疾病誤診為功能性疾病的比例較高，經(jīng)χ2檢驗(yàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；腦梗塞的誤診率也較高。

入院診斷合并高血壓8例，糖尿病4例，冠心病1例，膽結(jié)石1例，低鉀血癥1例；出院診斷合并高血壓10例，糖尿病4例，胃出血2例，上頜竇炎2例，膽結(jié)石1例，冠心病1例。

2.4 主要精神癥狀排序

占比高的主要有缺乏自知力、意志活動(dòng)減退、被害妄想、沖動(dòng)怪異行為、幻聽、行為沖動(dòng)、情感不協(xié)調(diào)、關(guān)系妄想，以分裂癥狀(精神病性癥狀）為主；其次以言語顯著減少、情緒低落、情緒不穩(wěn)定和思維遲緩等情感癥狀；其中智能減退和記憶力減退分別為12.0%和8.3%；占比較少的有意識(shí)障礙、定向障礙及意向倒錯(cuò)等。

2.5 55歲及以上年齡組出、入院診斷比較

出入院診斷差異較大的僅腦梗塞，經(jīng)χ2檢驗(yàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其次為焦慮障礙，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；盡管精神分裂癥及急性短暫精神障礙的出、入院診斷也有較大差異，但經(jīng)χ2檢查，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而從兩分法比較，入院和出院時(shí)功能性精神障礙和器質(zhì)性精神障礙診斷出入不大，經(jīng)χ2檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

入院合并高血壓1例，膽結(jié)石1例，低鉀血癥1例，出院合并高血壓3例，膽結(jié)石1例。

2.6 54歲及以下年齡組出、入院診斷

功能性疾病為主，器質(zhì)性疾病次之，但兩者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。按照功能性和器質(zhì)性疾病兩分法進(jìn)行診斷，各診斷符合率均較高，出、入院診斷經(jīng)χ2檢驗(yàn)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。出院診斷以精神分裂癥居多，其次為器質(zhì)性精神障礙。

2.7 45-54歲年齡組與55歲以上年齡組比較

55歲及以上年齡組器質(zhì)性疾病的比例明顯高于54歲以下年齡組。經(jīng)卡方檢驗(yàn)χ2=9.13，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表1。

表1 45-54歲年齡組與55歲以上年齡組比較

3 討論

研究表明，45歲以上首發(fā)精神障礙患者的一般特征以已婚者居多；小學(xué)及以下文化程度居多，也就是低文化層次居多；職業(yè)以農(nóng)民居多。也就是說他們大多居于社會(huì)的底層，與我國(guó)的流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果是一致的。入院診斷以精神分裂癥的比例最高，其次為腦器質(zhì)性精神障礙。如采用器質(zhì)性與功能性疾病的兩分法分類，則功能性疾病明顯多于器質(zhì)性疾病；而出院診斷則以器質(zhì)性疾病居多，其中又以腦梗塞為最多見。

從精神癥狀出現(xiàn)的頻度看，以缺乏自知力、意志活動(dòng)減退、被害妄想、沖動(dòng)怪異行為、幻聽、行為沖動(dòng)、情感不協(xié)調(diào)、關(guān)系妄想等分裂癥狀或精神病性癥狀為主；其次是以言語顯著減少、情緒低落、情緒不穩(wěn)定和思維遲緩等情感癥狀。也有部分病例存在智能減退和記憶力減退等顯著器質(zhì)性疾病的表現(xiàn)。

通過比較54歲及以下以及55歲及以上兩個(gè)年齡組的診斷情況，發(fā)現(xiàn)55歲及以上年齡組以器質(zhì)性疾病的比例為主，而54歲及以下年齡組則以功能性精神障礙為主?？梢娫鳊g是器質(zhì)性精神障礙的一個(gè)重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，尤其是55歲及以上年齡更應(yīng)引起注意。

精神分裂癥多發(fā)于青壯年[4]，本研究發(fā)現(xiàn)晚發(fā)也不少見，僅次于腦梗塞，但其發(fā)病率與年齡是呈負(fù)相關(guān)的，也就是說隨著增齡，其發(fā)病率越來越小。提示診斷晚發(fā)精神分裂癥應(yīng)通過一系列檢查，如MRI或CT檢查首先排除器質(zhì)性精神障礙，尤其是腦梗塞方可診斷。而在器質(zhì)性疾病中，又以腦梗塞所致精神障礙為主，有報(bào)道認(rèn)為在老年精神障礙中多發(fā)性腦梗死占有相當(dāng)大的比例[3]，這類疾病往往以精神癥狀為首發(fā)，在臨床表現(xiàn)上與精神分裂癥[5]沒有太大區(qū)別，均以幻覺、妄想等陽性癥狀為主要表現(xiàn)。

研究認(rèn)為功能性精神障礙和器質(zhì)性精神障礙是以年齡為基線的連續(xù)作用譜的兩端，以45歲為界，之下以功能性疾病居多，之上則以器質(zhì)性疾病為主[6,7]。認(rèn)為凡是發(fā)病年齡超過45歲，又以急性起病，首發(fā)精神障礙者，以分裂癥狀和焦慮癥狀為主，應(yīng)首先要考慮器質(zhì)性疾病的診斷，避免誤診，從而影響治療[8]。