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        侵襲性纖維瘤的國際診療現(xiàn)狀

        2021-07-06 04:38:06韓猛虎姜合作李基業(yè)
        關(guān)鍵詞:副作用息肉進(jìn)展

        韓猛虎,姜合作,李基業(yè)

        (河北醫(yī)科大學(xué)附屬燕達(dá)醫(yī)院基礎(chǔ)外科醫(yī)學(xué)部,河北 三河)

        0 引言

        疾病介紹:侵襲性纖維瘤(aggressive fibromatosis,AF),亦稱硬纖維瘤(desmoid-type fibromatosis, DF)是一種罕見的單克隆性成纖維細(xì)胞增值性腫瘤,其特點(diǎn)是臨床病程多變且不可預(yù)測。世界衛(wèi)生組織(WHO)將侵襲性纖維瘤定義為:深部軟組織中出現(xiàn)的克隆性成纖維細(xì)胞增生性腫瘤,其特點(diǎn)是局部浸潤性生長和局部復(fù)發(fā)趨勢,但不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,幾乎可以影響身體的所有部位。臨床誤診率非常高,有些患者在其他醫(yī)院行多次手術(shù),仍病理診斷不準(zhǔn)確,所以歐洲侵襲性纖維瘤診療共識提倡,首診就應(yīng)該進(jìn)行多學(xué)科腫瘤討論會,而且穿刺活檢病理應(yīng)交由專門的軟組織病理學(xué)專家來做??紤]到不同的臨床表現(xiàn),解剖位置和生物學(xué)特性,個體化治療是必要的。近年來AF的處理方法已發(fā)生了顯著的變化,即發(fā)現(xiàn)腫瘤后首先采取觀察,而不是立即手術(shù)切除或放療。這種處理上的變化是基于AF的生物學(xué)行為及臨床進(jìn)展不可預(yù)測性原因。因為有些患者的腫瘤可自發(fā)性地停止生長,甚至縮小[1],還有部分患者可能無癥狀。以下就AF的國際診療現(xiàn)狀作一簡要概述。

        1 AF的首診策略和基礎(chǔ)藥物治療

        對于大部分AF患者而言,歐美有關(guān)腫瘤專家主張應(yīng)將觀察作為處理AF的首要策略。這一新理念已寫入歐洲非家族性息肉伴發(fā)的AF處理專家共識中,同時推薦出AF處理路線圖(見圖1)[2]。觀察過程中可能會有臨床上和放射學(xué)上的腫瘤進(jìn)展,如果進(jìn)展不迅速,仍可考慮觀察12-24個月。大約有半數(shù)的患者在初期進(jìn)展后會進(jìn)入腫瘤的穩(wěn)定期,有些甚至?xí)s小。另外半數(shù)患者會發(fā)生腫瘤的持續(xù)性進(jìn)展或癥狀惡化,需要積極治療。治療方法應(yīng)依據(jù)腫瘤位置、治療并發(fā)癥危險程度及年齡來選擇。在重要的解剖部位,AF的生長可能會引起致命的癥狀。如發(fā)生此類情況,應(yīng)根據(jù)患者的個體情況進(jìn)行積極治療。對于腹壁外的非家族性息肉病伴發(fā)的AF及家族性息肉病伴發(fā)的AF,首先應(yīng)采用內(nèi)科治療,而不是首選外科治療。目前文獻(xiàn)中雖然有各種治療方法的報道,但極少有隨機(jī)對照研究資料作為指導(dǎo)治療選擇。對癥狀不明顯及腫瘤位于非重要解剖部位,可首先采用抗雌激素及非類固醇抗炎藥物治療[3]。

        圖1 侵襲性纖維瘤治療路線圖

        2 AF的化療藥物治療

        采用氨甲喋呤和長春花鹼或長春端濱的低劑量化療副作用小,無后期副作用危險。在小兒及癥狀較輕的成人患者可采用這種方法。有半數(shù)患者可從影像學(xué)檢查上發(fā)現(xiàn)有治療效果,這種治療效果可在療程完成后持續(xù)呈現(xiàn)。然而此種治療方法至少進(jìn)行1年,理想的療程為40個周期以上[4]。另外最近有人報告口服長春瑞濱也有治療作用[2]。對低劑量化療失敗患者或者需要迅速治療來控制危及生命的AF可采用蒽環(huán)霉素為基礎(chǔ)的化療,也可用脂質(zhì)體阿霉素治療。蒽環(huán)霉素可單用,也可聯(lián)合達(dá)卡巴嗪應(yīng)用。這類治療的可獲得迅速反應(yīng),但是報告較少,治療的毒性反應(yīng)也比較大[3]。

        3 AF的靶向藥物治療

        有關(guān)靶向藥在AF治療中的作用已有前瞻性的試驗評估,治療結(jié)果反應(yīng)不一。在2個Ⅲ期臨床試驗中,Imatinib治療效果不盡人意[1]。Sorafenib在回顧性病例分析及Ⅲ期隨機(jī)對照試驗中表明效果較好,幾乎所有患者均可獲得一定程度的反應(yīng),無一例患者病情進(jìn)展,緩解率接近70%。用藥時間至少1年(400mg/d)[5,6]。Sorafenib有可能成為有癥狀和進(jìn)展的AF重要治療藥物。然而遠(yuǎn)期效果及副作用還有待進(jìn)一步觀察。有人對Pazopanib和氨甲喋呤/長春花鹼進(jìn)行了Ⅱ期隨機(jī)對照試驗。結(jié)果表明與Sorafenib有相似的效果。因此在Sorafenib無藥或治療無效時可應(yīng)用Pazopanib[7]。

        4 AF的手術(shù)治療

        對于非家族性息肉伴發(fā)的腹壁AF可考慮首選手術(shù)治療。因為這類患者大部分手術(shù)治療效果是理想的[8]。有些非家族性息肉伴發(fā)的腹腔AF也是手術(shù)治療指征,特別是有并發(fā)癥危險時。然而由于并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率高,最好將手術(shù)治療作為一種預(yù)備方案。而對于伴有家族性息肉病患者,不論發(fā)生在什么位置,只是在發(fā)生并癥時才考慮手術(shù)治療,因為復(fù)發(fā)率非常高。

        5 AF的放射治療和其他治療

        放療和其他方法也用于AF治療。對于軀干部,頭頸部,特別是老年人是適合的方法。因為這類患者藥物和手術(shù)治療不適合。對老年人繼發(fā)癌及后續(xù)副作用不用過多的擔(dān)憂。對于放療效果,尤其是遠(yuǎn)期效果報道不一[9]。在四肢AF患者,以腫瘤壞死因子為基礎(chǔ)的離體肢體[10]灌注治療可作為放療的有效替代治療方法,可獲得相同的治療效果。毒性小,沒有后繼癌變副作用。近期文獻(xiàn)報告射頻及海扶治療也是有效的治療方法但遠(yuǎn)期效果仍有待觀察[11]。

        綜上所述,處理AF的方法是復(fù)雜的,需要多學(xué)科專家團(tuán)隊合作,處理應(yīng)遵序貫法[12]。大部分患者初發(fā)病時應(yīng)密切觀察,應(yīng)告知患者此病的特點(diǎn),遵從對生活質(zhì)量影響最小的治療原則。不應(yīng)冒然采用使患者出現(xiàn)比疾病本身有更嚴(yán)重癥狀的處理方法。

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