易文全，郝衛(wèi)剛，高元平

（眉山市人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 眉山）

0 引言

放射性直腸炎是盆腔腫瘤放療后的常見(jiàn)并發(fā)癥。近年來(lái)，隨著放射治療在盆腔腫瘤的應(yīng)用，放射性腸炎的發(fā)病逐漸增多，發(fā)生率約10%-30%[1]，急性期常出現(xiàn)在放療后數(shù)周至6個(gè)月以內(nèi)，主要表現(xiàn)為腹瀉、粘液便、便血、肛門部疼痛、墜脹等不適，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)腸穿孔。慢性放射性直腸炎可由于急性期遷延不愈所致或發(fā)生在放療后6個(gè)月至數(shù)年內(nèi)，常需與腫瘤復(fù)發(fā)或潰瘍性結(jié)腸炎等鑒別[2]。一部分慢性直腸炎患者以反復(fù)便血為主要癥狀，大部分程度較輕，但也有部分患者程度較重，不僅反復(fù)出血，而且每次出血量大，往往會(huì)出現(xiàn)貧血，藥物治療效果差。隨著消化內(nèi)鏡的進(jìn)展和消化醫(yī)師的努力，內(nèi)鏡下氬離子凝固止血取得了較好的療效[3,7]，但部分醫(yī)院無(wú)該項(xiàng)設(shè)備且附件成本較高，本文擬對(duì)常規(guī)的高頻電凝術(shù)聯(lián)合康復(fù)新液灌腸對(duì)慢性放射性直腸炎出血的治療效果進(jìn)行評(píng)估。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2017年10月至2020年8月在本院消化內(nèi)科住院行內(nèi)鏡下高頻電凝術(shù)止血的48例慢性放射性直腸炎出血患者納入研究，其中既往宮頸癌35例，直腸癌10例，前列腺癌3例，對(duì)照組20例，試驗(yàn)組28例，兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1）。所有患者均常規(guī)完善血常規(guī)、凝血、肝腎功、全腹部CT、胸部CT等，術(shù)前完成直腸鏡檢查評(píng)估病變程度，排除腫瘤復(fù)發(fā)和潰瘍性結(jié)腸炎等其他疾病，充分告知治療風(fēng)險(xiǎn)，并取得患者及家屬同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：近1周無(wú)使用阿司匹林、華法林、肝素等抗凝藥物史，嚴(yán)重凝血功能障礙（INR>2.0）,年齡＜75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞75歲，嚴(yán)重凝血功能障礙（INR>2.0），嚴(yán)重心肺腎功能衰竭，肢體活動(dòng)障礙和/或認(rèn)知功能障礙，內(nèi)鏡下直腸可見(jiàn)＞1.0cm潰瘍或病變超過(guò)直腸。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

無(wú)論有無(wú)活動(dòng)性出血均為內(nèi)鏡下止血的指征，為避免損傷粘膜加重出血，使用開(kāi)塞露進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，開(kāi)塞露20ml/次，術(shù)前3h，每小時(shí)1次塞肛。準(zhǔn)備帶附送水的奧林巴斯290腸鏡1條，注水泵1臺(tái)，帶電凝息肉勒除器1根，去甲腎上腺素8mg加入250ml生理鹽水，術(shù)前15min肌肉注射地西泮5mg，愛(ài)爾博高頻電刀(ERBE 2000，愛(ài)爾博公司)電凝功率調(diào)至40W。

1.2.2 內(nèi)鏡下止血

鏡頭端充分潤(rùn)滑后進(jìn)入肛門，首先進(jìn)行內(nèi)鏡評(píng)級(jí)，然后仔細(xì)觀察出血點(diǎn)位置，如有活動(dòng)性出血，用附送水泵注入生理鹽水充分清洗吸盡觀察，盡量不用去甲腎上腺素水沖洗，以免不能觀察到出血點(diǎn)，如經(jīng)多次生理鹽水沖洗后仍觀察不滿意，可用去甲腎上腺素水沖洗。確定出血點(diǎn)后，將帶電凝息肉勒除器頭端調(diào)整出外套約1mm，經(jīng)鉗道插入，對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)，待頭端充分接觸靶點(diǎn)后以點(diǎn)踩方式踩電凝開(kāi)關(guān)完成電凝，每次點(diǎn)踩時(shí)間1-2s，直至出血點(diǎn)完全凝固并觀察出血是否停止。依次處理發(fā)現(xiàn)的所有出血點(diǎn)，出血點(diǎn)大部分在擴(kuò)張的毛細(xì)血管上，也有部分在背景粘膜上或潰瘍邊緣和潰瘍面上，對(duì)潰瘍面上的出血點(diǎn)電凝時(shí)間相對(duì)減少以免增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)。電凝止血結(jié)束后繼續(xù)觀察2-3min確定無(wú)活動(dòng)性出血后結(jié)束治療。

1.2.3 術(shù)后處理

禁食24h，靜脈輸注氨甲環(huán)酸1g/d、左氧氟沙星0.3g/d共3d預(yù)防出血和感染，密切觀察有無(wú)出血、穿孔、感染等表現(xiàn)，必要時(shí)行腹部平片檢查。24h后進(jìn)流質(zhì)飲食，3d后開(kāi)始進(jìn)少渣飲食，至少臥床休息1周，2周后復(fù)查血常規(guī)，4周后復(fù)查血常規(guī)，8周后復(fù)查血常規(guī)和直腸鏡，并評(píng)估是否需再次行內(nèi)鏡下電凝治療。如需再次電凝治療，需在術(shù)后8周進(jìn)行，以使術(shù)后腸道粘膜損傷充分恢復(fù)。

1.2.4 康復(fù)新液灌腸

對(duì)照組不做灌腸治療，試驗(yàn)組從術(shù)后24h開(kāi)始予康復(fù)新液（100ml/瓶，四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z51021834）持續(xù)灌腸治療，每天1次，療程2周，具體如下：患者平臥位，抬高臀部10-15cm，康復(fù)新液100ml用50ml空針灌裝入100ml輸液袋中以點(diǎn)滴方式進(jìn)入直腸，時(shí)間15-20min，以避免刺激直腸收縮導(dǎo)致藥物排出，點(diǎn)滴完后患者改為左側(cè)臥位，保留灌腸時(shí)間1-2h，時(shí)間越長(zhǎng)越好。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察電凝止血術(shù)后兩組2、4、8周術(shù)后出血復(fù)發(fā)率、血紅蛋白升高值和內(nèi)鏡分級(jí)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

試驗(yàn)數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件分析，計(jì)量資料使用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后出血復(fù)發(fā)例數(shù)（率）和血紅蛋白升高值比較

內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)短期（2周）總有效率約89.6%（43/48），遠(yuǎn)期（8周）總有效率75.0%（36/48）。比較康復(fù)新灌腸后對(duì)術(shù)后出血的預(yù)防發(fā)現(xiàn)，術(shù)后2周，兩組出血復(fù)發(fā)率及血紅蛋白升高程度相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，對(duì)照組術(shù)后4周、8周的出血復(fù)發(fā)率明顯高 于 試 驗(yàn) 組（ 20.0% vs 14.3%P<0.05、30.0% vs 21.4%P<0.01），血紅蛋白升高程度明顯低于試驗(yàn)組（P<0.05），說(shuō)明康復(fù)新液灌腸有助于降低內(nèi)鏡下電凝止血術(shù)后出血復(fù)發(fā)，從而鞏固療效。見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后出血復(fù)發(fā)例數(shù)（率）、血紅蛋白升高值比較（n=48）

2.2 康復(fù)新液灌腸對(duì)內(nèi)鏡分級(jí)的影響比較

治療前兩組內(nèi)鏡分級(jí)的比例比較無(wú)明顯差別，治療后對(duì)照組內(nèi)鏡分級(jí)為輕度的患者明顯低于試驗(yàn)組（P<0.01），說(shuō)明康復(fù)新液灌腸可通過(guò)促進(jìn)術(shù)后患者的腸道損傷修復(fù)，有助于提高電凝止血術(shù)的有效率，降低放射性腸炎的嚴(yán)重等級(jí)（表3）。

表3 兩組治療前后內(nèi)鏡分級(jí)例數(shù)（率）比較（n=48）

患者內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)明顯毛細(xì)血管擴(kuò)張，部分見(jiàn)滲血，背景粘膜多表現(xiàn)為質(zhì)地脆、發(fā)白、水腫、糜爛、自發(fā)性滲血和接觸性出血，嚴(yán)重者可見(jiàn)潰瘍滲血，潰瘍一般較表淺，潰瘍邊緣滲血多見(jiàn)，病變主要累及直腸中下段，僅5例累及全直腸。因無(wú)統(tǒng)一的內(nèi)鏡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，暫參考潰瘍性結(jié)腸炎內(nèi)鏡分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和放射性腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（表4）。

表4 放射性直腸炎出血內(nèi)鏡分級(jí)（參考潰瘍性結(jié)腸炎）[4]

3 討論

放射性腸炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，既往認(rèn)為可能與炎癥因子表達(dá)異常、腸道菌群失調(diào)、腸道上皮的通透性增加以及血管損害有關(guān)，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)主要與腸道粘膜干細(xì)胞凋亡、血管內(nèi)皮損傷有關(guān)[5]。 放射性腸炎炎的主要病理改變?yōu)槟c道上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞受到放射線刺激，造成腸道粘膜的炎性水腫、壞死以及后續(xù)的纖維化，而慢性放射性直腸炎常表現(xiàn)為黏膜萎縮、肉芽組織增生，隱窩大小形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂，閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎及黏膜下層間質(zhì)纖維化，常需與炎癥性腸病鑒別[6]。

放射性腸炎治療困難，目前尚無(wú)特殊有效的治療手段。常用的治療手段包括營(yíng)養(yǎng)支持、粘膜保護(hù)劑灌腸、中藥灌腸治療、內(nèi)鏡下噴灑福爾馬林、氬離子凝固治療（argon plasma coagulation，APC）等，但多中心對(duì)照研究較少[7,8]。內(nèi)鏡下氬離子凝固治療放射性腸炎出血已取得大家認(rèn)可[2]， 但在很多基層醫(yī)院均無(wú)此項(xiàng)設(shè)備，限制了該療法的應(yīng)用，我們采用內(nèi)鏡下高頻電凝術(shù)進(jìn)行止血取得了不錯(cuò)的療效，因此也是一種替代APC治療的不錯(cuò)選擇。Lenz L等[9]曾報(bào)道雙極電凝會(huì)增加腸穿孔的發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但在本次研究中未發(fā)生腸穿孔的嚴(yán)重副作用，推測(cè)可能與采用較低電凝功率和減少電凝時(shí)間有關(guān)。

康復(fù)新液為蜚蠊科美洲大蠊干燥蟲(chóng)體提取物，有效成分為多元醇類和肽類物質(zhì)，研究發(fā)現(xiàn)其能提高機(jī)體免疫力，降低輻射損傷，抑制局部炎性反應(yīng)，減少炎性因子的釋放，有效保護(hù)組織細(xì)胞，廣泛用于潰瘍性結(jié)腸炎、消化性潰瘍、口腔潰瘍、褥瘡和宮頸糜爛等的治療[10]。已有許多報(bào)道用于放射性腸炎的治療并取得較好療效[11,12]。通過(guò)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，配合康復(fù)新液灌腸后可降低電凝止血術(shù)后出血的復(fù)發(fā)率，術(shù)后內(nèi)鏡分級(jí)為輕度的患者明顯高于對(duì)照組，推測(cè)與康復(fù)新液對(duì)腸道粘膜和血管內(nèi)皮細(xì)胞的修復(fù)作用有關(guān)，具體機(jī)制尚待進(jìn)一步研究明確。

綜上所述，內(nèi)鏡下高頻電凝止血術(shù)聯(lián)合康復(fù)新液灌腸治療慢性放射性直腸炎出血安全有效，易于操作，費(fèi)用不高，尤其適用于無(wú)APC治療設(shè)備的基層醫(yī)院開(kāi)展。