劉宏偉，趙輝，劉楓林，張克劍，李航

（吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春）

0 引言

食管癌目前位居我國腫瘤發(fā)病的第4位，患者預(yù)后不佳，是導(dǎo)致患者死亡腫瘤因素的第5位[1]。鱗癌為食管癌的主要病理類型，而手術(shù)根治性治療為最主要的治療方案。以往臨床采取開放術(shù)式治療食管癌，往往創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，因此預(yù)后差、病死率高。近年來，隨著胸腹腔鏡技術(shù)在臨床的推廣，實(shí)現(xiàn)了食管癌的微創(chuàng)治療，肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥也明顯減少，患者住院時(shí)間縮短，術(shù)后康復(fù)較為快速，近期療效滿意[2,3]。在胸腔鏡實(shí)踐運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)，其療效與開放術(shù)式療效相當(dāng)，某些長期跟蹤隨訪研究中顯示胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)具有更好的遠(yuǎn)期療效[3]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助食管癌根治術(shù)引入至食管癌的治療中，具有可旋轉(zhuǎn)手臂、高清3D視角、震顫過濾等諸多優(yōu)勢(shì)，精準(zhǔn)度與操作難度較高，尤其適用于狹小空間的高精度手術(shù)操作[4]。本次研究進(jìn)一步探討了達(dá)芬奇機(jī)器人食管癌根治術(shù)的優(yōu)勢(shì)，以為臨床治療食管癌時(shí)的術(shù)式選擇提供數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2020年3月本院收治的137例擬行微創(chuàng)食管癌根治術(shù)治療的患者為研究對(duì)象，將29例采取達(dá)芬奇機(jī)器人微創(chuàng)治療的患者納入研究組，年齡46-75歲，平均（58.67±2.19）歲，男19例，女10例，腫瘤位置：中段22例、下段7例，病理類型：鱗癌27例、小細(xì)胞癌2例；將其余108例采取胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)治療的患者納入對(duì)照組，年齡44-76歲，平均（59.12±2.23）歲，男76例，女32例，腫瘤位置：中段81例、下段27例，病理類型：鱗癌94例、小細(xì)胞癌14例，兩組患者腫瘤位置、病理類型等基線資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 治療方法

對(duì)照組采取胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)治療，方法如下。（1）胸部操作：患者調(diào)整至左側(cè)臥位，前傾30°，予以4孔法入路，分別為1個(gè)觀察孔與3個(gè)操作孔，將上縱隔胸膜打開，并對(duì)左側(cè)喉返神經(jīng)的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，將奇靜脈予以離斷，整塊游離胸段食管、隆突下淋巴結(jié)以及食管旁淋巴結(jié)并予以徹底切除。再次對(duì)左側(cè)喉返神經(jīng)旁的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。結(jié)束胸部操作后，取縱隔引流管與28Fr胸管常規(guī)留置。（2）腹部操作：患者體位調(diào)整為頭高足低斜20°，予以5孔法入路，其中觀察孔1個(gè)，主操作孔2個(gè)，助手操作孔1個(gè)，肝臟暴露孔1個(gè)。置入超聲刀，將胃游離，并夾閉胃靜脈與左動(dòng)脈，胃網(wǎng)膜的右動(dòng)脈血管予以保留，同時(shí)對(duì)賁門、胃周、胃左血管旁部位的淋巴結(jié)予以徹底清掃，將左側(cè)膈肌腳部分離斷，以使食管裂孔擴(kuò)大。游離胃操作后，于劍突下做一8cm縱行切口，胃體取出，并行管狀胃成形術(shù)，自食管床或胸骨后上提，直至頸部位置，與食管行器械吻合，或采取端側(cè)分層手工吻合，予以消化道重建。

研究組采取達(dá)芬奇機(jī)器人微創(chuàng)治療，方法如下。（1）胸部操作：患者同樣取左側(cè)臥位前傾30°體位，上舉并前伸右上肢，呈自由泳狀，予以4孔法入路，包括1個(gè)攝像頭孔，1個(gè)機(jī)械臂左臂孔，1個(gè)機(jī)械臂右臂孔，1個(gè)助手操作孔。脊柱間第3肋間與右側(cè)肩胛骨后側(cè)緣入路穿刺荷包線，目的是便于術(shù)中對(duì)食管進(jìn)行牽拉。置入電鉤，在食管前后的縱隔胸膜位置，奇靜脈的上方，做一縱行切口，切口前方自右側(cè)的迷走神經(jīng)上行，至右鎖骨上動(dòng)脈的上緣位置為止。暴露并保護(hù)右側(cè)喉返神經(jīng)，整塊切除上達(dá)甲狀腺下極，食管前方、神經(jīng)后方的淋巴結(jié)及軟組織，奇靜脈離斷后將肺門處縱隔胸膜予以切開，充分清掃食管旁等部位的淋巴結(jié)。術(shù)畢同樣常規(guī)放置胸管與縱隔引流管。（2）腹部操作：患者體位調(diào)整為頭高足低斜20°，自患者頭側(cè)推入達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，予以5孔法入路，包括1個(gè)攝像頭孔，1個(gè)機(jī)械臂左臂孔，1個(gè)機(jī)械臂右側(cè)1號(hào)臂孔，輔助操作孔2個(gè)。在機(jī)械臂左臂孔輔助下暴露手術(shù)部位，自機(jī)械臂右側(cè)1號(hào)臂孔置入超聲刀，骨骼化游離胃左動(dòng)脈，應(yīng)用hem-o-lock夾閉動(dòng)脈，并予以離斷，清掃賁門旁等各組淋巴結(jié)，游離胃，并保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈。消化道重建方法與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組手術(shù)指標(biāo)，包括術(shù)中失血、手術(shù)用時(shí)、淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、住院時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、胸腔引流時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥。

所有患者均獲得6-18個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)兩組腫瘤復(fù)發(fā)情況、無瘤生存情況、腫瘤轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本組研究采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析和處理，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

研究組手術(shù)用時(shí)較對(duì)照組延長，術(shù)中失血較對(duì)照組減少，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)較對(duì)照組增多，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組其余手術(shù)指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

組別 術(shù)中失血（ml） 手術(shù)用時(shí)（min） 淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)（個(gè)） 住院時(shí)間（d） 經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間（d） 胸腔引流時(shí)間（d）研究組（n=29） 121.9±14.6 326.4±24.3 22.7±3.2 13.5±2.9 6.8±1.3 8.4±1.2對(duì)照組（n=108） 183.7±19.8 306.2±21.4 18.9±2.5 14.1±3.1 6.9±1.4 8.7±1.3 t 15.684 4.383 6.829 0.937 0.346 1.120 P 0.000 0.000 0.000 0.350 0.729 0.264

2.2 兩組并發(fā)癥率對(duì)比

研究組并發(fā)癥率為24.14%，對(duì)照組并發(fā)癥率為17.59%，組間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥率比較[n（%）]

2.3 兩組隨訪結(jié)果對(duì)比

兩組腫瘤復(fù)發(fā)率、無瘤生存率、腫瘤轉(zhuǎn)移率對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組隨訪結(jié)果比較[n（%）]

3 討論

胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)在食管癌患者治療中獲得了良好收效，患者術(shù)后并發(fā)癥較少，術(shù)后疼痛程度輕微，遠(yuǎn)期療效滿意[5]。自2004年首例達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于食管癌輔助治療以來，越來越多的科室相繼開展了達(dá)芬奇機(jī)器人食管癌根治術(shù)，研究發(fā)現(xiàn)[6]，實(shí)施手術(shù)治療的108例食管癌患者中，手術(shù)平均時(shí)間為342min，平均住ICU時(shí)間1d，淋巴結(jié)平均清掃個(gè)數(shù)24個(gè)，肺部感染為常見并發(fā)癥，發(fā)生率為33%，遠(yuǎn)期跟蹤隨訪結(jié)果顯示，患者的5年生存率達(dá)到了42.73%。

達(dá)芬奇機(jī)器人食管癌根治術(shù)可行性已經(jīng)被國內(nèi)外研究廣泛證實(shí)，本次研究進(jìn)一步對(duì)比了該術(shù)式與以往胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)手術(shù)情況、并發(fā)癥、近期療效方面的差異，結(jié)果顯示：研究組手術(shù)用時(shí)較對(duì)照組延長，術(shù)中失血較對(duì)照組減少，淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)較對(duì)照組增多（P<0.05），提示達(dá)芬奇機(jī)器人食管癌根治術(shù)具有術(shù)中創(chuàng)傷小、淋巴結(jié)清掃更為徹底等優(yōu)勢(shì)。分析其原因，達(dá)芬奇機(jī)器人在縱隔淋巴結(jié)、主肺動(dòng)脈窗、喉返神經(jīng)旁等狹小空間淋巴結(jié)清掃方面具有更好的效果，且術(shù)中能夠有效保護(hù)喉返神經(jīng)，避免了術(shù)后聲帶嘶啞、麻痹等不良情況的發(fā)生。喉返神經(jīng)旁為食管癌（鱗癌）最易發(fā)生轉(zhuǎn)移的位置，淋巴結(jié)清掃工作中，對(duì)喉返神經(jīng)旁清掃操作的精細(xì)度與技巧要求均較高，不但要求徹底移除淋巴結(jié)，還需加強(qiáng)對(duì)喉返神經(jīng)的保護(hù)，以免出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥[7,8]。常規(guī)胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)于狹小空間及深部操作具有一定局限性，而達(dá)芬奇機(jī)器人的手術(shù)系統(tǒng)為三維高清視野，且機(jī)械臂較為靈活，還有助于過濾術(shù)者的手部顫抖，因此有效提升了手術(shù)的精密度，適于在喉返神經(jīng)旁精細(xì)清掃淋巴結(jié)[9]。本次研究中：研究組并發(fā)癥率為24.14%，對(duì)照組并發(fā)癥率為17.59%，組間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示達(dá)芬奇機(jī)器人輔助治療并不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)用安全性較高。兩組腫瘤復(fù)發(fā)率、無瘤生存率、腫瘤轉(zhuǎn)移率對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩種術(shù)式的近期療效尚無明顯差異性，臨床還需繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)患者的隨訪，進(jìn)一步探究?jī)煞N術(shù)式對(duì)遠(yuǎn)期療效的影響。與以往胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)對(duì)比，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)的操作時(shí)間延長，分析其原因，可能與手術(shù)總時(shí)長包含了系統(tǒng)準(zhǔn)備、機(jī)械臂安裝與交換的時(shí)間相關(guān)[10]。臨床學(xué)習(xí)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的曲線短，其中既往有腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者可快速學(xué)習(xí)該系統(tǒng)，并能夠熟練運(yùn)用3D視野與操作平臺(tái)，在完成學(xué)習(xí)曲線后，術(shù)者便可掌握此項(xiàng)操作技術(shù)，為達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的推廣打下了基礎(chǔ)[11,12]。

綜上所述，達(dá)芬奇機(jī)器人微創(chuàng)食管癌根治手術(shù)安全性較高，且與以往胸腹腔鏡食管癌根治術(shù)比較，有效減少了術(shù)中失血，提高了淋巴結(jié)清掃效果，且保護(hù)了喉返神經(jīng)，但近期療效方面未見明顯優(yōu)勢(shì)。本次研究進(jìn)一步對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)曲線加以分析發(fā)現(xiàn)，已具備腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，學(xué)習(xí)該手術(shù)的曲線將會(huì)大大縮短。