胡舉

河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院胸心外科，河南洛陽 471000

食管癌是臨床上常見的惡性原發(fā)性腫瘤疾病，多發(fā)于食管上皮消化道，由腺上皮或食管鱗狀上皮細胞異常增生所致［1］。手術(shù)是治療食管癌的首選，而開放性手術(shù)作為傳統(tǒng)的術(shù)式之一，創(chuàng)傷性較大，易引起創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，尤其對合并心肺系統(tǒng)疾病的食管癌管患者，增加圍術(shù)期風(fēng)險，易導(dǎo)致不良預(yù)后。而胸腔鏡微創(chuàng)根治術(shù)是目前治療食管癌的一種微創(chuàng)術(shù)式，具有創(chuàng)傷性小、安全性高、術(shù)后恢復(fù)快等特點而被臨床廣泛應(yīng)用［2-3］。基于此，為評估胸腔鏡微創(chuàng)根治術(shù)的應(yīng)用效果，本研究對以上兩種術(shù)式進行對照研究，旨在探討兩者對食管癌患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)及預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意。采用隨機數(shù)表法將河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018年6月—2019年6月間收治的113例食管癌患者分為觀察組和對照組。其中對照組56例，男26例，女30例；年齡32～65歲，平均年齡（48.56±5.01）歲；病理類型：鱗癌29例，腺癌27例。觀察組57例，男32例，女25例；年齡31～64歲，平均年齡（47.59±6.30）歲；病理類型：鱗癌28例，腺癌29例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究具有可比性。

1.2 入選標準

（1）納入標準：符合《食管癌根治術(shù)胸部淋巴結(jié)清掃中國專家共識（2017版）》［4］中相關(guān)診斷標準；病理確診為食管癌；腫瘤最大直徑≤5 cm；無手術(shù)禁忌者；均自愿簽訂知情同意書。（2）排除標準：合并心肝腎功能障礙、凝血功能障礙者；血常規(guī)異常、精神異常者；不認可本研究者。

1.3 方法

1.3.1 觀察組：觀察組行胸腔鏡微創(chuàng)根治術(shù)，患者取左側(cè)臥位，經(jīng)氣管插管行復(fù)合麻醉后進行手術(shù)，輔助胸腔鏡，單肺通氣使得右肺貼近前縱膈，于腋中線第7肋間作一1.5 cm小切口置入胸腔鏡，同時于胛下角第5肋間、腋中線第3肋間各作一5 cm切口，肩胛線第9肋間作一1.5 cm小切口為操作孔，再通過縱膈胸膜、食管方向剖開，在腫瘤無外侵的情況下，游離食管，期間借助牽拉帶將食管提起，并將左側(cè)喉返神經(jīng)充分顯露，游離奇靜脈，結(jié)扎兩端，清掃淋巴結(jié)并于右側(cè)胸腔近膈及食管床安置引流管，縫合切口后更換平臥位，于腹部上方正中位置作一切口后游離胃部，左側(cè)胸鎖乳突肌前緣為切口，再分離頸部肌層至食管床位置，將里端的食管拉出并切斷，將其胃底與斷端進行吻合，頸部胃體與周邊筋膜進行固定。術(shù)后床頭抬高30°，監(jiān)護各項生命體征，必要情況下給予患者吸氧。

1.3.2 對照組：對照組行常規(guī)開放手術(shù)，切口位置選擇右胸、左頸及腹部。體位與麻醉方法同觀察組。選擇第6肋間前外側(cè)作為切口入路并作一切口約20 cm，單肺通氣，將奇靜脈弓分離，清掃淋巴結(jié)，安置引流裝置，雙肺通氣，之后患者更換平臥體位，腹部上方正中位置做切口，游離胃部；頸部左側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)源做鋪助切口，將食管近端至腫瘤上方≥5 cm位置進行切除，術(shù)畢安置胃腸減壓管、營養(yǎng)管等，再縫合切口。術(shù)后后措施同上。

1.4 觀察指標

（1）比較分析兩組手術(shù)各項指標情況，包括術(shù)中失血量、補液量，手術(shù)時間及住院時間。（2）創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)：分別收集兩組術(shù)前、術(shù)后1 d清晨空腹肘靜脈血6 ml，2 000 r/min速率離心15 min取血清，采用美國雅培公司生產(chǎn)的全自動生化分析儀，以速率散射比濁法測定C反應(yīng)蛋白（CRP）；采用化學(xué)發(fā)光法，以發(fā)光信號測量儀（上海嘉鵬科技有限公司，型號：CHX-V）測量游離甲狀腺素（FT4）。（3）記錄兩組患者術(shù)后6個月、1年復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率及生存率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期臨床指標

與對照組相比，觀察組手術(shù)時間長，術(shù)中失血量與補液量少，住院時間短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期臨床指標對比（±s）

表1 兩組圍術(shù)期臨床指標對比（±s）

組別觀察組(n=57)對照組(n=56)tP手術(shù)時間（min）214.25±15.46 178.73±13.41 13.037＜0.001術(shù)中失血量（mL）212.46±44.37 302.53±51.30 9.988＜0.001術(shù)中補液量（mL）531.23±80.14 587.30±79.25 3.739＜0.001住院時間（d）8.87±2.15 11.10±1.74 6.054＜0.001

2.2 創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)

兩組術(shù)前創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后CRP、FT4均降低，但觀察組比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)對比（±s）

表2 兩組創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)對比（±s）

注：相比本組術(shù)前，a P＜0.05

時間術(shù)前術(shù)后組別觀察組(n=57)對照組(n=56)tP觀察組(n=57)對照組(n=56)tP CRP（mg/L）6.15±2.67 5.79±2.31 0.766 0.445 3.06±1.10a 4.59±1.25a 6.911＜0.001 FT4（mmoL）17.27±3.29 17.11±3.14 0.264 0.792 14.09±3.48a 16.52±3.79a 3.551＜0.001

2.3 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及生存率

觀察組術(shù)后1年累計復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率略低于對照組，生存率略高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及生存率對比例（%）

3 討論

食管癌發(fā)病早期無顯著臨床癥狀，難以確診，經(jīng)數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，早期預(yù)后5年生存率高達90%，中后期預(yù)后5年生存率＜15%，故早期診斷、早期治療尤其重要，是提高食管癌患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。以往臨床給予該疾病治療較多的是常規(guī)開放手術(shù)，可有效減少癌癥復(fù)發(fā)，但對患者造成的創(chuàng)傷較大，術(shù)中失血量較多，預(yù)后較差［5-6］。因此如何找尋科學(xué)有效的手術(shù)方案至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組手術(shù)時間長，術(shù)中失血量與補液量少，住院時間短，說明相比常規(guī)開放手術(shù)，胸腔鏡微創(chuàng)根治術(shù)效果更加，對患者造成的創(chuàng)傷更小。其中觀察組手術(shù)時間較長，這是由于胸腔鏡微創(chuàng)根治術(shù)的所有操作器械均需經(jīng)一小切口進入，所以操作器械活動范圍有限或幅度較狹小，增加了手術(shù)難度系數(shù)，繼而延長手術(shù)時間［7］。術(shù)中失血量與補液量較少是由于胸腔鏡微創(chuàng)根治術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口下，且在胸腔鏡輔助下手術(shù)視野良好，可清晰觀察食管周圍組織，有利于操作者精準完成操作，減輕對周圍組織的醫(yī)源性損傷損傷，進而有利于減少術(shù)中失血量與補液量，縮短住院時間［8-9］。由于手術(shù)操作會導(dǎo)致患者機體產(chǎn)生過度的應(yīng)激反應(yīng)，使其機體免疫產(chǎn)生抑制，影響術(shù)后恢復(fù)。CRP、FT4均屬于應(yīng)激反應(yīng)指標，其中CRP是機體內(nèi)可體現(xiàn)炎癥狀態(tài)的功能性反應(yīng)蛋白，當(dāng)機體處于正常狀態(tài)，血清CRP水平極低，但處于異常應(yīng)激狀態(tài)，會在短時間內(nèi)快速升高［10］。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后CRP、FT4水平均比對照組低，提示胸腔鏡微創(chuàng)根治術(shù)療效顯著，可有效改善創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。其原因可能與胸腔鏡微創(chuàng)根治術(shù)對組織損傷較輕，有助于術(shù)中操作，且胸腔鏡具有放大功能，可減少各臟器的機械牽拉有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1年累計復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率略低于對照組，生存率略高于對照組，說明胸腔鏡微創(chuàng)根治術(shù)有助于降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，改善患者生存情況，可為臨床提供重要參照依據(jù)。

綜上所述，對食管癌患者行胸腔鏡微創(chuàng)根治術(shù)療效確切，可有效改善創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中失血量及補液量，縮短住院時間，降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率，值得借鑒。