曾萌，秦競(jìng)霞，王婷

佛山市婦幼保健院產(chǎn)科，廣東佛山 528000

難治性產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情十分兇險(xiǎn)，是產(chǎn)婦圍產(chǎn)期死亡的重要原因之一。最常見(jiàn)的原因是宮縮乏力、胎盤(pán)因素、凝血功能障礙等，各個(gè)原因可合并存在，互為因果。產(chǎn)后出血多發(fā)生在胎兒娩出后2 h內(nèi)，臨床表現(xiàn)多為陰道流血、失血性休克，嚴(yán)重者需要切除子宮，危及產(chǎn)婦生命［1］。隨著社會(huì)和醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床在進(jìn)行產(chǎn)后出血處理時(shí)，對(duì)保持患者器官完整性提出了更高的要求。為提升產(chǎn)后出血的治療效果，本次研究對(duì)佛山市婦幼保健院1年來(lái)收治的難治性產(chǎn)后出血患者分別采取兩種治療方式，以對(duì)比B-Lynch縫合術(shù)的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)將具體研究?jī)?nèi)容報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇佛山市婦幼保健院2017年5月—2018年5月期間收治的難治性產(chǎn)后出血患者108例作為本次研究對(duì)象。手術(shù)指征：胎盤(pán)前置38例；雙胎/多胎妊娠7例；產(chǎn)程異常15例；巨大兒17例；子癇前期16例；胎兒窘迫6例；胎位異常9例。依據(jù)不同治療方案，將所有患者分為觀察組與對(duì)照組，各54例。觀察組中，患者年齡21～42歲，平均年齡（29.88±5.32）歲，孕周35～41周，平均孕周（36.87±7.69）周，孕次1～4次，平均孕次（2.62±1.01）次，產(chǎn)次0～3次，平均（0.71±0.38）次。初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦16例。對(duì)照組中，患者年齡22～40歲，平均年齡（28.97±5.47）歲，孕周34～42周，平均（35.99±7.56）周，孕次1～4次，平均孕次（2.56±1.03）次，產(chǎn)次0～3次，平均產(chǎn)次（0.82±0.25）次，初產(chǎn)婦37例，經(jīng)產(chǎn)婦17例。兩組患者上述一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無(wú)明顯差異（P＞0.05），提示有可比性，本次研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者病情符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南》［2］中關(guān)于產(chǎn)后難治性出血的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為產(chǎn)后難治性出血。（2）經(jīng)宮縮劑、按摩子宮、靜脈推注鈣劑等保守治療無(wú)效，出血速度快。（3）胎兒娩出1 h內(nèi)出血量超過(guò)1 500 ml。（4）因出血導(dǎo)致多器官功能衰竭和凝血功能紊亂。（5）患者及其家屬對(duì)本次研究知情，并自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并免疫系統(tǒng)疾病或各種慢性疾病者。（2）合并認(rèn)知、語(yǔ)言功能障礙者，難以配合研究者。（3）臨床資料不完整者。

1.3 方法

對(duì)照組患者接受宮腔填塞紗布術(shù)治療，將準(zhǔn)備好的紗布用生理鹽水或硝唑鹽水浸濕并擠干，經(jīng)剖宮產(chǎn)切口填塞紗布，從宮底部開(kāi)始，呈S型來(lái)回填塞，四指壓實(shí)紗布，使其均勻填滿(mǎn)子宮腔。準(zhǔn)備可吸收線縫合子宮口，從切口兩端向中間縫合，進(jìn)針時(shí)避開(kāi)紗布。術(shù)后24～48 h將紗條取出，在取出前給予患者縮宮素（生產(chǎn)廠商：天津生物化學(xué)制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H12020482，規(guī)格：1 ml：10單位）10單位溶于500 ml的0.9%氯化鈉溶液中靜滴。

觀察組患者采用改良B-Lynch縫合術(shù)進(jìn)行治療：將子宮輕輕從腹腔中托出，對(duì)子宮進(jìn)行縱向擠壓，觀察出血情況以對(duì)止血成功率作一整體評(píng)估，如加壓后出血基本停止則表明有較大成功性。下推膀胱腹膜折返，使子宮下段充分暴露，取1號(hào)可吸收線，選擇子宮下緣2 cm，內(nèi)側(cè)2 cm出作為進(jìn)針點(diǎn)，穿過(guò)宮腔，在右側(cè)切口上緣2 cm、內(nèi)側(cè)3 cm出作為出針點(diǎn)。選擇與子宮體垂直的位置由下而上進(jìn)行垂直褥式縫合1針，不可穿刺蛻膜層，將針從子宮底部繞向子宮后壁，在于前壁切口水平齊平的后壁進(jìn)針至宮腔，在子宮切口右側(cè)的對(duì)應(yīng)位置出針，縫線繞過(guò)宮底，到達(dá)子宮前壁進(jìn)行縫合，縫合方法與右側(cè)相同，雙手向子宮加壓，收緊兩條縫線，在子宮下段切口下方進(jìn)行打結(jié)，確認(rèn)無(wú)出血后常規(guī)關(guān)閉子宮切口。

1.4 觀察標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)比兩組患者止血時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后24 h出血和輸血量等，收集吸收出血的敷料，據(jù)敷料吸收血量對(duì)出血量進(jìn)行計(jì)算。并統(tǒng)計(jì)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況與二次手術(shù)率。

評(píng)價(jià)兩組患者手術(shù)成功率，有效：經(jīng)治療，患者生命體征平穩(wěn)，子宮逐漸收縮，陰道出血速度在50 ml/h以下。無(wú)效：子宮不收縮，出血繼續(xù)，且出血速度在50 ml/h以上。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者出血量及止血時(shí)間對(duì)比

觀察組患者止血時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后24 h出血和輸血量均少于（或短于）對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者出血量及止血時(shí)間對(duì)比情況（±s）

表1 兩組患者出血量及止血時(shí)間對(duì)比情況（±s）

組別觀察組（n=54）對(duì)照組（n=54）tP術(shù)中出血量（ml）1 110.54±523.63 1 386.25±653.21 2.420 0.017術(shù)后24 h出血量（ml）104.36±96.39 354.55±98.63 13.331 0.000輸血量（ml）1 274.63±544.25 1 745.25±536.25 4.526 0.000止血時(shí)間（min）46.36±5.96 63.22±7.25 13.201 0.000

2.2 治療效果

觀察組患者治療有效率明顯高于對(duì)照組，二次手術(shù)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療效果對(duì)比例（%）

2.3 兩組患者并發(fā)癥情況

住院期間對(duì)兩組患者并發(fā)癥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并發(fā)癥類(lèi)型主要包括：產(chǎn)褥感染、再次出血、腸粘連、術(shù)后腹痛。觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為9.26%顯著高于對(duì)照組的20.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況例（%）

3 討論

難治性出血具有發(fā)病迅速、病情兇險(xiǎn)的特點(diǎn)，作為產(chǎn)科最嚴(yán)重的高危并發(fā)癥之一［3］，一直以來(lái)受到臨床的高度重視。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)后出血的發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%［4］，但出血量的收集及測(cè)量受主觀影響較大，因此實(shí)際發(fā)病率可能更高［5］。在產(chǎn)后出血發(fā)病原因的四大因素（子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤(pán)因素、凝血功能障礙）中，宮縮乏力是最常見(jiàn)的原因，約占總數(shù)的七成。胎盤(pán)的剝離面及損傷開(kāi)放的血管是產(chǎn)后出血的主要來(lái)源，生理情況下，胎兒及胎盤(pán)從子宮內(nèi)娩出后，宮腔縮小，不同方向走行的子宮肌纖維收縮，壓迫肌束之間的血管，形成天然的血管結(jié)扎，有利于胎盤(pán)剝離面管腔的關(guān)閉［6-8］。而當(dāng)子宮肌纖維收縮無(wú)力（即宮縮乏力）時(shí)無(wú)法有效對(duì)血管形成壓迫作用，裸露在宮腔的血管殘端難以閉合而發(fā)生產(chǎn)后出血［9］。難治性產(chǎn)后出血患者在短時(shí)時(shí)內(nèi)大量出血，患者可因失血過(guò)多發(fā)生多器官功能衰竭甚至死亡，預(yù)后不佳。迅速控制出血和穩(wěn)定產(chǎn)婦生命體征是治療產(chǎn)后出血的首要目的，通常藥物治療和保守治療很難奏效，因此臨床一般給予手術(shù)治療［10］。

宮腔填塞紗布止血法是治療產(chǎn)后出血的傳統(tǒng)方式，但大量紗布在宮腔內(nèi)為細(xì)菌提供了良好的培養(yǎng)基，且紗布在宮腔停留時(shí)間較長(zhǎng)，增加了宮腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，此外，術(shù)后子宮收縮可能進(jìn)一步放松，紗布未達(dá)壓迫止血的目的，術(shù)后可并發(fā)遲發(fā)性子宮出血，因此如采用此種方式進(jìn)行止血，勢(shì)必做好預(yù)防工作，嚴(yán)格遵守手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)［11］。改良B-Lynch是治療產(chǎn)后出血的新型縫線法，近年來(lái)在臨床上取得了廣泛應(yīng)用，其利用縱向機(jī)械性壓迫原理對(duì)子宮壁弓形血管形成壓力，從而減緩血流速度，逐漸達(dá)到止血目的，對(duì)難治性產(chǎn)后出血的治療效果卓著［12-13］。孟慶英［14］在其研究中在其研究中采用改良式B-lynch縫合術(shù)治療難治性產(chǎn)后出血，其治療有效率高達(dá)100%，與本次研究基本一致。

本次研究采用改良B-Lynch縫合術(shù)對(duì)難治性產(chǎn)后出血展開(kāi)治療，有效率明顯高于宮腔填塞紗布法，此外，觀察組患者的術(shù)中輸血量、術(shù)后24 h出血量、輸血量均顯著少于對(duì)照組患者，其止血時(shí)間比對(duì)照組更加迅速，且術(shù)后并發(fā)癥更少，充分證實(shí)了改良B-Lynch縫合術(shù)對(duì)難治性產(chǎn)后出血的臨床療效顯著，止血效果優(yōu)良。

綜上所述，改良B-Lynch縫合術(shù)能有效治療難治性產(chǎn)后出血，止血迅速，可有效減少患者失血量，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，為產(chǎn)婦生命安全提供重要保障，值得臨床應(yīng)用推廣。