楊玉強，全曉麗，王劉玉

南陽市第二人民醫(yī)院，河南南陽 473000

骨質(zhì)疏松易導(dǎo)致椎體壓縮性骨折，增加了手術(shù)難度，術(shù)后椎體穩(wěn)定性也較差。通過骨水泥加強椎弓根螺釘內(nèi)固定能夠提高椎體的力學(xué)性能，減少術(shù)后螺釘松動脫出、內(nèi)固定失敗以及二次翻修風(fēng)險［1］。目前臨床上應(yīng)用骨水泥有兩種方式，一種是傳統(tǒng)實心椎弓根螺釘預(yù)先在釘?shù)纼?nèi)注入骨水泥，再置入椎弓根螺釘［2］；另一種采用中空側(cè)孔設(shè)計的椎弓根螺釘，先將椎弓根螺釘置入合適位置，再經(jīng)中空管道注入骨水泥，經(jīng)螺釘側(cè)孔彌散入椎體骨質(zhì)，實現(xiàn)強化作用。該研究通過總結(jié)南陽市第二人民醫(yī)院開展骨水泥強化椎弓根螺釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折的臨床效果，并提出技術(shù)改良。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究采用回顧性總結(jié)方法，選擇2018年1月—2019年1月入南陽市第二人民醫(yī)院診斷骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折患者共213例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于80歲；（2）經(jīng)X線或CT證實椎體新鮮壓縮性骨折，發(fā)病時間小于72 h；（3）雙能X線骨密度儀檢測椎體骨密度值＜-2.5SD，傷椎壓縮率＞40%；（4）有手術(shù)指征，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）椎體既往手術(shù)、創(chuàng)傷史；（2）骨腫瘤、多節(jié)段或廣泛椎體骨折、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松無法固定；（3）嚴(yán)重肝腎功能障礙，不能耐受手術(shù)和麻醉風(fēng)險。

根據(jù)術(shù)式不同分為經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)90例（對照組），另123例選擇椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)（觀察組）。各組患者的一般臨床資料具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料比較

1.2 手術(shù)方法

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)主要步驟：取俯臥位，C臂機透視下確定傷椎椎弓根位置并標(biāo)記穿刺點，采用腰-硬聯(lián)合麻醉，緩慢置入穿刺針至椎體后1/4，透視位置滿意后拔出針芯，建立工作通道，置入球囊，緩慢加壓撐開傷椎，透視復(fù)位滿意后退出球囊；調(diào)制骨水泥于拉絲期在C臂機實時監(jiān)視下緩慢注入聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥，再次透視骨水泥充盈良好，待骨水泥放熱、變硬后將套管旋轉(zhuǎn)拔除，包扎傷口結(jié)束手術(shù)。

椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)主要步驟：體位和麻醉同上，以傷椎為中心逐層切開皮膚和腰背筋膜，沿兩側(cè)最長肌與多裂肌鈍性剝離，充分暴露傷椎上下椎體兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；然后采用椎弓根開口器開口、測探深度，置入椎弓根空心螺釘。透視椎弓根釘位置滿意，經(jīng)中空椎弓根釘注入適量骨水泥，連接預(yù)彎棒適度撐開復(fù)位。再次透視傷椎復(fù)位良好，采取單側(cè)椎弓根路徑穿刺建立工作通道，C臂機監(jiān)視下注入PMMA骨水泥，松開雙側(cè)連接棒，待椎間隙高度回縮后擰緊螺帽。沖洗切口，徹底止血，并逐層縫合傷口。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

比較術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d和7 d疼痛VAS評分，共計0～10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重。術(shù)后7d并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)前、術(shù)后1月、3月和12月Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評分包括疼痛程度、日常生活自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、性生活、社會活動、旅行共10個項目，每個項目0～5分，分值越高表明功能障礙越嚴(yán)重。傷椎前緣高度比、傷椎局部后凸Cobb角，評估12個月的臨床療效。臨床療效參照改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、中、差4個等級，其中優(yōu)為臨床癥狀完全消失，良為輕微癥狀，活動輕度受限，對工作、生活無影響，中為癥狀較重，活動受限，正常工作和生活一定程度受限，差為癥狀無改善，甚至加重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資源以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛VAS評分的比較

兩組術(shù)后3 d和7 d疼痛VAS評分明顯低于術(shù)前和術(shù)后1 d，組間比較差異不明顯（P＞0.05），見表2。

表2 兩組疼痛VAS評分的比較（±s）分

表2 兩組疼痛VAS評分的比較（±s）分

組別對照組（n=90）觀察組（n=123）F組間1.235 P組間0.762 F時間5.326 P時間＜0.001 F交互0.865 P交互0.421術(shù)前2.8±0.5 2.9±0.6術(shù)后1 d 4.6±0.8 4.9±1.1術(shù)后3 d 3.3±0.6 3.2±0.7術(shù)后7 d 0.8±0.2 0.6±0.2

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組術(shù)后7 d并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較

2.3 兩組ODI評分的比較

兩組術(shù)后1個月、3個月和12個月ODI評分逐漸降低，觀察組ODI評分明顯小于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組ODI評分的比較（±s）分

表4 兩組ODI評分的比較（±s）分

組別對照組（n=90）觀察組（n=123）F組間6.235 P組間＜0.001 F時間21.235 P時間＜0.001 F交互1.524 P交互0.332術(shù)前36.8±7.7 37.9±8.5術(shù)后1月24.2±6.8 20.6±5.4術(shù)后3月15.4±4.6 9.8±2.3術(shù)后12月8.2±2.1 3.1±0.5

2.4 兩組傷椎前緣高度比的比較

兩組術(shù)后1個月、3個月和12個月傷椎前緣高度比逐漸降低，觀察組傷椎前緣高度比明顯高于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組傷椎前緣高度比的比較（±s）%

表5 兩組傷椎前緣高度比的比較（±s）%

組別對照組（n=90）觀察組（n=123）F組間5.632 P組間＜0.001 F時間12.325 P時間＜0.001 F交互0.524 P交互0.659術(shù)前40.2±5.6 38.9±5.4術(shù)后1月82.6±9.4 86.9±11.2術(shù)后3月80.2±7.8 85.5±9.3術(shù)后12月76.5±6.4 83.6±8.2

2.5 兩組傷椎局部后凸Cobb角的比較

兩組術(shù)后1月傷椎局部后凸Cobb角明顯小于術(shù)前，但術(shù)后3月和12月逐漸升高；觀察組傷椎局部后凸Cobb角均明顯小于對照組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組傷椎局部后凸Cobb角的比較（±s）

表6 兩組傷椎局部后凸Cobb角的比較（±s）

組別對照組（n=90）觀察組（n=123）F組間4.895 P組間＜0.001 F時間8.965 P時間＜0.001 F交互0.536 P交互0.421術(shù)前19.2±3.4 20.8±3.8術(shù)后1月12.2±2.8 10.8±2.5術(shù)后3月13.5±3.1 11.4±2.8術(shù)后12月14.4±3.3 12.1±3.1

2.6 兩組臨床優(yōu)良率的比較

觀察組臨床優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），見表7。

表7 兩組臨床優(yōu)良率的比較

3 討論

劉伯齡［3］指出，后路椎弓根骨水泥強化聯(lián)合傷椎椎體成形術(shù)對重度骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折有良好的臨床療效，可以增強螺釘?shù)目拱纬隽皞档姆€(wěn)定性，避免術(shù)后椎體高度丟失、后凸Cobb角增加等遠期并發(fā)癥。鄭紅芳［5］進一步利用PACS系統(tǒng)及Infinitt軟件模擬了椎弓根螺釘周圍骨水泥的分布規(guī)律。

該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后VAS評分比較差異不明顯，兩組內(nèi)的亞組比較差異也不明顯。提示骨水泥在強化椎體成形術(shù)中對疼痛緩解效果相當(dāng)，與骨水泥用量無關(guān)。手術(shù)疼痛主要來源于麻醉藥物的代謝、傷椎周圍神經(jīng)的恢復(fù)、術(shù)中牽拉以及骨水泥的熱效應(yīng)等［6］。觀察組術(shù)后7 d并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。提示椎弓根螺釘內(nèi)固定較后凸成形術(shù)創(chuàng)傷更小，該研究采用椎弓根螺釘內(nèi)固定是后注射骨水泥，骨水泥的分布更均勻，但較大劑量的骨水泥（2.0 ml）可能增加了滲漏風(fēng)險。

進一步發(fā)現(xiàn)，觀察組ODI評分和傷椎局部后凸Cobb角明顯小于對照組，傷椎前緣高度比高于對照組。提示椎弓根螺釘內(nèi)固定較后凸成形術(shù)后椎體的穩(wěn)定性更佳，椎體丟失更少。觀察組臨床優(yōu)良率高于對照組，但兩組內(nèi)的亞組比較發(fā)現(xiàn)差異不明顯。提示，椎弓根螺釘內(nèi)固定的長期臨床療效更佳，與骨水泥用量關(guān)系不大。

多項研究［7］指出，1.5～3.0 ml骨水泥可獲得最佳的強化效果，過多骨水泥還會增加外滲風(fēng)險。調(diào)制骨水泥后強化作用在“面團期”最佳，“糨糊期”居中，硬化后最弱。中空側(cè)孔螺釘技術(shù)注入骨水泥時需要把握注入時機，骨質(zhì)疏松較重時盡量在骨水泥黏度較高時注入。骨水泥注入量和注射時機是獲得最佳強化效果的關(guān)鍵。

綜上所述，骨水泥強化椎弓根螺釘內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松伴椎體壓縮性骨折有較好的安全性和有效性，術(shù)后短期并發(fā)癥少，椎體穩(wěn)定性更佳，但仍需進一步驗證。