李新鋒

安陽(yáng)縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南安陽(yáng) 455133

高血壓腦出血約占腦出血的30%，該病的病死率及致殘率均居各種卒中類型首位，而高血壓腦出血中有2/3患者出血部位為基底節(jié)區(qū)，多以大腦中動(dòng)脈的豆紋動(dòng)脈管壁內(nèi)彈力纖維斷裂或局部粟粒狀微型動(dòng)脈瘤破裂所致［1］。對(duì)于基底節(jié)區(qū)腦出血治療的關(guān)鍵在與減輕血腫對(duì)腦組織的影響，過(guò)去有研究嘗試以大骨瓣開顱術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，但該術(shù)式創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率較高［2］。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，使過(guò)去直視下清除血腫又基本不加重腦組織損傷成為可能［3］。目前臨床上對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血常用的微創(chuàng)方法有近外側(cè)裂入路顯微手術(shù)及經(jīng)顳葉微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，但對(duì)于兩種治療方式的對(duì)比方面研究較少，因此本研究旨在通過(guò)對(duì)比兩種術(shù)式對(duì)基底節(jié)區(qū)腦出血患者療效，以期為此類患者術(shù)式選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月—2019年1月在安陽(yáng)縣人民醫(yī)院接受治療的基底節(jié)區(qū)腦出血患者78例進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為基底節(jié)區(qū)腦出血且有明確的高血壓病史；（2）多田公式計(jì)算出血量30～60 ml；（3）GCS評(píng)分在5分及以上；（4）符合相關(guān)手術(shù)指征；（5）患者已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦室、腦干出血者；（2）出現(xiàn)腦疝，雙側(cè)瞳孔散大，去腦強(qiáng)直者；（3）因動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈畸形、腦外傷等原因所致腦出血者；（4）病歷資料不全者。根據(jù)患者接受手術(shù)方式的不同將其分為兩組，對(duì)照組39例，行鉆孔微創(chuàng)穿刺引流術(shù)；觀察組39例，行小骨窗開顱顯微鏡下手術(shù)。其中對(duì)照組男24例，女15例；年齡53～74歲，平均年齡（64.02±5.38）歲；GCS評(píng)分6～15分，平均（8.94±2.07）分；出血量32～58 ml，平均（41.92±5.06）ml。觀察組男22例，女17例；年齡51～75歲，平均年齡（63.51±5.70）歲；GCS評(píng)分5～14分，平均（9.16±2.11）分；出血量31～58 ml，平均（40.84±5.59）ml。

1.2 方法

兩組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)，對(duì)照組行鉆孔微創(chuàng)穿刺引流術(shù)：術(shù)前根據(jù)CT檢查血腫面積最大層以三維定位，確定血腫中心頭顱表面位置。避開腦皮層重要功能區(qū)的顳部穿刺點(diǎn)選擇短路徑進(jìn)行穿刺。在局麻對(duì)顱骨鉆1～1.5 cm的小孔，對(duì)腦表面血管進(jìn)行電灼，穿刺至血腫中心后對(duì)血液進(jìn)行抽吸，抽吸完成后以生理鹽水沖洗至液體變淡。在血腫腔置入引流管，注入2～4萬(wàn)U尿激酶閉管2～4 h后引流，每日1～2次。復(fù)查CT，根據(jù)CT結(jié)果及引流液顏色判斷血腫清除完成后拔除引流管。觀察組行小骨窗開顱顯微手術(shù)，患者已氣管插管全麻，取仰臥測(cè)頭位。經(jīng)翼點(diǎn)小骨窗開顱，在顳部作長(zhǎng)約4～5 cm的半弧形切口，先以顱鉆開孔后以咬骨鉗將骨孔擴(kuò)大至3 cm×2.5 cm，以“十”字型切開硬腦膜，顯露外側(cè)裂中后部，在顯微鏡下將外側(cè)裂分開至島葉表面，見局部島葉隆起，表面黃或藍(lán)黑色，穿刺血腫成功后，沿穿刺道分開1～2 cm島葉，牽開島葉進(jìn)入血腫，將血凝塊清除，對(duì)出血血管及血腫壁清理后以生理鹽水沖洗至清亮，留置引流管，常規(guī)引流。兩組圍手術(shù)期均常規(guī)進(jìn)行脫水、降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染、預(yù)防胃腸單并發(fā)癥等治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比兩組患者手術(shù)一般情況、血腫清除率、意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能、預(yù)后情況。（1）手術(shù)一般情況包括手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量；（2）血腫清除率：術(shù)后48 h對(duì)患者進(jìn)行CT復(fù)查，血腫與術(shù)前對(duì)比下降80%以上為基本清除，血腫減少50%～80%為有效清除，血腫減少50%以下為無(wú)效清除；（3）意識(shí)狀態(tài)術(shù)前及術(shù)后3 d采用GCS評(píng)分進(jìn)行測(cè)評(píng)，該表主要包括睜眼、語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)3個(gè)維度，總表得分15分，得分越高意識(shí)狀態(tài)越好；（4）神經(jīng)功能術(shù)前及術(shù)后3 d采用NIHSS評(píng)分進(jìn)行測(cè)評(píng)，該表共包括11個(gè)項(xiàng)目，總表得分42分，得分越高神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；（5）預(yù)后情況：術(shù)后6個(gè)月采用巴氏指數(shù)（BI）對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，該指數(shù)包括10項(xiàng)日常生活基本活動(dòng)，總表得分100分，得分越高功能越好，預(yù)后越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況對(duì)比

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)一般情況對(duì)比（±s）

組別對(duì)照組（n=39）觀察組（n=39）tP手術(shù)時(shí)間（h）94.28±10.73 96.18±11.02-0.771 0.442術(shù)中出血量（ml）84.02±10.77 85.74±11.06-0.696 0.489

2.2 兩組血腫清除率對(duì)比

觀察組總清除率為97.44%，明顯高于對(duì)照組的84.62%（χ2＝3.924，P＜0.05）。

2.3 兩組意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能、預(yù)后情況對(duì)比

術(shù)后兩組患者GCS及BI得分均明顯升高，但觀察組升高幅度更大，NIHSS得分均明顯下降，但觀察組下降更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 兩組意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能、預(yù)后情況對(duì)比（±s）

表2 兩組意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能、預(yù)后情況對(duì)比（±s）

組別對(duì)照組（n=39）tP觀察組（n=39）tP術(shù)前組間對(duì)比t/P術(shù)后組間對(duì)比t/P時(shí)間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后GCS 8.94±2.07 11.07±3.15-3.529 0.000 9.16±2.11 14.03±4.15-6.533 0.000-0.465/0.643-3.548/0.000 NIHSS 39.55±4.93 11.18±3.54 29.191 0.000 40.05±4.02 8.85±2.16 42.696 0.000-0.491/0.625 3.509/0.000 BI 43.57±3.95 63.28±5.16-18.942 0.000 45.02±4.27 75.19±6.04-25.472 0.000-1.557/0.124-9.363/0.000

3 討論

基底節(jié)區(qū)出血為高血壓腦出血的好發(fā)部位，該病的病例改變主要有以下兩方面［4］：（1）血腫急劇膨脹所引起的腦疝及血腫形成過(guò)程對(duì)腦組織壓迫而導(dǎo)致局部微血管痙攣、梗阻。（2）血腫分解產(chǎn)物產(chǎn)生大量的有害物質(zhì)而引起血腫周圍組織水腫、變性、出血、壞死。目前內(nèi)科保守治療效果普遍較差，對(duì)于有條件實(shí)施手術(shù)的患者應(yīng)盡早選擇合理的手術(shù)方式進(jìn)行治療，以阻斷腦出血后出現(xiàn)的一系列病理變化，改善患者預(yù)后。

對(duì)于基底節(jié)區(qū)腦出血患者手術(shù)治療關(guān)鍵在于迅速清除血腫以降低顱內(nèi)壓，減少血腫占位及有害物質(zhì)分泌所引起的一系列病理改變。目前，以小骨窗開顱顯微鏡下手術(shù)及鉆孔微創(chuàng)穿刺引流術(shù)較為常用。本研究結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種術(shù)式操作難度相當(dāng)，對(duì)患者創(chuàng)傷方面差異較小，可能兩種術(shù)式均為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，均可有效控制出血量。進(jìn)一步對(duì)兩組血腫清除率、意識(shí)狀況、神經(jīng)功能及預(yù)后情況對(duì)比結(jié)果顯示，觀察組總清除率明顯高于對(duì)照組。術(shù)后兩組患者GCS及BI得分均明顯升高，但觀察組升高幅度更大，NIHSS得分均明顯下降，但觀察組下降更明顯。提示小骨窗開顱顯微鏡下手術(shù)效果較佳，可能與以下幾方面因素有有關(guān)［5］：（1）顯微鏡下手術(shù)與穿刺引流相比視野更清晰，可有效避免微創(chuàng)引流術(shù)無(wú)法直視病灶的弊端，可進(jìn)一步減少手術(shù)的創(chuàng)傷，而減少對(duì)患者神經(jīng)功能的影響；（2）顯微手術(shù)過(guò)程中對(duì)側(cè)裂池進(jìn)行開放，可釋放部分腦脊液達(dá)到降低顱內(nèi)壓的作用，同時(shí)本研究選擇的側(cè)裂入路為腦正常間隙，避開了重要功能區(qū)進(jìn)行操作，有效保護(hù)腦部功能，使患者預(yù)后得以保障；（3）顯微鏡下手術(shù)可準(zhǔn)確把握血腫與腦卒中的邊界，清晰直視出血點(diǎn)，止血更準(zhǔn)確，效果更佳，對(duì)于血腫的清除更徹底。雖然顯微鏡下手術(shù)有上述眾多的優(yōu)點(diǎn)，但仍有以下幾方面的不足［6］：（1）難以達(dá)到一次性血腫清除降壓效果；（2）術(shù)中可能損傷正常腦卒中或穿破血腫壁而引發(fā)新的出血；（3）術(shù)后需持續(xù)注入纖溶藥物，可能誘發(fā)局部出血及顱內(nèi)感染。

綜上所述，小骨窗開顱顯微鏡下手術(shù)與鉆孔微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，但小骨窗開顱顯微鏡下手術(shù)在改善血腫清除率、意識(shí)狀態(tài)、神經(jīng)功能、預(yù)后情況方面效果更佳。