榮凌云

牡丹區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東菏澤 274000

在妊娠期間經(jīng)常出現(xiàn)的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥就是前置胎盤，其發(fā)病率在0.24%~1.57%左右[1]，該病主要是由于吸煙、多次妊娠、多胎妊娠等原因?qū)е碌?，病情?yán)重的情況下可能引起產(chǎn)婦妊娠晚期大量出血而難產(chǎn)，對(duì)母嬰的生命安全構(gòu)成了極大的威脅，目前臨床上一般通過(guò)剖宮產(chǎn)來(lái)終止妊娠。研究資料顯示，前置胎盤患者術(shù)后容易產(chǎn)生宮頸、子宮下段位置收縮不良等問題，并且會(huì)大大增加宮頸血管的血流量，因此大出血的發(fā)生概率相對(duì)較大[2]。該院將環(huán)形間斷縫合術(shù)應(yīng)用于2018年1月—2019年12月期間收入的39例前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血患者的治療工作中，并與“8”字縫合術(shù)治療進(jìn)行對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于該院收入的前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血患者78例，將以上患者按照硬幣投擲法隨機(jī)分為參照組和治療組，各39例。參照組中初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦分別為19例、20例；年齡21～44歲，平均（28.99±3.37）歲；孕周35～42周，平均（38.67±1.01）周；前置胎盤類型：完全前置、邊緣前置以及部分前置分別為31例、2例及6例。治療組中初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦分別為17例、22例；年齡20～46歲，平均（29.23±3.39）歲；孕周36～42周，平均（38.72±1.05）周；前置胎盤類型：完全前置、邊緣前置以及部分前置分別為30例、4例及5例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)B超等影像學(xué)檢查確定符合相關(guān)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，具備剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)出血情況者；對(duì)該次研究均表示知情，并在治療知情書上簽字；該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在妊娠合并癥患者；不具備完整病歷資料數(shù)據(jù)者；存在頭盆不稱情況者；陰道分娩或不具備該次手術(shù)指征者；合并功能不全、其他妊娠疾病以及惡性腫瘤者。

1.2 方法

將胎兒娩出后給予產(chǎn)婦10 U催產(chǎn)素（國(guó)藥準(zhǔn)字H31020850；規(guī)格：1 mL/10 U）進(jìn)行靜脈滴注；如果產(chǎn)婦出血量較少，則通過(guò)按摩的方式自然娩出胎盤[4]；如果出血量較多并且情況較為嚴(yán)重，則需要增加10 U催產(chǎn)素對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行靜脈滴注，結(jié)合產(chǎn)婦的實(shí)際情況應(yīng)用欣母沛（卡前列素氨丁三醇注射液，批準(zhǔn)文號(hào)H20120388）等藥，并進(jìn)行人工胎盤剝離以及子宮按摩[5]。在上述基礎(chǔ)上兩組患者分別進(jìn)行以下方案治療。

1.2.1 參照組 該組患者采納“8”字縫合術(shù)治療：該次研究使用的為1-0羊腸線，對(duì)患者出血部位進(jìn)行“8”字縫合，進(jìn)針位置選取出血處右上角，按照進(jìn)針（右上角）、出針（左上角）、進(jìn)針（右下角）、出針（左下角）的順序進(jìn)行縫合，保持2～3 cm的針距，縫合完畢后進(jìn)行打結(jié)[6]。

1.2.2 治療組 該組患者采納環(huán)形間斷縫合術(shù)治療：充分暴露產(chǎn)婦的宮頸段，下推膀胱，選取患者子宮宮頸段的漿膜面應(yīng)用可以吸收的合成線進(jìn)行進(jìn)針，需要注意的是要穿透內(nèi)膜，出針的位置為漿膜面橫向處，1～2 cm的針距，縫合方式為環(huán)形縫合，共縫合3～4針；結(jié)合產(chǎn)婦的實(shí)際情況可以間斷縫合出血部位的上下兩行，檢查患者的宮頸管，確保宮頸管通暢并且無(wú)出血情況，縫合處理患者的子宮切口，并將腹壁逐層縫合[7-8]。兩組產(chǎn)婦術(shù)后均給予抗生素進(jìn)行感染預(yù)防，并指導(dǎo)其定期到院進(jìn)行復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)兩組產(chǎn)婦的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、輸血量、止血時(shí)間以及住院時(shí)間等相關(guān)手術(shù)指標(biāo)進(jìn)行記錄并對(duì)比[9-10]；②統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦成功止血、輸血、子宮切除情況并對(duì)比，并將此作為評(píng)價(jià)手術(shù)效果的標(biāo)準(zhǔn)[11]；③觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后發(fā)熱、子宮壞死、腹腔感染、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

就術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、輸血量、止血時(shí)間以及住院時(shí)間等相關(guān)手術(shù)指標(biāo)而言，治療組均明顯優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.574、7.365、6.321、6.982、7.361，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 兩組患者相關(guān)手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

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2.2 兩組患者手術(shù)效果對(duì)比

就成功止血率而言，治療組高于參照組[94.87%vs 79.49%]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；就輸血率和子宮切除率而言，治療組均明顯低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)效果對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

參照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為25.64%（10/39），包括發(fā)熱、子宮壞死、腹腔感染、產(chǎn)褥感染分別為4例、1例、2例及3例；治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率為7.69%（3/39），包括發(fā)熱、子宮壞死、腹腔感染、產(chǎn)褥感染分別為1例、0例、1例及1例；差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.523，P＜0.05）。

3 討論

分娩次數(shù)、刮宮、多胎妊娠、子宮瘢痕等均是導(dǎo)致前置胎盤發(fā)生的重要因素，前置胎盤根據(jù)胎盤與子宮口的關(guān)系可以分為部分型、邊緣型與完全型3種類型。對(duì)于該病患者如果治療不及時(shí)或者處理不當(dāng)，則有可能嚴(yán)重威脅著母嬰的生命安全。目前剖宮產(chǎn)術(shù)是臨床治療該病的主要手段，但是由于子宮下段附著胎盤，此段血竇豐富，但是平滑肌較少、下段肌層較薄，將胎盤剝離后無(wú)法很快恢復(fù)其收縮功能，開放的血竇無(wú)法進(jìn)行完全閉合，就會(huì)出現(xiàn)大出血情況，嚴(yán)重的情況下只能切除子宮。除此之外，產(chǎn)后大出血的出現(xiàn)大大增加了產(chǎn)褥感染等產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，因此，在對(duì)前置胎盤患者行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)選擇高效、安全的方式進(jìn)行有效止血，有效控制出血量，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況至關(guān)重要。

常規(guī)的“8”字縫合術(shù)是治療前置胎盤剖宮產(chǎn)宮頸出血的傳統(tǒng)手段，但是臨床實(shí)踐顯示，在手術(shù)過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)子宮底部術(shù)野不好暴露、子宮體前壁出血量大等諸多問題，使得出血部位無(wú)法精準(zhǔn)縫合，導(dǎo)致無(wú)法有效止血。面對(duì)大量出血以及無(wú)法進(jìn)行有效止血的患者，則需要采用子宮切除術(shù)進(jìn)行治療，嚴(yán)重影響著患者的生理、心理健康。除此之外，部分產(chǎn)婦的子宮合并炎癥，使得縫合難度大大增加。因此采取哪種措施能夠使前置胎盤剖宮產(chǎn)者有效止血已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)研究者重點(diǎn)關(guān)注的問題之一。

該次研究將環(huán)形間斷縫合術(shù)應(yīng)用于該院前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血患者的治療工作中，止血效果顯著。對(duì)該治療方式的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行分析，主要包括：①這種手術(shù)方式能夠有效阻斷出血位置的部位放射動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈，因縫合位置為漿膜面，并且醫(yī)師能夠?qū)﹂_放血竇用手進(jìn)行壓迫，并能夠引導(dǎo)縫合工作的進(jìn)行，因此手術(shù)視野更加清晰，能夠有效縫合血竇，并且這種治療方式在有效止血的情況下不會(huì)對(duì)產(chǎn)婦的宮縮造成影響。②縫合手術(shù)中保留了適當(dāng)?shù)奈恢?，因此能夠有效避免子宮肌層出現(xiàn)缺血壞死情況；③手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用的為可吸收的合成線，因此術(shù)后能夠自行脫落，對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥的出現(xiàn)進(jìn)行了有效避免，并且有利于患者子宮下段的重新分布，有利于產(chǎn)婦子宮下段的血供重建，進(jìn)行完善的血液循環(huán)，有利于促進(jìn)子宮形態(tài)的恢復(fù)，療效顯著。④縫合操作較為簡(jiǎn)單，不需要應(yīng)用特殊器材，不會(huì)加大產(chǎn)婦的損傷，有利于術(shù)后恢復(fù)。

該次研究結(jié)果顯示，就術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、輸血量、止血時(shí)間以及住院時(shí)間等相關(guān)手術(shù)指標(biāo)而言，治療組均明顯優(yōu)于參照組（P＜0.05）；就成功止血率而言，治療組高于參照組[94.87%vs 79.49%](P＜0.05)；就輸血率和子宮切除率而言，治療組均明顯低于參照組（P＜0.05）；就并發(fā)癥發(fā)生率而言，觀察組為7.69%，明顯低于參照組的25.64%（P＜0.05）。李青等[12]通過(guò)研究得出了與該文類似的數(shù)據(jù)，就止血率而言，觀察組為98.00%，顯著高于對(duì)照組的86.00%（χ2=4.891，P＜0.05）。胡邦麗[13]曾報(bào)道對(duì)行前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)的60例患者分為對(duì)照組和研究組進(jìn)行對(duì)照研究，結(jié)果顯示，就止血時(shí)間、輸血量、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)對(duì)比，研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；就術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，研究組為3.3%，低于對(duì)照組的20.0%（P＜0.05）。該報(bào)道證實(shí)了該次研究結(jié)果的真實(shí)性。除此之外，多項(xiàng)研究資料均證實(shí)了環(huán)形間斷縫合術(shù)治療前置胎盤剖宮產(chǎn)的效果，能夠有效止血。但是目前臨床上對(duì)于治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的方式選擇還沒有達(dá)成共識(shí)。因此在臨床治療過(guò)程中，需要結(jié)合產(chǎn)婦前置胎盤的類型、出血的具體位置等實(shí)際情況，針對(duì)性地應(yīng)用紗條宮腔填塞、藥物治療、縫合、按摩子宮等綜合方式來(lái)有效止血。除此之外，術(shù)前需要加強(qiáng)與產(chǎn)婦極其家屬的交流，不管應(yīng)用什么方式進(jìn)行治療，手術(shù)過(guò)程中一旦發(fā)生止血失敗、胎盤大面積植入等情況，需要及時(shí)進(jìn)行子宮切除來(lái)保證產(chǎn)婦的生命安全。

綜上所述，前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血應(yīng)用環(huán)形間斷縫合術(shù)治療的效果確切，止血效果顯著，并且具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、出血量少等諸多優(yōu)點(diǎn)，還能夠大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣。