王鑫梅，蘭霖燕 ，陳征宇，葛衛(wèi)紅，馬旭東

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210008；2.中國藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院，南京 210009；3.國際藥學(xué)聯(lián)合會，荷蘭海牙 999025；4.國家衛(wèi)生健康委員會，北京 100044)

藥師參與疫苗管理最早可追溯到1983年的阿根廷，而后1994年美國率先細(xì)化政策使藥師順利參與疫苗接種管理[1]。隨之，一些國家逐漸發(fā)展藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊成員參與疫苗接種管理，其目的是提高疫苗接種率，最大程度利用寶貴的醫(yī)療資源[2]。有研究表明，藥師參與疫苗接種管理，可顯著增加疫苗接種人數(shù)，有效預(yù)防傳染病發(fā)生與傳播[3]。筆者通過查閱藥師參與疫苗接種管理的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)國家的藥師雖是醫(yī)藥衛(wèi)生專業(yè)隊伍成員，卻始終無法充分發(fā)揮其在疫苗接種管理上的專業(yè)優(yōu)勢。本文從藥師參與疫苗接種管理面臨的挑戰(zhàn)，以及發(fā)達(dá)國家的應(yīng)對策略等方面進(jìn)行介紹，以期為我國開展藥師參與疫苗接種管理提供參考。

1 藥師參與疫苗接種管理的挑戰(zhàn)

目前，藥師參與疫苗接種管理尚未在全球全面展開。藥師作為醫(yī)藥衛(wèi)生健康團(tuán)隊的重要成員，一直未能充分參與疫苗接種管理，無法發(fā)揮其促進(jìn)和支持接種疫苗方面的重要作用[4]。目前，藥師參與疫苗接種管理主要受到國家立法制度、利益攸關(guān)方、財政補助、能力技術(shù)等因素的限制[2]。

1.1藥師參與疫苗接種管理的處方權(quán)受限 有研究表明，藥師參與疫苗接種管理可導(dǎo)致疫苗接種覆蓋率顯著提高[5]。然而包括中國在內(nèi)的許多國家，藥師尚無開具疫苗處方的權(quán)利。即使在已經(jīng)開展藥師參與疫苗接種管理的國家，如美國，超一半州的藥師仍需與醫(yī)生或其他保健提供者達(dá)成協(xié)議才可被授權(quán)接種疫苗[6]。而一項針對國際藥學(xué)聯(lián)合會34位成員國專家的全球調(diào)查也顯示，疫苗處方權(quán)直接影響藥師對接種人群的服務(wù)。該報告顯示，24名受訪者(70.6%)指出藥師無權(quán)開疫苗處方，7名受訪者(20.6%)表示藥師僅可以對接種人開部分疫苗并接種[2]。藥師是最容易獲得和最受信任的醫(yī)療保健專業(yè)人員之一，但卻由于處方權(quán)限障礙，一直無法體現(xiàn)他們在疫苗接種管理方面的價值。

1.2藥師獲取人群的疫苗接種記錄困難 一項面向國際藥學(xué)聯(lián)合會99個會員國和地區(qū)調(diào)查藥師疫苗接種權(quán)的結(jié)果表明，約66.7%國家和地區(qū)的藥師完全無法獲得疫苗接種記錄，而少數(shù)國家和地區(qū)藥師僅可獲得部分記錄，但查閱途徑非常有限，具體內(nèi)容見表1[2]。大部分國家或地區(qū)的藥師不具有閱讀和書寫疫苗接種記錄的權(quán)利，所以接種人的具體疫苗接種信息無法互通，藥師無法評估接種人疫苗接種狀況，更無法對接種人提出疫苗接種劑量、疫苗補種等相關(guān)專業(yè)化細(xì)節(jié)建議。

表1 8個國家或地區(qū)藥師查閱疫苗接種記錄的途徑Tab.1 Accesses for pharmacists in eight countries or regions to read vaccination records

1.3對藥師提供疫苗接種人群的年齡限制 國家法律規(guī)定對疫苗接種人群年齡限制較低，可以使藥師提供疫苗接種的人數(shù)顯著增加[2]。相反，接種人群的年齡限制過高會使藥師無法對部分群體提供疫苗接種。在對美國、澳大利亞、加拿大三個國家的藥師可接種人群進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)：美國50個州中僅有22個州的藥師可以為11歲或12歲以下的人群接種疫苗[7]；澳大利亞規(guī)定各州藥師可以對18歲以上人群接種疫苗[8]；加拿大藥師無法為兒童(一些省份規(guī)定<5歲，另一些省份規(guī)定<9歲)接種流感疫苗[9]。此外，由于疫苗本身存在特殊性，某些疫苗(人乳頭瘤病毒疫苗)只有在接觸病原體之前接種才有效，但一些國家只允許藥師給成年人群接種人乳頭瘤病毒疫苗。然而，許多青少年在18歲之前就有性行為并可能接觸到人乳頭瘤病毒[10]。在這種情況下，對疫苗接種年齡限制過高會使部分群體錯過從藥師處獲得有效疫苗接種的最佳機(jī)會。

1.4藥師可管理接種的疫苗種類狹窄 在藥師參與疫苗接種管理的國家，包括美國、英國、加拿大等發(fā)達(dá)國家，藥師僅被允許參與管理接種安全性好、有效性高、研發(fā)成熟的疫苗，例如流感、破傷風(fēng)、白喉等疫苗，具體見表2[2]。而目前尚無充足證據(jù)表明各國藥師可以組織管理接種安全性較低、個體差異大的疫苗。

表2 8個國家的藥師可管理并提供疫苗接種的種類Tab.2 Types of vaccination that can be managed and provided by pharmacists in eight countries

1.5藥師的專業(yè)課程設(shè)置不合理 藥師作為非傳統(tǒng)疫苗接種者，其培養(yǎng)課程體系主要包括化學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等學(xué)科，實踐課程包括臨床實踐和化學(xué)實驗實踐，均未提及注射技術(shù)培訓(xùn)實踐[11]，這對藥師成功參與疫苗接種管理非常不利。加納藥師的學(xué)士學(xué)位培養(yǎng)目標(biāo)是使藥師具有較強科學(xué)基礎(chǔ)，能從事藥品生產(chǎn)、銷售、使用等工作，卻尚未涉及藥師參與疫苗接種管理領(lǐng)域[12]；荷蘭藥師教育模式雖然是學(xué)分制的持續(xù)教育模式，藥師有實驗操作技能培訓(xùn)，但并未包括注射技能培訓(xùn)[13]。此外，對國際藥學(xué)聯(lián)合會98個會員國的一項調(diào)查結(jié)果驗證了上述觀點：全部會員國中，超65%的藥師完全沒有接受過注射技能培訓(xùn)[2]，這表明藥師在參與疫苗接種管理尤其是疫苗的注射技能方面，普遍缺乏操作與實踐機(jī)會。由此可見，大多數(shù)國家藥師教育課程體系有待進(jìn)一步完善，應(yīng)盡快將疫苗接種技術(shù)培訓(xùn)嵌入到藥師課程教育。

1.6利益攸關(guān)方的態(tài)度消極 一些醫(yī)療保健提供者擔(dān)心人群找藥師接種疫苗會干擾定期門診就診，且藥師不能提供人群已接種的文件和報告，基層醫(yī)療保健提供者可能得不到人群已接種疫苗的通知，會造成接種人重復(fù)接種疫苗引發(fā)潛在危險[14]，因此拒絕擴(kuò)大藥師參與疫苗接種管理的權(quán)力。還有一些補充或替代藥物療法的專業(yè)組織發(fā)表官方聲明支持使用疫苗，但該專業(yè)組織內(nèi)部從業(yè)者對藥師參與疫苗接種管理持否定態(tài)度[15]。此外，澳大利亞藥師參與疫苗接種管理前期遭到澳大利亞醫(yī)學(xué)會和澳大利亞執(zhí)業(yè)護(hù)士協(xié)會反對，理由是藥師沒有接受過培訓(xùn)，且不屬于國家監(jiān)管人員范圍[16]；加納一項法律規(guī)定：“公共疫苗接種人員必須得到高級醫(yī)務(wù)官員認(rèn)證”，這意味加納藥師提供疫苗接種必須得到醫(yī)務(wù)人員同意與認(rèn)可；坦桑尼亞不同醫(yī)療平臺雖提出藥師參與疫苗接種管理的相關(guān)建議，但高層主管部門尚未采取建議并發(fā)表聲明[2]。

2 借鑒他國策略

目前，澳大利亞、加拿大、愛爾蘭、美國等發(fā)達(dá)國家開展藥師參與疫苗接種管理較成熟，其他大多數(shù)國家還處于空白或初期發(fā)展?fàn)顟B(tài)。因此需要全面了解剖析他國藥師參與疫苗接種管理成功得到開展并逐漸普及的原因，以期找出可借鑒之處。

2.1加強國家立法與制度保護(hù) 部分發(fā)達(dá)國家已頒布藥師參與疫苗接種管理的立法和制度，肯定了藥師參與此項管理的合理性和可實施性。截至2021年3月，美國50個州已全部立法允許藥師管理政府批準(zhǔn)的疫苗，并在各州普遍實施醫(yī)療責(zé)任保險制度維護(hù)藥師服務(wù)[17]。同時，一些州采用了獨特的方式來保證藥師參與疫苗接種管理，即在不改變法律條文的情況下，根據(jù)新的證據(jù)動態(tài)調(diào)整，授權(quán)藥師參與管理免疫實踐咨詢委員會(Advisory Committee Immunization Practices，ACIP)建議的疫苗，這些州的藥師只需遵循最新的ACIP指南，而不必等待法律或監(jiān)管修訂；更有部分州的法律提出，藥師無需第三方授權(quán)即可獨立管理疫苗[6，13]。截止目前，澳大利亞所有州立法批準(zhǔn)藥師參與疫苗接種管理并提供接種服務(wù)，且在制度上統(tǒng)一籌劃將藥師開展疫苗接種管理培訓(xùn)納入《國家免疫戰(zhàn)略》和《衛(wèi)生職業(yè)國家免疫教育框架》[18-19]。法律與制度對藥師參與疫苗接種管理合法權(quán)益的支持，充分給予了藥師發(fā)揮作用的空間，很大程度保證了藥師的工作積極性并提升了他們的崗位勝任力。

2.2加強第三方系統(tǒng)的財政支持 第三方系統(tǒng)(政府、私人基金、商業(yè))的財政支持是直接關(guān)系藥師能否順利參與疫苗接種管理的最現(xiàn)實因素之一。藥師作為公共衛(wèi)生團(tuán)隊的一分子，是藥學(xué)方面的專家，理應(yīng)分擔(dān)緊張的醫(yī)療資源壓力，同時得到疫苗接種管理資金補償。例如，在中國香港，政府向醫(yī)生支付費用，藥師獲得部分補償；在澳大利亞，公共衛(wèi)生系統(tǒng)和接種人各支付部分費用，用以補償包括藥師在內(nèi)的參與疫苗接種管理的醫(yī)務(wù)人員[2]；而加拿大多個省份為藥師管理流感疫苗提供有償報酬[20]。荷蘭的健康保險公司和政府選擇通過提供財政獎勵以鼓勵藥師參加持續(xù)教育培訓(xùn)[13]，確保荷蘭的藥師未來合格參與疫苗接種管理。

2.3優(yōu)化社會藥房的疫苗接種管理水平 完善藥房的設(shè)備及急救設(shè)施，提供舒適干凈的藥房環(huán)境，藥師對接種人群進(jìn)行免疫知識宣傳和教育，可明顯提高接種人選擇藥房進(jìn)行疫苗接種的概率，進(jìn)而使藥房藥師參與疫苗接種管理被認(rèn)可。愛爾蘭國家規(guī)定的社會藥房可進(jìn)行疫苗接種管理的標(biāo)準(zhǔn)是：接種人會診區(qū)必須舒適衛(wèi)生，藥房內(nèi)設(shè)有符合要求的單獨防疫注射服務(wù)區(qū)，且該區(qū)域應(yīng)封閉，以確保接種人尊嚴(yán)和隱私，同時還應(yīng)有疫苗接種后發(fā)生潛在不良事件所需的設(shè)施[21]。波蘭藥師也表示，人群在藥房接種疫苗有很多好處[22]。一些人在接受藥房藥師疫苗接種服務(wù)后，滿意度極高[23]。甚至一些接種人報告，如果沒有藥師提供疫苗接種服務(wù)，他們就不會接種疫苗[24]。舒適衛(wèi)生的藥房環(huán)境，藥房藥師的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，都可促進(jìn)人群對藥師參與疫苗接種管理的認(rèn)可，從而加快全球藥師全面參與疫苗接種管理的步伐。

2.4加強藥師提供疫苗接種的能力 藥師作為非傳統(tǒng)疫苗接種者進(jìn)行培訓(xùn)的首要目的是確保安全有效地接種疫苗，并向患者提供衛(wèi)生知識和信息。藥師必須不斷學(xué)習(xí)最新前沿知識，才能使自己具備應(yīng)有的知識及技能，以滿足崗位的動態(tài)要求。因此，藥師需要完成的證書培訓(xùn)和認(rèn)證、能力標(biāo)準(zhǔn)和流程往往比其他從業(yè)者更嚴(yán)格。美國、澳大利亞等國家認(rèn)為，傳統(tǒng)行政認(rèn)證不能充分滿足藥師行業(yè)發(fā)展需要，采取持續(xù)專業(yè)技能培訓(xùn)及教育方式能保證藥師能力水平[13]。美國執(zhí)業(yè)藥師要想提供疫苗接種服務(wù)，需要接受疫苗接種培訓(xùn)、心肺復(fù)蘇培訓(xùn)并取得相應(yīng)證書以及疫苗持續(xù)教育，在此基礎(chǔ)上獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)生授權(quán)后才能為患者接種疫苗[25]；澳大利亞昆士蘭州執(zhí)業(yè)藥師必須持有急救、心肺復(fù)蘇證書，速發(fā)型過敏反應(yīng)電子培訓(xùn)證書及完成疫苗注射技能的培訓(xùn)才可獲得疫苗接種資格[26]。而加拿大安大略省藥師為獲得疫苗接種認(rèn)證，必須完成安大略藥劑師學(xué)院(Ontario College of Pharmaceutics，OCP)認(rèn)可技能和知識課程[5]。經(jīng)過一系列嚴(yán)格考證培訓(xùn)，藥師能力顯著提高，可以迅速融入醫(yī)療衛(wèi)生團(tuán)隊，參與疫苗接種管理。

2.5加強與利益方的溝通合作 除國家立法、各方資金支持、高質(zhì)量的能力培訓(xùn)等因素可以促進(jìn)藥師參與疫苗接種管理外，與利益攸關(guān)方的緊密溝通與合作也必不可缺。在對加拿大整個國家開展的疫苗接種調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，藥師通過和醫(yī)生、護(hù)士溝通配合，使得醫(yī)療衛(wèi)生人員開始認(rèn)可藥師參與疫苗接種管理的行為，藥師作為疫苗接種管理者已逐漸被公眾和其他醫(yī)療保健者接受和承認(rèn)[27]。同時，在澳大利亞一所醫(yī)院，超95%醫(yī)生認(rèn)為，與藥師進(jìn)行面對面溝通交流有助于建立專業(yè)的融洽關(guān)系，從而更安全高效地護(hù)理患者[28]。值得強調(diào)的是，藥師融入醫(yī)療團(tuán)隊參與疫苗接種管理，不是為了掠奪侵犯團(tuán)隊成員的執(zhí)業(yè)范圍，而是僅作為團(tuán)隊的一分子進(jìn)行協(xié)作，以幫助患者獲得寶貴有限的醫(yī)療資源。

3 總結(jié)

美國、澳大利亞等國家通過立法、規(guī)劃藥師參與疫苗接種管理培訓(xùn)體系、加強對藥師的財政支持等策略，已使藥師在參與疫苗接種管理方面取得顯著成就。當(dāng)前，其他許多國家藥師參與疫苗接種管理還處于探索或剛剛起步階段。通過探討影響藥師參與疫苗接種管理的因素，全面學(xué)習(xí)并剖析少數(shù)國家藥師參與疫苗接種管理的應(yīng)對策略，以期促進(jìn)全球藥師全面參與疫苗接種管理，可提高全球疫苗接種覆蓋率，有效預(yù)防傳染病的發(fā)生。