戚德彬， 陳 鵬， 佟 輝， 彭承宏， 李 濤

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院外科 肝移植中心，上海 200025）

肝移植病人術(shù)后需長期規(guī)律服用免疫抑制劑，以防止排斥反應(yīng)的發(fā)生。但免疫抑制劑所帶來的短期及長期不良反應(yīng)，如心血管疾病、感染、代謝紊亂、腎功能損害、惡性腫瘤等[1]，嚴(yán)重影響病人的長期生存。多中心研究表明，長期生存肝移植病人中有超過40%的成人和60%的兒童可達(dá)到免疫耐受而完全撤除免疫抑制劑的應(yīng)用[2-3]。但如何識別達(dá)到免疫耐受的肝移植病人，尚缺乏公認(rèn)的有效生物標(biāo)志物。在肝移植病人術(shù)后隨訪工作中，因擔(dān)心完全撤藥可能會讓病人暴露于嚴(yán)重排斥反應(yīng)的風(fēng)險，臨床醫(yī)師通常不會主動要求病人完全撤藥。除個別病人主動要求外，完全撤藥的病人多因出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而被動撤藥。本文回顧性分析本中心撤除免疫抑制劑的15例肝移植病人臨床資料，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料和圍術(shù)期免疫抑制方案

回顧性分析本中心在2013年1月至2020年6月期間被動或主動完全撤除免疫抑制劑的隨訪肝移植病人臨床資料。主動撤藥為病人要求撤藥。男13例，女2例，平均年齡(63.7±14.6)歲，肝移植術(shù)后平均時間(140.7±62.1)個月。9例原發(fā)病為乙肝后肝硬化失代償，2例為肝門膽管癌，2例為肝細(xì)胞癌合并肝硬化，1例為酒精性肝硬化失代償，1例為肝豆?fàn)詈俗冃?見表1)。

肝移植手術(shù)方式均為血型相容的經(jīng)典原位肝移植。圍術(shù)期免疫抑制方案如下：術(shù)前4 h嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil,MMF)1 g口服，術(shù)中應(yīng)用甲潑尼龍500 mg，術(shù)后用他克莫司(FK506)+MMF+腎上腺皮質(zhì)激素。其中，F(xiàn)K506總劑量按0.05～0.10 mg1(kg·d)，濃度調(diào)整在 8～10 μg1L，MMF總劑量1.5 g1d，腎上腺皮質(zhì)激素劑量遞減。6例肝移植病人術(shù)后d1與d4應(yīng)用單劑巴利昔單抗(舒萊)。

二、術(shù)后免疫抑制維持方案

肝移植病人術(shù)后1年免疫抑制維持遵循個體化用藥方案。在監(jiān)測肝功能正常的前提下，免疫抑制劑用量遞減。

三、術(shù)后免疫抑制完全撤除方案

對于主動撤藥的肝移植病人，詳細(xì)告知其完全撤藥的潛在風(fēng)險，在隨訪醫(yī)師嚴(yán)格指導(dǎo)下逐漸撤藥。要求撤藥前1年內(nèi)未發(fā)生臨床或組織病理學(xué)明確的急性排斥反應(yīng)(acute rejection,AR)，轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素完全正常，影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)血管及膽道并發(fā)癥。減藥間隔時間為3個月，直至完全撤除免疫抑制劑。對于被動撤藥的肝移植病人，根據(jù)不同病情，逐漸減量或直接停藥。

四、研究方法

將15例肝移植術(shù)后完全撤除免疫抑制劑的病人分為主動撤藥組與被動撤藥組，撤藥成功組與撤藥失敗組，比較組間差異。

五、隨訪和撤藥結(jié)果判定

對于撤藥的肝移植病人進(jìn)行嚴(yán)密隨訪，撤藥后1個月內(nèi)每周復(fù)查1次，1～3個月每2周復(fù)查1次，3個月后每個月復(fù)查1次，1年后每3個月復(fù)查1次。每次復(fù)查包括血常規(guī)、肝腎功能、血脂及腫瘤指標(biāo)。每半年肝臟超聲復(fù)查。在隨訪過程中，有轉(zhuǎn)氨酶升高并經(jīng)肝穿刺病理組織學(xué)活檢證實為急性排斥，復(fù)用免疫抑制劑者判定為撤藥失敗；有轉(zhuǎn)氨酶升高，但經(jīng)病理組織學(xué)活檢排除急性排斥，未復(fù)用免疫抑制劑，經(jīng)保肝治療后轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常者為撤藥成功。

六、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s )表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

15例肝移植病人中，11例因免疫抑制劑嚴(yán)重不良反應(yīng)，包括骨髓抑制、腎功能損害、新發(fā)腫瘤以及腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移等，而被動撤藥(見表1)。其中2例因發(fā)生AR而撤藥失敗，平均撤藥時間為(10.4±6.2)個月，撤藥成功率81.8%。主動撤藥的4例病人，平均撤藥時間為(28.8±30.3)個月，撤藥全部成功(100%)，其中1例完全撤藥時間達(dá)74個月。末次隨訪移植物功能及病人結(jié)局見表2。

表1 一般臨床資料

表2 隨訪病人結(jié)局

主動撤藥組與被動撤藥組在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、使用單抗誘導(dǎo)、撤藥時肝移植術(shù)后時間、合并癥(糖尿病、高血脂、高血壓)、撤藥時間以及撤藥成功率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(見表3)。撤藥成功組撤藥時肝移植術(shù)后時間明顯長于撤藥失敗組，兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)(見表4)。

表3 主動撤藥組與被動撤藥組比較

表4 撤藥成功組與撤藥失敗組比較

討 論

隨著外科技術(shù)的提高以及新型免疫抑制藥物的應(yīng)用，肝移植已成為各種終末期肝病唯一可靠的治療方法。肝移植病人術(shù)后1、5和10年的生存率分別達(dá)到90%、80%和70%[4]。為防止排斥反應(yīng)的發(fā)生，肝移植病人術(shù)后需長期應(yīng)用免疫抑制劑。病人不僅承擔(dān)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還面臨長期應(yīng)用免疫抑制劑帶來的短期及長期不良反應(yīng)，如心血管疾病、感染、代謝紊亂、腎功能損害、惡性腫瘤等。雖然近年來免疫抑制方案不斷優(yōu)化，但有研究報道，肝移植術(shù)后10年生存的病人中，77.6%出現(xiàn)高血壓，47.9%出現(xiàn)高脂血癥，42.9%出現(xiàn)中度以上腎功能受損[5]。肝移植術(shù)后10年內(nèi)死亡的病人中，20%死于感染，18%死于新發(fā)腫瘤，14%死于心血管疾病[6]。

操作性免疫耐受 (operational tolerance,OT)是指在不使用免疫抑制劑的情況下，至少1年以上未發(fā)生移植物排斥反應(yīng)，獲得移植器官長期存活的現(xiàn)象。肝移植術(shù)后OT形成的分子機制目前尚未完全明確，可能與微嵌合現(xiàn)象、Treg細(xì)胞、輔助性T細(xì)胞(helper T cell,Th)1與Th2細(xì)胞因子比例、自然殺傷細(xì)胞、未成熟樹突狀細(xì)胞及其來源的外泌體等有關(guān)[7-18]。其相關(guān)因子可能作為生物標(biāo)志物預(yù)測OT的狀態(tài)。最近Jhun等[14]發(fā)現(xiàn)在逐漸減少肝移植病人免疫抑制劑用量的過程中，Treg與Th17的比值會發(fā)生改變。免疫耐受組病人Treg與Th17的比值明顯高于非免疫耐受組。Pérez-Sanz等[15]的前瞻性研究證實，SENP6與FEM1C表達(dá)對肝移植病人的OT狀態(tài)有很強的預(yù)測作用。但迄今為止，尚未發(fā)現(xiàn)能精準(zhǔn)預(yù)測肝移植病人術(shù)后OT狀態(tài)的生物標(biāo)志物。因此，目前臨床上仍是在監(jiān)測移植物功能的基礎(chǔ)上通過逐漸撤除免疫抑制劑的方法來誘導(dǎo)肝移植病人達(dá)到OT狀態(tài)。Shaked等[16]的多中心研究表明，肝移植術(shù)后撤除免疫抑制劑的病人中有67.5%成功減藥至標(biāo)準(zhǔn)藥量的一半以下，13.0%的病人達(dá)到OT狀態(tài)而完全撤藥。肝移植病人完全撤藥是否成功與病人年齡、原發(fā)病、肝移植類型、免疫抑制方案、肝移植術(shù)后時間等多種因素有關(guān)。Sánchez-Fueyo等[17]研究發(fā)現(xiàn)，肝移植術(shù)后10年以上的成人中有較高的比例達(dá)到OT。Trotter等[18]認(rèn)為，對于那些肝移植術(shù)后5年以上，最近未發(fā)生AR或膽道并發(fā)癥等，免疫抑制劑血藥濃度穩(wěn)定的肝移植病人可考慮緩慢撤藥。撤藥周期為6～12個月。撤藥期間應(yīng)縮短隨訪間期。隨訪期間必須重視病人肝功能異常的處理，并及時行肝穿刺排除AR。de la Garza等[19]研究認(rèn)為，撤藥隨訪過程中出現(xiàn)肝功能異常，但低于正常指標(biāo)上限3倍的肝移植病人，應(yīng)維持當(dāng)前免疫抑制劑用量，于7～14 d后復(fù)查肝功能，肝功能正常的病人繼續(xù)撤藥。Assy等[20]的隨機對照試驗有75%的自身免疫性肝炎肝移植病人在完全撤藥后9～15周內(nèi)出現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)。確診后恢復(fù)潑尼松聯(lián)合硫唑嘌呤(100 mg1d)搶救治療，病人實驗室檢查指標(biāo)于6周內(nèi)緩解。因此，原發(fā)病為自身免疫性肝炎的肝移植病人術(shù)后完全撤除免疫抑制劑需謹(jǐn)慎[21]。

本研究主動撤藥肝移植病人采用筆者的撤藥方案均獲得成功，4例病人肝移植術(shù)后時間均超過12年，其中1例原發(fā)病為肝豆?fàn)詈俗冃缘母我浦膊∪艘殉晒ν耆匪?4個月。但在被動撤藥組中有2例病人因發(fā)生AR導(dǎo)致撤藥失敗，其中1例撤藥在肝移植術(shù)后13個月。撤藥成功組撤藥時肝移植術(shù)后時間明顯長于撤藥失敗組，說明撤藥時肝移植術(shù)后時間是決定撤藥是否成功的重要因素之一。

總之，本研究有限的病例資料表明，有選擇地在遠(yuǎn)期隨訪肝移植病人中進(jìn)行完全撤藥是安全的。對于肝移植術(shù)后10年以上，無血管及膽道并發(fā)癥，在免疫抑制劑最小劑量維持下肝功能保持正常，依從性良好的肝移植病人可在隨訪醫(yī)師指導(dǎo)下逐漸撤除免疫抑制劑。對于原發(fā)病為自身免疫性肝病相關(guān)的肝移植病人，則不建議完全撤除免疫抑制劑。本研究病例較少，還需在今后隨訪過程中積累更多完全撤藥的肝移植病例，以進(jìn)一步觀察肝移植病人免疫耐受形成的臨床特征，并監(jiān)測其免疫耐受相關(guān)因子，以尋找可靠的生物標(biāo)志物。