張璐

摘要：躁動是全麻手術后蘇醒期間較為常見且高發(fā)的一種并發(fā)癥，主要指患兒行為與意識呈分離狀態(tài)。麻醉蘇醒期躁動多發(fā)于小兒手術患者。與成人手術患者相比，小兒手術患者病情變化快，手術麻醉過程中的不確定性因素較多，相關藥物的使用，易對小兒產(chǎn)生不同程度的影響。麻醉蘇醒期躁動患兒以哭鬧不止、手腳亂動、定向障礙等癥狀為臨床主要表現(xiàn)，嚴重影響后續(xù)醫(yī)療工作的順利開展。因此，對接受手術治療的患兒，選取適宜的鎮(zhèn)痛藥物至關重要。科學且有效的麻醉方案是穩(wěn)定患兒臨床體征、緩解躁動情況的關鍵。

關鍵詞：小兒;全身麻醉;蘇醒期躁動;中西醫(yī)

大多數(shù)全身麻醉病人在麻醉恢復期間可分成麻醉深度減淺、自主呼吸、呼吸道反射恢復與清醒4個階段，其中部分病人在全身麻醉蘇醒期會出現(xiàn)以無意識肢體活動、定向障礙、煩躁不安、思維混亂等意識與行為分離的躁動現(xiàn)象。全身麻醉蘇醒躁動（EA） 是由于全身性麻醉藥對不同部位中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制程度不一致。因此，在中樞恢復時間不同的情況下大腦皮質(zhì)處于抑制狀態(tài)時皮質(zhì)下中樞已被解放，進而出現(xiàn)中樞局灶過敏化，致使病人缺失功能的完整性，影響自身反應及處理能力，最終在某刺激作用下表現(xiàn)為過度興奮的蘇醒躁動。有研究結果顯示，病人可在疼痛、麻醉用藥、鎮(zhèn)靜藥物、術后鎮(zhèn)痛等因素的影響下，引發(fā)全身麻醉蘇醒期躁動[1]。

1 EA發(fā)病機制

有學者認為，疼痛是引起EA的主要原因。疼痛刺激可能使人體中的內(nèi)源性遞質(zhì)以及活性物質(zhì)的釋放，進而導致心血管、呼吸、內(nèi)分泌功能的紊亂，促使患者EA的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，年齡是影響小兒EA發(fā)生的重要因素明顯，其EA的發(fā)生率遠高于學齡期兒童，為學齡期兒童的3～4倍?？赡艿脑蚴腔純耗挲g越小，其大腦神經(jīng)中樞越不成熟，越容易受到麻醉藥物的影響，對外界的認知水平及自制力更差。因此，小兒EA發(fā)生率更高。因小兒機體不成熟，尚處于生長發(fā)育期，且身體抵抗力較成人低，所以，七氟烷對小兒的影響更大。

相關研究顯示，七氟烷對患兒最大傷害是引發(fā)EA，且有超過50 %的用藥患兒發(fā)生EA，甚至高達80 %。目前，對于小兒發(fā)生EA的有關西醫(yī)機制尚不明確，隨著研究的不斷深入，小兒發(fā)生EA的機制及影響因素將不斷被挖掘和總結，研究者可通過相關的機制采取針對性的西醫(yī)處置措施來預防和處理EA，以最大限度地降低對患兒的傷害[2]。

從中醫(yī)的角度分析，疼痛主要為氣血不通或人體內(nèi)環(huán)境得不到滋養(yǎng)引起?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提到“喜怒不節(jié)則傷臟”。因此，當長時間的不良刺激超過人體自身的有效應對范圍時，則可致病。情志護理可以直接刺激人體不同臟腑，使氣血調(diào)和，臟腑功能處于正常狀態(tài)，從而有效降低或避免患兒出現(xiàn)躁動、焦慮、恐懼、憤怒等不良情緒因素的影響。中醫(yī)理論指出，經(jīng)絡的重要構成部分是穴位，通過對血壓異?；颊哌M行穴位按摩，能較大程度上疏通患者經(jīng)絡，通達氣血、調(diào)理陰陽，保持血壓處于相對穩(wěn)定的范圍。

2 術后麻醉蘇醒期病人躁動防控措施的應用分析

隨著麻醉藥物的發(fā)明和使用，在手術過程中借助麻醉藥物，可有效緩解患兒疼痛，從而確保手術順利開展。小兒患者屬于特殊群體，受年齡因素影響，極易在治療期間出現(xiàn)哭鬧、不配合診療等現(xiàn)象，且患兒自主意識、自控能力較差。因此，在對該類患兒開展手術治療過程中，易出現(xiàn)特殊情況。在手術治療中，需綜合考慮患兒調(diào)節(jié)能力、藥物承受能力，從而有效控制麻醉劑量。同時，應合理選擇麻醉藥劑，避免患兒術后出現(xiàn)躁動現(xiàn)象從而引發(fā)一系列的不良反應。睡眠對病人健康及病情預后非常重要，睡眠障礙不僅將對病人組織修復與免疫機制造成損害，同時增加機體的應激反應，且睡眠障礙還可增加皮質(zhì)醇水平，改變葡萄糖代謝及影響胰島素抵抗，更易引發(fā)其精神障礙等負面影響。有關研究表明，若病人長時間的出現(xiàn)睡眠嚴重碎片化、睡眠周期短、快速動眼睡眠交替等不良現(xiàn)象，將引發(fā)其焦慮、恐懼心理，進而易發(fā)生躁動現(xiàn)象。全麻蘇醒期躁動是指全麻蘇醒階段出現(xiàn)的興奮、躁動或定向障礙等，常見的癥狀有肢體無意識的動作、言語混亂、哭叫、妄想等。蘇醒期躁動可對患者的血流動力造成不利干擾，若醫(yī)護人員未能及時注意照看患兒，可能發(fā)生墜床等，導致醫(yī)療糾紛。因此減少或避免蘇醒期躁動是兒科手術研究的重點。

此前有研究指出，蘇醒期躁動的發(fā)生原因為短暫的認知功能障礙，另有報道認為目前尚無可靠的證據(jù)證實吸入麻醉可對患兒的認知功能造成影響?？紤]蘇醒期認知功能障礙可能原因為麻醉藥物殘留及患兒意識未完全恢復。吸入麻醉藥物在蘇醒期躁動的發(fā)生中占據(jù)重要地位，若能縮短麻醉藥物起效時間、加快代謝，可更好地保證患兒平穩(wěn)蘇醒。本研究通過文獻篩選與數(shù)據(jù)提取，最大限度地針對性選擇證據(jù)，根據(jù)病人睡眠碎片化、覺醒和快速動眼睡眠交替、睡眠周期短等表現(xiàn)，建立統(tǒng)一的睡眠協(xié)議并提供非藥物助眠措施等本土化決策，以形成對病人疼痛、躁動和睡眠障礙全面的管理體系。疼痛可誘發(fā)循環(huán)中兒茶酚胺的增加，減少/降低組織灌注及氧分壓，引起小動脈血管收縮，據(jù)有關一項前瞻性的研究表示，舒芬太尼具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但單一阿片類用藥用于甲狀腺手術時將產(chǎn)生諸多不良用藥反應。納布啡作為一種類似嗎啡，其鎮(zhèn)痛效果強于噴他佐辛3倍的阿片受體的激動拮抗劑，且相較于噴他佐辛所引發(fā)的精神癥狀概率更低，具有呼吸抑制風險與成癮性較低的特點。故本研究采取納布啡靜脈自控鎮(zhèn)痛，通過一系列干預措施為病人提供持久的疼痛緩解，使病人在較強的鎮(zhèn)痛效果與強度中有效緩解軀體表面疼痛，以減少躁動發(fā)生率。

3 治療方法

3.1 西醫(yī)藥治療

丙泊酚是現(xiàn)階段臨床最常使用的短效靜脈麻醉藥（烷基酸類） ，具有蘇醒迅速、麻醉誘導快、不良反應發(fā)生率低等優(yōu)勢，且可保護心血管與神經(jīng)系統(tǒng)，保證手術穩(wěn)定性從而顯著減少患兒蘇醒期躁動發(fā)生情況。七氟烷是目前臨床新型的吸入麻醉劑，用藥后不會對呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)產(chǎn)生直接影響，因此，患兒治療期間的不良反應較少。有研究顯示，七氟烷的預處理具備缺血預處理的保護作用，使用七氟烷實施麻醉，可有效抑制平滑肌收縮（膽堿能、非腎上腺非膽堿能神經(jīng)興奮導致） ，從而減少支氣管收縮（白三烯C4所致） ，進一步減少對患兒呼吸系統(tǒng)造成的傷害[3]。右美托咪定是高選擇性α2受體激動劑，維持自然的非動眼睡眠，同時不會引起手術患者的呼吸抑制，對血流動力學具有穩(wěn)定作用，可抑制拔管反射，從而減少患者蘇醒期躁動的發(fā)生。研究表明，右美托咪定可降低全麻蘇醒期患者的躁動發(fā)生率，還可改善患者的脈搏指標，維持血流動力學的穩(wěn)定，與既往研究結果一致。相關研究顯示，右美托咪定不僅可通過抑制交感神經(jīng)興奮，起到中樞性降壓的作用，還具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的作用，可減少阿片類藥物的使用劑量，進而降低藥物不良反應的發(fā)生率[4]。

3.2 中醫(yī)藥治療

（1） 中醫(yī)情志護理。臨床工作中常常將情志護理應用于臟燥、郁證、癲狂等。因術后EA可給患兒帶來不良的影響，不利于患兒的康復，因此，情志護理對防治術后并發(fā)癥的發(fā)生具有較大的臨床意義。但如何正確、有效實施情志護理是關鍵。有研究提出，在實施情志護理前，需對患者進行充分評估，并根據(jù)評估結果采取對應的個性化處置方法，如通過語言和非語言動作使患者在潛移默化中受到正能量暗示的影響，緩解心理上的壓力以及負擔，達到改變疾病現(xiàn)狀或改善治療效果的目標。除此之外，開展情志管理的環(huán)境亦需維持整齊干凈、無噪音、光線明亮，使患兒身體舒適和心情放松。同時，應以患兒為中心，關懷、體貼患兒，關注患兒需求，主動及時幫助患兒，解決患兒實際問題。

（2） 穴位按摩。研究顯示，中醫(yī)穴位揉按配合中醫(yī)穴位按摩能顯著減少實施髖部手術全身麻醉老年患者EA的發(fā)生率。研究表明，對全身麻醉蘇醒期的老年患者進行穴位按摩，可以促進患者的氣血運行，減少或預防EA的發(fā)生[5]。穴位按摩在成人EA患者中的應用較多，但其對患兒EA的影響的研究還比較少，有待于進一步研究。循經(jīng)撫觸點按法是以中醫(yī)理論為指導，以經(jīng)絡腧穴學說為基礎，以撫觸點按為主要施治，將循經(jīng)撫觸和循經(jīng)點按相結合的治療方法。其是用手掌及手指在人體的經(jīng)絡上進行撫觸、穴位上進行點按，產(chǎn)生一定的感覺，用來治療疾病的一種方法。目前，有研究者將該方法運用于成人群體。研究也表明，循經(jīng)撫觸對患兒具有興奮迷走神經(jīng)，減少焦慮情緒，促進腦功能及神經(jīng)系統(tǒng)恢復，醒腦開竅的作用。

（3） 中醫(yī)耳穴埋豆。對骨科術后患兒采用中醫(yī)耳穴埋豆，患兒術后鎮(zhèn)痛效果好，可行推廣。因疼痛是引起EA的主要原因，而中醫(yī)耳穴埋豆可緩解疼痛，提示可將中醫(yī)耳穴埋豆運用于防治術后發(fā)生EA的患兒。

4 結束語

綜上所述，對于小兒全身麻醉術后的EA，西醫(yī)普遍認為其由疼痛、恐懼等引起，臨床上多用鎮(zhèn)靜或者鎮(zhèn)痛藥物來預防EA。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，單純的藥物干預雖然有一定的效果，但患兒的治療效果并非達到最佳。中醫(yī)學通過平衡人體臟腑、經(jīng)絡、陰陽間的關系研究中醫(yī)手段治療疾病。中醫(yī)治療方法除了緩解小兒不適癥狀外，還可以調(diào)理患兒整個機體功能，具有一定優(yōu)勢。因此，臨床上可在使用西醫(yī)藥物防治的基礎上，同時重視中醫(yī)療法的積極作用，采用中西醫(yī)結合的干預方式預防小兒全身麻醉術后的EA，以期為EA患兒的臨床治療、康復和護理提供新的思路和循證依據(jù)。

參考文獻

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