王積輝，駱蘇紅，欒 波

［貴陽市第四人民醫(yī)院（貴陽骨科醫(yī)院），貴州貴陽 550002］

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip,DDH）是兒童骨科最為常見的髖關(guān)節(jié)疾病，其病理改變會隨著患兒年齡的增長而逐漸加重，成年后可能出現(xiàn)較嚴重的病理改變，患者生活質(zhì)量低下。治療的目的在于去除髖關(guān)節(jié)疼痛，糾正跛行步態(tài)及恢復關(guān)節(jié)功能。2012年8月—2016年10月對15例高位脫位型發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位患者行改良Ilizarov髖重建術(shù)治療，近期臨床療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共15例，其中男2例，女13例，左髖4例，右髖8例，雙髖3例，年齡14～30歲，平均（20.45±2.87）歲，所有患者均伴有行走后髖關(guān)節(jié)疼痛、跛行及關(guān)節(jié)功能障礙。脫位側(cè)下肢較對側(cè)短縮2.8～6.5 cm，平均（3.81±0.21）cm。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，麻醉后行患側(cè)臀部墊高，消毒鋪巾后，C形臂透視下定位股骨近端粗隆下和股骨中段截骨點并標記，于標記處大腿前外側(cè)各做一長約1.5 cm的切口，連孔截骨器引導下橫線鉆孔，但不完全截斷，將預先組裝好的單臂三角+半環(huán)構(gòu)型外固定器套入患肢大腿合適位置，然后于股骨近端、中段由外向內(nèi)各打入2枚5.0 mm螺紋半針，股骨遠端打入一枚2.5 mm全針加2枚5.0 mm螺紋半針并與上述外固定器連接固定，然后放松最近端2枚半針，由助手維持大腿近端最大內(nèi)收位，術(shù)者將遠側(cè)截骨節(jié)段外展并向內(nèi)移股骨直徑的1/2骨徑，將上述4枚螺紋半針與近端單臂架連接螺帽擰緊，然后用骨刀鑿斷股骨中段，最后再擰緊所有鋼針固定螺帽。

術(shù)后予以抗炎、止痛、針道口護理等對癥治療，術(shù)后一周開始調(diào)架行股骨中段截骨端延長，以1 mm/d的速度分3～6次完成，逐漸恢復下肢長度和力線，延長期間每1～2周復查X線片，直至雙下肢等長后停止延長。所有患者術(shù)后第2 d開始行患側(cè)肢體肌肉等長收縮鍛煉及遠離手術(shù)部位關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉，術(shù)后3～5 d開始行手術(shù)側(cè)髖、膝關(guān)節(jié)主被動屈伸活動鍛煉，術(shù)后1周指導患者扶拐下地站立、患足不負重活動，術(shù)后2～3周開始練習患足墊高部分負重活動鍛煉。定期門診復查，至截骨斷端骨痂礦化良好后，逐漸簡化外固定架固定強度，拆架后需扶拐保護2～3周，以避免或預防截骨端再骨折發(fā)生。

1.3 評價指標

按照Harris Hip Score標準［1］：以髖關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動度及畸形情況等四個方面進行療效評價，滿分：100分，優(yōu)90～100分，良80～89分，中70～79分，差70分以下。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期結(jié)果

所有手術(shù)均由同一治療組完成，手術(shù)時間50～95 min，平均 （65.13±9.67） min；出血量 30～100 ml，平均 （50.09±6.17） ml；術(shù)后住院時間 12～20 d，平均（15.07±2.27）d。術(shù)中未出現(xiàn)血管、神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥，2例患者術(shù)中出現(xiàn)近側(cè)截骨斷端前后向錯位，術(shù)中C形臂透視下恢復對位，均出現(xiàn)在開展該手術(shù)早期，與操作不熟練有關(guān)。3例出現(xiàn)術(shù)后針道口感染，經(jīng)過針道清潔換藥、口服消炎藥治療后感染均得到控制。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～62個月，平均（32.11±9.46）個月。術(shù)后患髖關(guān)節(jié)疼痛消失，活動無受限，跛行步態(tài)顯著改善或消失，拆架時間：7～13個月，平均（8.02±1.67）個月。5例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲活動受限，行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉后不斷改善，其中2例在麻醉下行膝關(guān)節(jié)手法屈曲松解，關(guān)節(jié)功能獲得滿意的恢復。1例在拆除外固定器1個月后跌倒致股骨第二截骨點骨質(zhì)再斷裂，但骨折無明顯移位，經(jīng)過管型石膏固定后骨折愈合。Harris髖關(guān)節(jié)評分由術(shù)前的（41.37±3.45）分顯著增加至末次隨訪時的（87.06±2.18）分，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。所有患者對治療效果滿意，生活完全自理。末次隨訪，均未出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)脫位、神經(jīng)麻痹及其他嚴重不良并發(fā)癥。按照Harris髖關(guān)節(jié)評分標準，優(yōu)6例，良8例，中1例，療效優(yōu)良率93.33%，典型病例見圖1。

圖1 患者，女，22歲，右側(cè)發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，因跛行20+年伴右髖疼痛3年入院，行改良Ilizarov髖重建術(shù)治療 1a:術(shù)前右側(cè)Trendelenburg征陽性 1b:術(shù)前X線片示右側(cè)髖關(guān)節(jié)完全脫位 1c:右側(cè)Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建術(shù)后影像1d:術(shù)后7個月拆架前外觀像 1e:拆架后3年影像及下肢力線 1f:拆架后3年外觀像及右側(cè)Trendelenburg征恢復陰性

3 討論

髖關(guān)節(jié)發(fā)育性發(fā)育不良表現(xiàn)為髖臼發(fā)育不良或股骨頭發(fā)育不良，或二者兼有，如果嬰幼兒期沒有及時有效的診斷和治療，隨著年齡的增長，大多數(shù)患者會出現(xiàn)嚴重的髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，甚至是髖關(guān)節(jié)完全脫位。由于頭臼不匹配可繼發(fā)嚴重的髖關(guān)節(jié)骨性炎，其發(fā)病率為 0.09%～0.39%［2］，Crowe 等［3］將髖關(guān)節(jié)脫位分為四型，其中CroweIV型被稱為高位脫位的髖臼發(fā)育不良。對于高位脫位型DDH患者來說，由于其特殊的病理解剖特點，外科手術(shù)治療仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)［4］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位的有效方法，但由于人工髖關(guān)節(jié)有一定的使用年限，對于年輕的DDH患者，選擇全髖關(guān)節(jié)置換治療可能需要面臨二次或多次手術(shù)翻修治療，故需要慎重選擇。有文獻報道［5，6］：股骨粗隆下外展截骨術(shù)可以很好地解決骨盆支撐和關(guān)節(jié)疼痛等問題，但其不足之處在于術(shù)后會造成嚴重的膝關(guān)節(jié)外翻畸形和短肢畸形。上世紀70年代，Ilizarov醫(yī)生對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨粗隆下外展截骨術(shù)作了深入研究，對股骨粗隆下外展截骨術(shù)作了大膽的改良和嘗試，將股骨轉(zhuǎn)子下外展截骨術(shù)與同側(cè)肢體延長術(shù)相結(jié)合，利用Ilizarov牽伸組織再生原理，很好的解決了單純外展截骨術(shù)后殘留的膝外翻畸形、下肢短縮等問題，經(jīng)臨床實踐證實效果滿意。有學者稱其為“Ilizarov髖關(guān)節(jié)重建術(shù)”［5］。

改良Ilizarov髖重建術(shù)將傳統(tǒng)的半環(huán)+全環(huán)構(gòu)型改良成單臂三角+半環(huán)構(gòu)型，將全針改良為近端半針、遠端全針加半針組合，既簡化了外固定器構(gòu)型，又避免了鋼針貫穿大腿內(nèi)、后側(cè)組織和損傷血管、神經(jīng)的發(fā)生，減少了對髖膝關(guān)節(jié)功能活動的限制，增加了患者術(shù)后的舒適性。與全髖置換術(shù)相比，改良Ilizarov髖重建術(shù)具有創(chuàng)傷小，并發(fā)癥可控，在不破壞自身髖關(guān)節(jié)的情況下，解除了關(guān)節(jié)疼痛，保留了關(guān)節(jié)功能，恢復了肢體力線和長度，無需關(guān)節(jié)置換就實現(xiàn)了髖關(guān)節(jié)的功能重建。術(shù)后疼痛減輕后即可開始扶拐下地部分負重活動鍛煉，既能最大限度恢復鄰近關(guān)節(jié)的功能，又避免了長時間臥床導致不良并發(fā)癥的發(fā)生。為年輕的發(fā)育性髖脫位患者或不適宜行人工關(guān)節(jié)置換、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后失敗的患者，提供了一種有效的治療方法。但本組樣本量少，未設(shè)置對照組，隨訪時間短，是研究的不足之處，遠期療效仍有待進一步隨訪觀察。