張 威，郭 艾*，蔡 谞，吳 廈

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，北京100050；2.北京清華長庚醫(yī)院，北京 102218）

隨著中國人口老齡化的進(jìn)展，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢［1］。對于早期內(nèi)側(cè)單間室的KOA，目前越來越多的采用膝關(guān)節(jié)單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）進(jìn)行治療。UKA將前后交叉韌帶、正常關(guān)節(jié)面、軟組織和膝關(guān)節(jié)正常生物力學(xué)完整保留，避免全膝關(guān)節(jié)置換的不足［2，3］。內(nèi)側(cè)切口一直是UKA的主流手術(shù)入路，但有時(shí)因?yàn)樾g(shù)前評估不足，會采取全膝置換術(shù)代替UKA，手術(shù)切口相應(yīng)延長，增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。而采用正中切口行UKA可完全避免此種問題。本研究旨在對比分析UKA術(shù)中髕前正中切口與傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)切口的術(shù)中及術(shù)后差異。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本院骨科2019年2月—2019年12月擬行單側(cè)UKA的72例患者。正中切口組患者平均年齡為（65.47±8.44）歲，內(nèi)側(cè)切口組（66.04±5.48）歲（P=0.315）；正中切口組平均 BMI為（26.60±2.79）kg/m2，內(nèi)側(cè)切口組為 （28.04±3.68） kg/m2（P=0.202），兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，所有患者均知情同意。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)手術(shù)切口選擇分為正中切口組及內(nèi)側(cè)切口組，正中切口組采用髕前正中切口，內(nèi)側(cè)切口組采用內(nèi)側(cè)切口，所有患者均采用同一款單髁假體（Oxford第三代膝關(guān)節(jié)單髁假體，英國）。髕前正中切口選自髕骨上極至脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，至深筋膜表面后向內(nèi)側(cè)游離，于髕骨內(nèi)側(cè)緣切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨內(nèi)側(cè)髁和脛骨平臺。傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)切口上方平齊髕骨內(nèi)側(cè)緣，距離髕骨約0.5 cm，沿髕骨內(nèi)緣向下止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣1 cm，將髕骨向外側(cè)牽開，顯露股骨內(nèi)髁和脛骨平臺（如圖1）。兩組間余手術(shù)步驟、術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后用藥及康復(fù)方案等無差異。

圖1 單髁正中及內(nèi)側(cè)切口對比 1a:正中切口術(shù)中顯露 1b:正中切口術(shù)后1個(gè)月時(shí)手術(shù)瘢痕 1c:傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)切口術(shù)中顯露 1d:傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)切口術(shù)后1個(gè)月時(shí)手術(shù)瘢痕

1.3 評價(jià)指標(biāo)

比較兩組手術(shù)時(shí)間、止血帶應(yīng)用時(shí)間、術(shù)前及術(shù)后第1、3、5 d的血紅蛋白（hemoglobin,Hb）和白蛋白（albumin,Alb）數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用MS EXCEL和SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料均以±s表示，組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后1、3、5 d Alb及Hb比較采用方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；等級資料采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

兩組手術(shù)時(shí)間、失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），正中切口組住院時(shí)間較內(nèi)側(cè)切口組長（P＜0.05）（表1）。所有病例中，除內(nèi)側(cè)切口組有2例肌間靜脈血栓外，其余患者無傷口周圍紅腫、愈合不良、脂肪液化、深靜脈血栓、肺栓塞等其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況（±s）與比較

表1 兩組患者圍手術(shù)期情況（±s）與比較

images/BZ_87_1296_2051_1575_2167.pngimages/BZ_87_1575_2051_2276_2167.pngimages/BZ_87_1296_2233_1575_2366.png手術(shù)時(shí)間（min）images/BZ_87_1575_2233_1824_2366.png58.73±13.88images/BZ_87_1824_2233_2091_2366.png54.34±12.81images/BZ_87_2091_2233_2276_2366.png0.423

2.2 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

術(shù)前及術(shù)后1、3、5 d水平兩組間Alb、Hb的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組患者Alb、Hb術(shù)后1、3、5 d均較術(shù)前顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），均在第3 d達(dá)到最低值（表2），術(shù)后第5 d較術(shù)后第3 d略有回升。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_87_1296_2491_2150_2557.pngimages/BZ_87_2150_2491_2276_2557.pngimages/BZ_87_1296_2618_2276_2678.pngimages/BZ_87_1296_2739_2276_2799.pngimages/BZ_87_1296_2859_2276_2920.png38.51±2.37 38.02±2.33 37.54±2.61 38.82±2.50 0.195 0.268images/BZ_87_1296_2980_2276_3041.pngimages/BZ_87_1296_3101_2276_3162.pngAlb（g/L）術(shù)后1 d術(shù)后5 d Hb（g/L）術(shù)后1 d術(shù)后5 dimages/BZ_87_1296_3222_1833_3282.png130.04±12.16 125.39±11.69images/BZ_87_1833_3222_2150_3282.png131.17±10.56 127.89±11.14 0.738 0.462images/BZ_87_2150_3222_2276_3282.png

3 討論

近年來，內(nèi)側(cè)單間室骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率上升，患者因?yàn)殛P(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹和活動受限等前來就診［4～7］。雖然全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) （total knee arthroplasty,TKA）和UKA均適用于這類患者，但UKA與TKA相比較，存在著患者滿意度更高、術(shù)前和術(shù)后死亡率更低、關(guān)節(jié)的生物力學(xué)活動度更大和快速康復(fù)等優(yōu)勢［8～10］。所以UKA逐漸代替TKA成為單間室尤其是前內(nèi)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎治療的首選方案。

UKA最早在20世紀(jì)70年代提出并得到迅速的普及，微創(chuàng)單髁關(guān)節(jié)置換相比于傳統(tǒng)切口優(yōu)勢在于更小的手術(shù)瘢痕，更少的失血量和術(shù)后疼痛，早期的功能恢復(fù)和隨之帶來的更經(jīng)濟(jì)的住院費(fèi)用［11］。髕旁內(nèi)側(cè)小切口仍是UKA的主流入路方式［12］，其術(shù)后10年的翻修率為10.9%，術(shù)后9年隨訪，＞65%的患者獲得了滿意的術(shù)后功能。

本研究是國內(nèi)、外首次提出髕前正中小切口完成單髁膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，結(jié)果提示正中切口的UKA在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后患者Alb及術(shù)后Hb等方面與傳統(tǒng)內(nèi)側(cè)切口差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。此外，傳統(tǒng)切口采用髕骨內(nèi)側(cè)切口，筋膜層和關(guān)節(jié)囊層的切口同皮膚切口在同一垂直層面，一旦切口出現(xiàn)感染，沒有錯層的軟組織很容易遭受侵襲，容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔內(nèi)感染。而髕前正中入路，向內(nèi)側(cè)牽拉皮膚及深筋膜，暴露髕骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，使得關(guān)節(jié)囊層和筋膜層之間出現(xiàn)錯層，即使出現(xiàn)感染，也可避免細(xì)菌直接透過筋膜層進(jìn)入關(guān)節(jié)囊，對于預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)感染具有明顯優(yōu)勢。此外，目前單髁置換適應(yīng)證主要依靠術(shù)前膝關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查、患者癥狀及查體等，存在術(shù)中更改手術(shù)方式為全膝置換的可能。對于這種情況，髕前正中切口僅需要延長手術(shù)切口至髕骨上3～4 cm，而傳統(tǒng)切口則需要沿髕骨內(nèi)緣孤形切開至前正中線，會一定程度影響術(shù)后外觀及功能恢復(fù)。因此，本研究推薦選擇髕前正中切口。

本研究存在一定局限性，首先，本研究未納入術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分或活動度評分等評價(jià)指標(biāo)，但是手術(shù)切口更多影響的是手術(shù)時(shí)長、術(shù)中出血量等因素，不會對關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生過大影響。此外，本研究作為單中心回顧性研究，還存在樣本量少這一必然限制性，仍需要國內(nèi)進(jìn)一步的大樣本、多中心的研究，為UKA切口及入路方式選擇提供更多理論依據(jù)。