薛清春，何曉宏，莫啟功，王小慧，馬延鑫，莫乃輝，吳建民

（青海大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，青海省西寧810001）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)與康復(fù)治療存在很大相關(guān)性［1］，特別對術(shù)中全程應(yīng)用止血帶的患者，術(shù)后止血帶部位肌肉疼痛，更容易影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［2］。Doerfler等［3］發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后股四頭肌肌力可能下降50%～60%。為此，人們設(shè)計多種康復(fù)方案，如早期行走鍛煉、平衡訓(xùn)練、CPM輔助、等速肌力訓(xùn)練等，促使關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌肉等軟組織結(jié)構(gòu)恢復(fù)本體感受。

肌內(nèi)效貼是20世紀(jì)70年代日本加賴建造（Kenso Kase）博士設(shè)計，廣泛應(yīng)用在運動損傷患者的訓(xùn)練和康復(fù)過程。朱毅等［4］將之應(yīng)用于TKA術(shù)后早期患者的康復(fù)，結(jié)果顯示術(shù)后第4 d，肌內(nèi)效貼組關(guān)節(jié)屈曲活動范圍顯著大于對照組。本科2018年1月—2019年6月，對63例TKA患者術(shù)后1個月內(nèi)進(jìn)行肌內(nèi)效貼治療，取得良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年1月—2019年6月，127例初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換患者納入本研究。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為兩組，效貼組63例，對照組64例。兩組在性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、影像Kellgren-Lawrence分級（K-L分級）、美國特殊外科醫(yī)院（Hospital for Special Surgery,HSS）膝評分和膝關(guān)節(jié)伸屈活動度（range of motion,ROM）的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均在氣管插管麻醉下行TKA手術(shù)，術(shù)中全程應(yīng)用止血帶。術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸（1.0 g）溶液20 ml，不放置引流管，常規(guī)采取冷敷、依諾肝素4 500 IU抗凝等治療措施。術(shù)后第3 d更換敷料后開始進(jìn)行康復(fù)治療。

效貼組：采用上?？惮斒矿w育用品有限公司（KINDMAX）肌內(nèi)效貼布。本研究根據(jù)術(shù)后不同階段采取兩種不同的貼扎方法，第一階段（術(shù)后14 d內(nèi)）：帖扎方法為：膝關(guān)節(jié)伸直位，錨定點為大腿近端的股四頭肌、腘繩肌起點周圍，沿肌纖維走形方向，發(fā)出4～6條爪形貼布，分布在膝關(guān)節(jié)切口近端，然后將膝關(guān)節(jié)屈曲到最大角度，維持10%拉力（圖1）。第二階段（術(shù)后15～30 d）貼布方法：錨點放置在近端，尾側(cè)延長至膝關(guān)節(jié)兩側(cè)呈O形環(huán)抱膝關(guān)節(jié)，增加貼布拉力到30%左右。單次貼扎維持24 h左右，每日更換1次，治療期間督促患者每日下地行走、進(jìn)行股四頭肌等張訓(xùn)練、并在術(shù)后7 d內(nèi)將膝關(guān)節(jié)屈曲至90°。

圖1 患者，女，54歲，因右膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在止血帶下行右側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 1a:術(shù)后6 d，肌內(nèi)效貼輔助康復(fù)治療，膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹 1b:術(shù)后6 d，膝關(guān)節(jié)主動屈曲達(dá)90°

對照組：患者僅行常規(guī)健康指導(dǎo)，功能訓(xùn)練方案包括：下地行走、股四頭肌等張訓(xùn)練及膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，康復(fù)完成后局部給于冷敷。

1.3 評價指標(biāo)

記錄治療過程資料和不良反應(yīng)。采用疼痛視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評估疼痛程度；測量髕骨上緣10 cm處下肢周徑，以評價肢體腫脹程度；主動股四頭肌收縮測量肌力，以Kendall百分比法評價。此外，測膝關(guān)節(jié)ROM，采用HSS評分評估膝關(guān)節(jié)功能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)時間點間比較采用配對T檢驗或單因素方差分析。計數(shù)資料采用x2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有患者在術(shù)后第3 d無明顯滲液。效貼組3例患者出現(xiàn)貼扎區(qū)皮膚反應(yīng)，停止貼扎2 d后，1例患者未堅持治療，退出觀察。5例患者出現(xiàn)下肢肌間靜脈血栓，給予利伐沙班20 mg口服，1次/d，進(jìn)行按照原方案練習(xí)。對照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)鍛煉，訓(xùn)練完成后輔助局部冷敷。其中7例患者發(fā)生下肢肌間靜脈血栓，處理方法同效貼組。

2.2 計量評價結(jié)果

兩組患者計量評價結(jié)果見表1。隨術(shù)后時間推移，兩組患者VAS評分和腫脹程度均顯著下降（P＜0.05），而股四頭肌力、ROM和HSS評分均顯著增加（P＜0.05）。術(shù)后3 d時兩組間各項計量指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后 14 d效貼組的VAS評分、腫脹程度、ROM和HSS評分均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；術(shù)后30 d效貼組腫脹程度、股四頭肌力、ROM和HSS評分均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者計量評價結(jié)果（±s）與比較

表1 兩組患者計量評價結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_77_204_380_783_446.pngimages/BZ_77_783_380_1036_446.pngimages/BZ_77_1036_380_1203_446.pngimages/BZ_77_204_512_1203_579.pngimages/BZ_77_204_645_1203_712.png2.26±0.48＜0.001 3.46±0.63＜0.001images/BZ_77_204_778_783_844.png＜0.001images/BZ_77_783_778_1203_844.pngimages/BZ_77_204_911_1203_977.pngimages/BZ_77_204_1043_1203_1110.png38.48±3.69 35.16±5.41 38.74±3.91 36.97±4.63 0.818 0.045images/BZ_77_204_1176_1203_1243.pngimages/BZ_77_204_1309_1203_1375.png6 8.16±5.18＜0.001 66.29±5.91＜0.001images/BZ_77_204_1442_783_1508.png0.092images/BZ_77_783_1442_1203_1508.pngimages/BZ_77_204_1574_1203_1641.pngimages/BZ_77_204_1707_1203_1774.png56.83±4.26 91.42±4.67 56.97±4.18 85.44±6.73 0.852＜0.001images/BZ_77_204_1840_1203_1906.pngimages/BZ_77_204_1973_523_2039.pngVAS評分（分）術(shù)后14 d P值術(shù)后3 d術(shù)后30 d股四頭肌肌力（%）術(shù)后14 d P值術(shù)后3 d術(shù)后30 d HSS評分（分）術(shù)后14 d P值images/BZ_77_523_1973_783_2039.png66.52±3.75＜0.001images/BZ_77_783_1973_1036_2039.png59.48±4.09＜0.001images/BZ_77_1036_1973_1203_2039.png＜0.001

3 討論

如何加快TKA患者術(shù)后康復(fù)，減輕疼痛、肢體腫脹等不良反應(yīng)逐步引起人們的重視。常用的康復(fù)措施包括冷敷、CPM鍛煉、平衡訓(xùn)練、彈性抗阻訓(xùn)練等［5，6］，本研究采用肌內(nèi)效貼作為TKA術(shù)后的主要康復(fù)措施，觀察患者不同時間節(jié)點的疼痛、肢體腫脹、關(guān)節(jié)功能的變化。

肌內(nèi)效貼是治療運動損傷常用防護(hù)用品，后逐步應(yīng)用在神經(jīng)內(nèi)科偏癱、兒科腦癱等患者。該貼布不僅能伴隨皮膚運動而運動，而且通過貼布形成的張力，發(fā)揮緩解疼痛、改善循環(huán)和支持放松軟組織的作用［7］。根據(jù)臨床病情需要和解剖部位不同，可以將貼布裁剪成不同形狀，如I形、X形、Y形、O形、爪形。余波等［8］超聲檢查發(fā)現(xiàn)爪型貼布能使皮下間隙厚度增加0.02 cm，該間隙顯著大于人體的微血管之管徑（5～10μm），皮下間隙增加為肌內(nèi)效貼布以促進(jìn)循環(huán)提供了生理學(xué)基礎(chǔ)。本研究中根據(jù)TKA術(shù)后切口愈合情況，設(shè)計兩種不同的貼扎方法，即第一階段以爪型貼為主，以消除止血帶導(dǎo)致肢體缺血再灌注反應(yīng)。第二階段，在爪形貼的基礎(chǔ)上，延長尾端貼布的長度至膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，使之發(fā)揮類似O形貼的作用，輔助維持髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時能夠增加關(guān)節(jié)周圍皮膚軟組織張力，改善股四頭肌肌力。

本研究結(jié)果顯示效貼組患者術(shù)后14 d的VAS評分顯著低于對照組。同樣，術(shù)后14 d、術(shù)后30 d的膝關(guān)節(jié)ROM、HSS評分顯著優(yōu)于對照組。對于肌內(nèi)效貼減輕疼痛的生理學(xué)機(jī)制，目前有兩種不同的觀點，第一種觀點建立在上述改善局部循環(huán)基礎(chǔ)，局部致痛炎性分子減少的“痛點提高學(xué)說”［9］。第二種觀點為肌內(nèi)效貼對皮膚痛覺刺激使脊髓后角神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞興奮，形成關(guān)閉閘門效應(yīng)［10］。筆者發(fā)現(xiàn)效貼組患者，無論靜息狀態(tài)還是在運動鍛煉過程中，貼布周圍皮膚感覺為一種束帶感，而無疼痛或其他不適感覺。TKA術(shù)后周圍軟組織腫脹時間較長，這與術(shù)后關(guān)節(jié)腔存留大量陳舊性出血有關(guān)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)的出血逐步激化形成纖維素樣沉積物黏連在關(guān)節(jié)內(nèi)，最終被滑膜組織覆蓋，這個過程需要6～9周的時間［11］，該過程是影響術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)功能的主要因素。而效貼組患者中，能夠通過膝關(guān)節(jié)屈伸過程尾端貼扎形成的束帶在關(guān)節(jié)周圍產(chǎn)生循環(huán)張力刺激，促進(jìn)軟組織內(nèi)晶體液回流到血管內(nèi)，減輕軟組織腫脹，并有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，肌內(nèi)效貼能夠顯著緩解TKA術(shù)后肢體腫脹，提高股四頭肌肌力，改善關(guān)節(jié)功能。在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)早期進(jìn)行干預(yù)，并根據(jù)切口愈合情況及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀態(tài)選擇不同的貼布形態(tài)和范圍。