劉冰

（山東第一醫(yī)科大學附屬成武醫(yī)院重癥醫(yī)學科，山東 菏澤 274000）

心力衰竭（HF）是心臟疾病的終末階段，患者多表現(xiàn)為心室結(jié)構(gòu)變化或收縮、舒張功能障礙，導(dǎo)致靜脈回血量排出不充分，進而導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)瘀血，且重癥HF病情更為復(fù)雜，可引起急性廣泛心肌損傷，出現(xiàn)明顯HF狀態(tài)，可危及患者生命安全[1]。美托洛爾屬于β1受體阻滯劑，常用于HF等疾病治療中，其口服吸收良好，可有效改善心肌供血，減輕心肌損傷，降低心肌氧耗，以穩(wěn)定病情進展，加快心肌功能恢復(fù)[2]。但重癥HF病情頑固，單一藥物治療難以取得理想效果。厄貝沙坦則屬于血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體拮抗劑，可通過抑制AngⅡ結(jié)合血管緊張素轉(zhuǎn)換酶1受體，減少醛固酮分泌，阻止血管收縮，從而擴張動脈血管，增加心肌血液灌注，降低心臟負荷[3-4]?；诖?，本研究選取2018年2月至2020年2月本院收治的86例重癥HF患者作為研究對象，旨在分析厄貝沙坦聯(lián)合美托洛爾治療重癥HF的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月至2020年2月本院收治的86例重癥HF患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為兩組，每組43例。對照組男27例，女16例；年齡53～76歲，平均年齡（63.59±4.18）歲；HF誘因：冠心病18例，高血壓14例，肺心病7例，心肌病4例；心功能分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級20例，Ⅳ級12例；體質(zhì)量51～63 kg，平均體質(zhì)量（58.63±3.12）kg。觀察組男26例，女17例；年齡52～77歲，平均年齡（63.62±4.19）歲；HF誘因：冠心病19例，高血壓13例，肺心病8例，心肌病3例；心功能分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級19例，Ⅳ級14例；體質(zhì)量52～64 kg，平均體質(zhì)量（58.61±3.13）kg。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》解讀[5]中重癥HF相關(guān)診斷；精神狀態(tài)正常；心功能Ⅱ～Ⅳ級；伴隨液體潴留、呼吸困難等癥狀；患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：對本研究藥物過敏；肝、腎功能不全；伴隨嚴重感染性疾??；合并惡性腫瘤。

1.3 方法 兩組均行強心、利尿、吸氧等對癥支持，并糾正機體酸堿平衡，指導(dǎo)適宜運動等。對照組口服酒石酸美托洛爾（湖南威特制藥股份有限公司，國藥準字H20123193）治療，初始每次12.5 mg，每天2次，后期依據(jù)病情調(diào)整，每次最大劑量＜50 mg。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合厄貝沙坦膠囊（哈藥集團制藥六廠，國藥準字H20010530）口服治療，每次150 mg，每天1次，若血壓控制不穩(wěn)定，可于第3周增至每天300 mg。兩組均持續(xù)治療3個月。

1.4 觀察指標 治療前和治療3個月后，比較兩組心功能指標、6 min步行距離（6MWT）和腦鈉肽（BNP）水平。①心功能指標：心臟彩超檢測兩組左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室射血分數(shù)（LVEF）和左室收縮末內(nèi)徑（LVESD）；②6MWT和BNP水平：記錄兩組6 min內(nèi)步行最遠距離，并抽取空腹血3 mL，常規(guī)離心后取血清，酶聯(lián)免疫吸附法測定BNP水平；③不良反應(yīng)：眩暈、疲勞、胸悶。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能指標比較 治療前，兩組心功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，觀察組LVEDD、LVESD均低于對照組，LVEF高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心功能指標比較（±s）Table1 Comparison of cardiac function indexesbetween thetwo groups(±s)

表1 兩組心功能指標比較（±s）Table1 Comparison of cardiac function indexesbetween thetwo groups(±s)

注：LVEDD，左室舒張末內(nèi)徑；LVEF，左室射血分數(shù)；LVESD，左室收縮末內(nèi)徑

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t值P值LVEDD（mm）治療前61.37±5.49 61.26±5.38 0.094 0.926治療后37.62±4.02 43.17±4.15 6.299 0.000治療后40.85±4.13 45.69±4.27 5.343 0.000 LVEF（%）治療前35.14±4.01 36.08±4.09 1.076 0.285治療后51.37±5.02 45.36±4.85 5.646 0.000 LVESD（mm）治療前55.39±5.27 55.63±5.31 0.210 0.834

2.2 兩組6MWT和BNP水平比較 治療前，兩組6MWT和BNP水平比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，觀察組6MWT長于對照組，BNP低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組6MWT和BNP水平比較（±s）Table 2 Comparison of 6MWT and BNPlevels between thetwo groups(±s)

表2 兩組6MWT和BNP水平比較（±s）Table 2 Comparison of 6MWT and BNPlevels between thetwo groups(±s)

組別觀察組（n=43）對照組（n=43）t值P值6MWT（m）治療前169.85±19.68 172.54±20.01 0.629 0.531治療后398.41±32.65 334.52±30.57 9.367 0.000 BNP（pg/mL）治療前1 234.68±135.64 1 246.35±138.94 0.394 0.695治療后659.39±96.85 851.74±108.53 8.671 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對照組出現(xiàn)眩暈2例，胸悶1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.98%（3/43）；觀察組出現(xiàn)眩暈3例，疲勞1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.30%（4/43）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

HF致病因素復(fù)雜，冠心病、高血壓、心肌病等多種疾病均可降低心肌收縮能力，干擾正常血液泵送，導(dǎo)致心肌順應(yīng)性下降，從而引起呼吸困難、乏力等癥狀[6-7]。目前，強效、利尿、擴張血管等仍為HF基礎(chǔ)治療方案，雖可一定程度上緩解臨床癥狀，但整體療效欠佳，心功能轉(zhuǎn)歸較慢。美托洛爾具有吸收快、生物利用度高等特點，1.5～2 h即可達到血藥峰濃度，迅速發(fā)揮抗HF作用。美托洛爾作用機制為選擇性抑制β1受體與兒茶酚胺、去甲腎上腺素等物質(zhì)結(jié)合，抑制交感神經(jīng)活性，阻斷其介導(dǎo)的血管收縮、繼發(fā)效應(yīng)等，以減少心肌耗氧量，阻斷心肌纖維化[8-9]。美托洛爾還可糾正室壁局部異常運動，恢復(fù)心臟舒縮、收縮協(xié)調(diào)性，提高心肌順應(yīng)性，但單藥療效有限，難以從多方面改善病情。

BNP是心血管疾病的標志物，當心肌出現(xiàn)缺血或損傷、心室壁張力變大、心室容量擴充時，可牽拉心室肌細胞，促使BNP大量分泌，且BNP水平隨病情加重而升高，利于反映患者病情變化[10]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組LVEDD、LVESD均低于對照組，LVEF高于對照組，6MWT長于對照組，BNP低于對照組（P＜0.05），兩組均無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。表明厄貝沙坦聯(lián)合美托洛爾可增強重癥HF治療效果，減少患者BNP分泌，加快心功能恢復(fù)，提高運動耐力，且不良反應(yīng)少，與黎云等[11]研究結(jié)果一致。分析原因為，AngⅡ可加快纖維細胞生成，降低膠原酶活性，提高纖維細胞膠原合成代謝，誘發(fā)心室重構(gòu)，且AngⅡ能通過增加內(nèi)質(zhì)網(wǎng)鈣釋放，促使細胞內(nèi)鈣超載，引起心肌電重構(gòu)。而厄貝沙坦可阻斷AngⅠ向AngⅡ轉(zhuǎn)化，減少AngⅡ生成，從而抑制腎素-血管緊張素-醛固酮體系激活，降低交感神經(jīng)興奮性，擴張外周血管，解除血管收縮狀態(tài)，阻止機體血壓升高[12-13]。厄貝沙坦對心肌存在負性作用，可阻礙心肌纖維化，改善心室重構(gòu)，并限制心肌重塑，減輕心肌損傷，從而延緩HF進展。兩藥聯(lián)合后可起到協(xié)同作用，從不同環(huán)節(jié)發(fā)揮藥物作用，以改善心肌氧耗，減輕心肌損傷，保護心肌功能。

綜上所述，厄貝沙坦聯(lián)合美托洛爾可降低重癥HF患者BNP水平，促進心功能轉(zhuǎn)歸，改善機體運動耐力，加快病情好轉(zhuǎn)，且安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。