張大偉，朱紅軍，馮曉燕，陳玉紅，劉怡，陳康武，蔡萍

1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，a.康復(fù)科；b.骨外科，江蘇蘇州市215006

我國(guó)脊髓損傷年患病率為(13～60)/100萬(wàn)，發(fā)病人群較為年輕，并發(fā)癥多，給家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)[1]。下尿路功能障礙的管理是脊髓損傷患者的長(zhǎng)期問(wèn)題，約70%～84%脊髓損傷患者會(huì)出現(xiàn)下尿路功能障礙[2]。膀胱內(nèi)壓增高引起的腎衰竭是神經(jīng)源性下尿路功能障礙患者遠(yuǎn)期死亡的主要原因[3]，需引起足夠重視。由于膀胱排空障礙，膀胱壁增生肥厚，膀胱輸尿管連接部變成直行通過(guò)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)反流，進(jìn)一步并發(fā)感染及腎盂積水，因此維持膀胱的正常壓力、預(yù)防及處理反流是治療神經(jīng)源性下尿路障礙的關(guān)鍵[4]。

目前針對(duì)膀胱內(nèi)壓增高的脊髓損傷患者的處理辦法中，留置導(dǎo)尿有較多并發(fā)癥，如結(jié)石、尿路感染、尿路瘺、尿道狹窄等；藥物治療有抗膽堿能藥物和腎上腺素受體激動(dòng)劑，但因其受體分布廣泛，副作用多而限制使用；神經(jīng)電刺激目前尚處于研究階段，缺乏公認(rèn)的刺激參數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)；肉毒毒素可抑制膽堿能神經(jīng)傳遞通路，注射可以緩解逼尿肌和尿道括約肌痙攣，但其持續(xù)時(shí)間有限且對(duì)操作者技術(shù)要求較高；手術(shù)治療逼尿肌過(guò)度活動(dòng)伴隨括約肌協(xié)同失調(diào)，其在適應(yīng)證上爭(zhēng)議頗多，并未在臨床廣泛開(kāi)展[5-7]。

間歇性導(dǎo)尿是目前處理脊髓損傷后下尿路功能障礙的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。間歇性導(dǎo)尿技術(shù)由Cuttmann 提出，是指將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi)，使膀胱排空的方法，它可以使膀胱周期性?xún)?chǔ)尿與排空，使膀胱的擴(kuò)張與收縮符合生理，相較于保留導(dǎo)尿是一項(xiàng)重大的技術(shù)進(jìn)步，目前已經(jīng)被臨床所采用[4]。對(duì)于包括脊髓損傷、脊柱腫瘤、多發(fā)性硬化癥、骨髓增生異常和盆腔手術(shù)等疾病導(dǎo)致的下尿路功能障礙，間歇性導(dǎo)尿可以保護(hù)腎功能，預(yù)防尿路感染等并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量，改善尿失禁，還可以延長(zhǎng)脊髓損傷患者預(yù)期壽命[9]。目前間歇性導(dǎo)尿的時(shí)機(jī)選擇依然是依照殘余尿和時(shí)間決定[10]。

尿流動(dòng)力學(xué)檢查作為脊髓損傷后下尿路功能障礙的專(zhuān)科評(píng)估工具，可以協(xié)助對(duì)下尿路功能障礙診斷治療和評(píng)估[11]。膀胱安全容量(safety bladder capacity,SBC)由尿流動(dòng)力學(xué)檢查測(cè)得，是預(yù)測(cè)和評(píng)估下尿路功能的重要手段，在臨床上具有重要意義。膀胱安全容量是指膀胱內(nèi)壓在40 cmH2O 時(shí)對(duì)應(yīng)的膀胱容量。膀胱實(shí)際容量大于此時(shí)，會(huì)出現(xiàn)尿液向輸尿管、腎臟返流，長(zhǎng)此以往會(huì)造成嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。近些年隨著脊髓損傷后下尿路功能障礙問(wèn)題逐漸被引起重視，膀胱安全容量的價(jià)值也被認(rèn)可，但間歇性導(dǎo)尿以膀胱安全容量為依據(jù)的報(bào)道較少，且納入人群和評(píng)價(jià)指標(biāo)也不同。

本研究探討依據(jù)膀胱安全容量行間歇性導(dǎo)尿?qū)旧霞顾钃p傷下尿路功能障礙患者的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至12月在本院康復(fù)科治療的骶上脊髓損傷患者60 例，均符合美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)于2019年修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①創(chuàng)傷所致的骶上脊髓損傷；②下尿路功能障礙，殘余尿在100 ml 以上；③年齡18～70歲；④患者及家屬配合研究，且簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊髓休克期；②認(rèn)知障礙或者并發(fā)重要臟器損傷；③已有腎功能不全或尿道狹窄。

將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組30 例。兩組一般資料無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2018倫審批第206號(hào))。

1.2 方法

兩組均接受康復(fù)科下尿路功能障礙的常規(guī)基礎(chǔ)治療及護(hù)理，包括健康宣教、飲水計(jì)劃、膀胱功能訓(xùn)練、間歇性導(dǎo)尿等。健康宣教是通過(guò)各種形式向家屬和患者介紹下尿路功能障礙的原因、危害，以及處理辦法和護(hù)理知識(shí)，以配合醫(yī)務(wù)人員工作，做好自身管理。飲水計(jì)劃要點(diǎn)為控制飲水總量，平均分配單次飲水量[14]。膀胱功能訓(xùn)練具體方法如時(shí)美芳等[11]所述，原則為恢復(fù)膀胱順應(yīng)性，恢復(fù)膀胱容量，減少感染。間歇性導(dǎo)尿具體操作方法如文獻(xiàn)[8]所述，要求患者充分配合，身體放松，動(dòng)作輕柔、導(dǎo)管潤(rùn)滑，緩慢插入，待排空膀胱后，緩慢拔出。

對(duì)照組間歇性導(dǎo)尿時(shí)機(jī)依據(jù)時(shí)間和殘余尿：一般每4～6個(gè)小時(shí)1次，當(dāng)殘余尿＜300 ml每6個(gè)小時(shí)1次，當(dāng)殘余尿＜200 ml 每8 個(gè)小時(shí)1 次，當(dāng)殘余尿＜80 ml，則停止間歇性導(dǎo)尿[10-11]。

觀(guān)察組間歇性導(dǎo)尿時(shí)機(jī)由膀胱安全容量決定。采用PBS V3.1 膀胱掃描儀(美科電子設(shè)備有限公司)測(cè)定膀胱容量，具體方法如文獻(xiàn)[15]所述。當(dāng)膀胱實(shí)際容量接近膀胱安全容量時(shí)行間歇性導(dǎo)尿。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1尿流動(dòng)力學(xué)檢查

于干預(yù)前和干預(yù)8周后行尿流動(dòng)力學(xué)(Laborie Delphis 型)檢查[16]：檢查前排空大便，取截石位于檢查床上，暴露會(huì)陰，常規(guī)消毒，將尿道測(cè)壓管在無(wú)菌操作下緩慢插入膀胱腔內(nèi)，將直腸測(cè)壓管插入直腸中代替腹壓，記錄括約肌電信號(hào)的電極片貼在肛周，通過(guò)尿道測(cè)壓管緩慢灌注37 ℃生理鹽水至膀胱中，至患者出現(xiàn)排尿漏尿或明顯尿意時(shí)停止灌注。若患者未出現(xiàn)漏尿或明顯尿意，灌注至500 ml即停止灌注。記錄包括最大逼尿肌壓、膀胱安全容量、殘余尿等在內(nèi)的指標(biāo)。

1.3.2逼尿肌厚度測(cè)定

于干預(yù)前和干預(yù)8 周后行逼尿肌厚度測(cè)量。在膀胱最大容量時(shí)，通過(guò)超聲(SONOSITE 公司)經(jīng)腹部測(cè)量并記錄逼尿肌厚度[17-18]。

1.3.3尿路感染發(fā)生情況

記錄8 周內(nèi)尿路感染發(fā)生情況，尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按照復(fù)雜性泌尿道感染標(biāo)準(zhǔn)篩選[19]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組內(nèi)比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 尿流動(dòng)力學(xué)

干預(yù)前，兩組最大逼尿肌壓、殘余尿和膀胱安全容量無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。干預(yù)8 周后，觀(guān)察組最大逼尿肌、殘余尿顯著減少，膀胱安全容量顯著增加(P＜0.001)，且均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組最大逼尿肌壓、殘余尿、膀胱安全容量對(duì)比

2.2 逼尿肌厚度

兩組干預(yù)前逼尿肌厚度無(wú)顯著性差異(P＞0.05)；干預(yù)8 周后，觀(guān)察組逼尿肌厚度顯著降低(P＜0.001)，且明顯低于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表3。

表3 兩組逼尿肌厚度比較(mm)

2.3 尿路感染次數(shù)

對(duì)照組發(fā)生尿路感染8 例，觀(guān)察組2 例，觀(guān)察組低于對(duì)照組(χ2=4.320,P=0.038)。

3 討論

下尿路的儲(chǔ)尿和周期性排尿取決于膀胱和排泄出口的相互關(guān)系。這是由脊髓反射、脊髓傳導(dǎo)通路和大腦排尿中樞調(diào)節(jié)和協(xié)調(diào)的。

正常情況下，膀胱充盈過(guò)程中，逼尿肌保持一種可變松弛狀態(tài)，以適應(yīng)不斷增加的尿量，而不會(huì)顯著增加膀胱內(nèi)壓力。當(dāng)膀胱內(nèi)單位體積壓力一旦達(dá)到閾值，沖動(dòng)經(jīng)骶髓排尿初級(jí)中樞傳遞到腦橋排尿中樞，經(jīng)過(guò)信息整合后傳遞到脊髓，抑制交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)，支配觸發(fā)膀胱出口松弛，刺激副交感神經(jīng)啟動(dòng)和維持逼尿肌收縮，直到排尿完成[20]。其中，交感神經(jīng)中樞位于T10～L2段脊髓，副交感神經(jīng)中樞位于S2～S4，軀體神經(jīng)中樞位于S1～S3

[6]。參與排尿相關(guān)神經(jīng)環(huán)路的完整性是下尿路儲(chǔ)尿和排尿功能正常執(zhí)行的前提條件。

病理情況下，膀胱功能障礙的臨床表現(xiàn)與脊髓損傷部位存在顯著相關(guān)性[21]。當(dāng)脊髓損傷位于骶髓以上時(shí)，盡管交感神經(jīng)和脊髓傳導(dǎo)通路受損，但副交感神經(jīng)和軀體神經(jīng)保持完整，介導(dǎo)逼尿肌收縮和出口松弛的控制力喪失，骶髓排尿反射可以同時(shí)觸發(fā)逼尿肌和括約肌收縮，進(jìn)而導(dǎo)致膀胱排空效率低下，殘余容量高，膀胱過(guò)度擴(kuò)張，以及慢性、持續(xù)性膀胱內(nèi)壓力升高所致的逼尿肌肥大。因此，在充盈過(guò)程中，逼尿肌過(guò)度活動(dòng)會(huì)產(chǎn)生周期性膀胱內(nèi)壓升高和漏尿；而在排尿期間，逼尿肌括約肌同步障礙會(huì)導(dǎo)致膀胱排空無(wú)效、殘余尿量高和膀胱內(nèi)壓高[20]。由于膀胱排空障礙，使膀胱壁增生肥厚，膀胱輸尿管連接部變成直行通過(guò)，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)反流，進(jìn)一步并發(fā)感染及腎盂積水。同時(shí)膀胱內(nèi)高壓導(dǎo)致膀胱壁受到壓迫，膀胱壁呈現(xiàn)缺血缺氧，致使膀胱壁免疫功能下降，誘發(fā)尿路感染[22]。因此維持膀胱的正常壓力、預(yù)防及處理反流是治療神經(jīng)源性下尿路障礙的關(guān)鍵[4]。有研究發(fā)現(xiàn)[20]，骶上脊髓損傷患者中，逼尿肌過(guò)度活動(dòng)的發(fā)生率為95%，逼尿肌外括約肌不協(xié)同為68%，皆會(huì)造成膀胱內(nèi)高壓。鑒于此，相對(duì)于骶髓損傷引起的低張力性膀胱，骶上脊髓損傷患者對(duì)于維持膀胱內(nèi)低壓的迫切性更高。

對(duì)于骶上脊髓損傷患者，影響下尿路功能的主要障礙為膀胱內(nèi)高壓。當(dāng)膀胱實(shí)際容量大于膀胱安全容量后，過(guò)高的膀胱內(nèi)壓會(huì)引起上尿路損傷，機(jī)械牽拉壓迫膀胱壁。而決定傳統(tǒng)間歇性導(dǎo)尿頻率的依據(jù)主要是殘余尿和時(shí)間，不能在儲(chǔ)尿期間當(dāng)膀胱實(shí)際容量接近膀胱安全容量時(shí)及時(shí)清空尿液，故不能確保膀胱內(nèi)低壓[15]。

膀胱安全容量法導(dǎo)尿，首先根據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)檢查檢測(cè)出患者膀胱安全容量，通過(guò)膀胱掃描儀測(cè)量出患者實(shí)時(shí)膀胱容量，當(dāng)膀胱容量接近于膀胱安全容量時(shí)，行間歇性導(dǎo)尿?qū)⒒颊甙螂着趴?。膀胱安全容量法?dǎo)尿由于其對(duì)于膀胱容量的控制，避免了膀胱過(guò)度充盈，膀胱容積控制在安全范圍內(nèi)，使膀胱保持相對(duì)低壓狀態(tài)，避免尿液向輸尿管的反流，減少了對(duì)膀胱壁的壓迫，同時(shí)也更接近生理性的規(guī)律的儲(chǔ)尿和排尿周期，也避免了高壓帶來(lái)的近期和遠(yuǎn)期的繼發(fā)性損傷。

劉鐵軍等[23]首次報(bào)道依據(jù)膀胱安全容量導(dǎo)尿，發(fā)現(xiàn)膀胱安全容量導(dǎo)尿法對(duì)脊髓損傷后膀胱輸尿管返流患者具有一定保護(hù)作用。申紅梅等[12,15]對(duì)脊髓損傷導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱患者依據(jù)膀胱安全容量進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿，發(fā)現(xiàn)可有效改善尿路功能，促進(jìn)其腎功能的恢復(fù)，同時(shí)消除患者心理不良情緒，且能顯著提高生活質(zhì)量。盡管有上述學(xué)者關(guān)于膀胱安全容量導(dǎo)尿法對(duì)于脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱保護(hù)作用的報(bào)道，但納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)皆有不同，仍需要更多的報(bào)道來(lái)論證。

本研究顯示，對(duì)于骶上脊髓損傷患者依據(jù)膀胱安全容量導(dǎo)尿，可以增加膀胱安全容量，降低逼尿肌壓，降低殘余尿，降低膀胱逼尿肌厚度，預(yù)防尿路感染。

尿流動(dòng)力學(xué)檢查中，逼尿肌壓是構(gòu)成膀胱內(nèi)壓最主要部分，逼尿肌壓過(guò)度增高，干擾輸尿管向膀胱內(nèi)的輸送尿液的過(guò)程，尿液積聚于上尿路而影響腎功能。逼尿肌壓的增高還會(huì)使膀胱壁受壓、缺血，微血管密度顯著下降，膀胱免疫功能及收縮功能受損。逼尿肌壓長(zhǎng)期增高，也會(huì)促進(jìn)膀胱憩室的形成[24]。殘余尿是指排尿結(jié)束時(shí)膀胱內(nèi)殘留的尿液量，其增多表明逼尿肌功能障礙，其收縮無(wú)法持續(xù)對(duì)抗尿道阻力。殘余尿?yàn)榘螂變?nèi)細(xì)菌提供了生長(zhǎng)繁殖環(huán)境，是脊髓損傷后尿路感染的重要誘因。脊髓損傷患者膀胱容量是隨著病情發(fā)展而變化的[25]。膀胱安全容量的增加、最大逼尿肌壓和殘余尿的減少，對(duì)骶上脊髓損傷患者有重要意義：患者的膀胱儲(chǔ)尿和排尿功能的逐漸恢復(fù)，尿液返流至上尿路的機(jī)會(huì)減少，導(dǎo)尿次數(shù)減少，對(duì)膀胱壁壓迫減輕、尿路感染危險(xiǎn)因素降低[17]。本研究認(rèn)為，骶上脊髓損傷患者，當(dāng)膀胱內(nèi)單位體積壓力達(dá)到閾值觸發(fā)逼尿肌的過(guò)度收縮和下尿道出口不協(xié)調(diào)收縮，進(jìn)一步造成膀胱內(nèi)壓過(guò)早地達(dá)到40 cmH2O，即意味著膀胱安全容量減小。依據(jù)膀胱安全容量行間歇性導(dǎo)尿，有效避免膀胱內(nèi)壓的急劇升高，避免排尿期逼尿肌收縮時(shí)，尿道括約肌呈現(xiàn)“反射性收縮”[26]，也就減輕了逼尿肌和尿道括約肌的不協(xié)調(diào)過(guò)度收縮，排尿阻力減輕，殘余尿減少，膀胱內(nèi)壓降低，膀胱安全容量量增加。

長(zhǎng)期的膀胱內(nèi)壓力增高可以引起下尿路的形態(tài)學(xué)改變，其中之一便是逼尿肌厚度變化[17]。逼尿肌厚度可以反映膀胱的工作負(fù)荷，逼尿肌增厚是下尿路梗阻、膀胱內(nèi)壓增高的結(jié)果，可以評(píng)估下尿路的梗阻情況[18,27]。雖然膀胱內(nèi)高壓引起結(jié)構(gòu)學(xué)的改變已經(jīng)是共識(shí)，但目前鮮見(jiàn)間歇性導(dǎo)尿?qū)Ρ颇蚣『穸鹊挠绊憟?bào)道。本團(tuán)隊(duì)前期的研究表明[17-18]，脊髓損傷患者逼尿肌厚度顯著增加，原因是膀胱內(nèi)高壓和大量殘余尿形成的機(jī)械牽引力持續(xù)牽拉膀胱壁，在時(shí)間因素的積累下，導(dǎo)致逼尿肌結(jié)構(gòu)重塑，超聲下表現(xiàn)為逼尿肌肥厚，而且逼尿肌的肥厚程度與逼尿肌漏尿點(diǎn)壓呈正相關(guān)，逼尿肌厚度可以評(píng)估脊髓損傷后下尿路功能障礙患者的腎臟風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，依據(jù)膀胱安全容量導(dǎo)尿能有效降低膀胱內(nèi)壓力，減輕逼尿肌結(jié)構(gòu)的重塑，降低骶上脊髓損傷下尿路功能障礙患者的腎臟風(fēng)險(xiǎn)。

尿路感染是脊髓損傷后下尿路功能障礙患者最常見(jiàn)的感染類(lèi)型[28]，尤其是對(duì)于骶上脊髓損傷患者來(lái)說(shuō)。一方面膀胱內(nèi)高壓，易出現(xiàn)尿液返流；另一方面，膀胱內(nèi)高壓引起膀胱壁缺血缺氧，降低了局部的免疫防御功能[22]。本研究顯示，依據(jù)膀胱安全容量行間歇性導(dǎo)尿可以有效降尿路感染率。分析原因，首先殘余尿的下降，減少了尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)；其次膀胱內(nèi)壓的下降，減少了尿液返流以及膀胱壁的缺血缺氧。

本研究認(rèn)為，通過(guò)尿動(dòng)力學(xué)檢查評(píng)估上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)，測(cè)得膀胱安全容量，確保導(dǎo)尿時(shí)膀胱體積低于膀胱安全容量，可以避免骶上脊髓損傷患者膀胱內(nèi)壓力過(guò)高引起的相應(yīng)并發(fā)癥，促進(jìn)下尿路功能恢復(fù)。同時(shí)需要指出的是，間歇性導(dǎo)尿是脊髓損傷后下尿路功能障礙患者的基礎(chǔ)治療，仍需要結(jié)合其他治療手段來(lái)改善下尿路功能、預(yù)防并發(fā)癥。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。