劉元旻，惲?xí)云?，丁玎，杜雪晶，朱曉?/p>

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市 100068；2.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，a.運動療法3科；b.康復(fù)評定科，北京市 100068；3.首都醫(yī)科大學(xué)北京友誼醫(yī)院康復(fù)科，北京市100050

我國腦卒中的發(fā)病率居世界首位，是成年人致死、致殘的首位病因[1]。70%～80%腦卒中患者遺留不同程度功能障礙[2-4]，其中運動功能障礙可表現(xiàn)為共濟失調(diào)、肌張力異常、步態(tài)異常、平衡障礙、偏側(cè)肢體活動降低或無法自主活動等[5]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。運動療法是腦卒中康復(fù)的有效方法[6-7]，能通過改善腦卒中患者肢體運動功能，提高日常生活活動能力，從而提高患者生活質(zhì)量，是腦卒中功能康復(fù)的基礎(chǔ)方法[8]。肌內(nèi)效貼是一種非侵入性治療方法，最早用于運動損傷的康復(fù)，近年來已應(yīng)用于神經(jīng)損傷的康復(fù)[9]。

改善平衡功能和步態(tài)是腦卒中康復(fù)的重要方面[10]。肌內(nèi)效貼可有效改善神經(jīng)肌肉功能[11]，從而改善腦卒中偏癱患者患側(cè)肢體的關(guān)節(jié)活動度[12]，對改善腦卒中偏癱患者的平衡功能和步行速度也有顯著效果[13]。

本研究觀察肌內(nèi)效貼對不同恢復(fù)階段腦卒中偏癱患者下肢功能影響，探討肌內(nèi)效貼的最佳介入時機。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年8 月至2017 年8 月在北京博愛醫(yī)院住院的腦卒中偏癱患者60 例，包括下肢Brunnstrom Ⅲ期和Ⅳ期各30例，均符合1995年全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的腦卒中診斷標準，并經(jīng)頭顱CT 或MRI證實。

納入標準：①首次發(fā)??；②患者可獨立步行10 m以上；③Berg 平衡量表評分＞41 分；④功能性前伸測試＞25 cm；⑤患者可獨立完成床、椅、輪椅間轉(zhuǎn)移和步行，并能正確理解和表達意思；⑥自愿參與試驗，并簽署知情同意書。

排除標準：①嚴重心肺疾?。虎谔悄虿?，皮膚無法貼扎貼布；③新發(fā)損傷，周圍神經(jīng)病變等；④卒中位于小腦或腦干；⑤對貼布過敏。

剔除和脫落標準：①疾病復(fù)發(fā)或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；②因出院或其他原因無法繼續(xù)治療；③患者或家屬提出中止試驗。

患者編號，采用SPSS 19.0 產(chǎn)生隨機數(shù)字序列進行隨機分組。Brunnstrom Ⅲ期和Ⅳ期均分為對照組和治療組，每期15例。

對照組和治療組年齡、性別、病程無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經(jīng)中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(No.2017-029-1)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者均進行常規(guī)綜合康復(fù)，每次30 min，每天1 次，每周5 d，共4 周。治療組另接受肌內(nèi)效貼治療，每2天更換1次。

1.2.1常規(guī)綜合康復(fù)

康復(fù)訓(xùn)練在治療科室內(nèi)進行。①基本動作訓(xùn)練：治療師以正確的運動模式引導(dǎo)患者進行翻身、坐起動作以及床與輪椅之間的轉(zhuǎn)移動作訓(xùn)練。②肌肉牽伸：對患者患側(cè)肌張力較高的肌群進行牽伸。③運動功能訓(xùn)練：治療師進行正確的運動感覺輸入，糾正錯誤運動模式，減少代償運動；由輔助運動逐漸過渡到主動運動。④站立動作訓(xùn)練：端坐位下，治療師引導(dǎo)患者軀干前屈，重心向前移動，利用升降床；從較高的坐位開始，逐漸降低高度。⑤步行訓(xùn)練：站立相練習(xí)膝關(guān)節(jié)控制，治療師輔助調(diào)整患者骨盆和軀干的正確對線；擺動相訓(xùn)練患者健側(cè)軀干穩(wěn)定性和正確的患側(cè)下肢擺動動作；平行杠內(nèi)行連續(xù)步行訓(xùn)練，治療師輔助調(diào)整軀干正確姿勢，逐漸減少介助量。

Brunnstrom Ⅲ期患者主要進行正確運動感覺輸入，糾正錯誤運動模式，誘發(fā)患者正確運動模式下的分離運動，指導(dǎo)獨立完成基本動作，并在站立相練習(xí)膝關(guān)節(jié)控制，以避免膝關(guān)節(jié)反張。Brunnstrom Ⅳ期患者主要糾正錯誤運動模式，增強近端關(guān)節(jié)控制，誘發(fā)更充分的分離運動，在步行中輔助調(diào)整軀干姿勢，糾正骨盆運動模式。

1.2.2肌內(nèi)效貼

對控制能力較差的關(guān)節(jié)采用促進貼扎方案；對肌張力較高的部位采用放松貼扎方案。其中BrunnstromⅢ期患者股四頭肌，腓骨長、短肌促進貼扎，脛骨前肌、小腿三頭肌、腘繩肌群放松貼扎；Brunnstrom Ⅳ期患者脛骨前肌、小腿三頭肌、腘繩肌群放松貼扎。

1.2.2.1促進貼扎方案

①股四頭肌：患者仰臥位，采用3 條“I”形貼布，第1 條貼布一端剪裁成“O”形，錨點位于股直肌起點，沿股直肌走形向下以35%拉力貼至髕骨上緣2 cm 處，“O”形兩側(cè)包繞髕骨兩側(cè)，尾端貼至脛骨粗?。涣韮蓷l貼布錨點分別位于股內(nèi)側(cè)肌和股外側(cè)肌起點，分別沿肌肉走形向下貼至髕骨外側(cè)緣，在髕韌帶處轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，尾端分別貼至脛骨內(nèi)、外側(cè)，拉力35%。②腓骨長、短肌：患者俯臥位，足置于床外，“I”形貼布錨點位于腓骨小頭后下方，沿腓骨長短肌走形，經(jīng)外踝上方貼至足底，拉力35%。

1.2.2.2放松貼扎方案

①小腿三頭?。夯颊吒┡P位，足置于床外；一條“I”形貼布錨點位于跟骨后緣，沿跟腱向上，經(jīng)腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭分界處貼扎至腘窩下緣，拉力25%；一條“Y”形貼布錨點位于足跟跖骨，向上貼扎至肌腹與肌腱移行處，兩個分支沿腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭走形貼扎至肌腹上緣，拉力25%。②脛骨前肌：患者仰臥位，“I”形貼布錨點位于足底外側(cè)，向上經(jīng)足背，沿脛骨前肌外側(cè)緣向上貼扎至脛骨粗隆水平，拉力25%。③股二頭?。夯颊吒┡P位，“Y”形貼布錨點位于腓骨小頭前下方，兩個分支分別沿股二頭肌長頭內(nèi)側(cè)緣和外側(cè)緣向上貼扎至臀部下方，拉力25%。④半腱肌和半膜?。夯颊吒┡P位，“I”形貼布錨點位于脛骨近端，沿半腱肌和半膜肌走形向上貼至坐骨結(jié)節(jié)下部，拉力25%。

1.3 評定方法

治療前后分別對患者進行以下評定。負責(zé)評定的治療師對患者的分組情況不知情。

1.3.1Fugl-Meyer 評定量表下肢部分(Fugl-Meyer Assessment-Lower Extremity,FMA-LE)

共17項，總分34分。

1.3.2計時起立-行走測試(Timed 'Up &Go' Test,TUGT)

患者從坐位站起，行走3 m，轉(zhuǎn)身走回椅子前方，然后坐下。記錄全程所用時間。

1.3.3步態(tài)分析

采用GatiWatch 三維步態(tài)分析與評估系統(tǒng)(廣州市章和電器設(shè)備有限公司)，測量步速，步行中患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲、伸展角度，膝關(guān)節(jié)屈曲角度和步態(tài)對稱性。

步態(tài)對稱性越接近1，步態(tài)對稱性越好，步行越穩(wěn)定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料服從正態(tài)分布，以()表示。FMA-LE 評分組內(nèi)比較采用Wilcoxon 檢驗，組間比較采用Mann-Whitney 檢驗。TUGT 和步態(tài)分析各參數(shù)經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用兩因素重復(fù)測量方差分析，若兩因子存在交互作用，則通過一元方差分析檢驗各自變量效應(yīng)；若不存在交互作用，則直接分析自變量主效應(yīng)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

所有患者均按要求完成治療，無脫落。

所有患者治療后各項指標均較治療前顯著改善(P＜0.001)。Brunnstrom Ⅲ期治療組FMA-LE 評分、TUGT 時間、步速、髖關(guān)節(jié)伸展角度和步態(tài)對稱性均較對照組改善更多(P＜0.05)；Brunnstrom Ⅳ期治療組FMA-LE 評分和步速較對照組明顯改善(P＜0.01)。見表2～表15。

表2 兩組Brunnstrom Ⅲ期治療前后FMA-LE評分比較

表3 兩組Brunnstrom Ⅳ期治療前后FMA-LE評分比較

表4 兩組Brunnstrom Ⅲ期治療前后TUGT時間比較(s)

表5 兩組Brunnstrom Ⅳ期治療前后TUGT時間比較(s)

表6 兩組Brunnstrom Ⅲ期治療前后步行速度比較(m/min)

表7 兩組Brunnstrom Ⅳ期治療前后步行速度比較(m/min)

表8 兩組Brunnstrom Ⅲ期治療前后步行中髖關(guān)節(jié)屈曲角度比較(°)

表9 兩組Brunnstrom Ⅳ期治療前后步行中髖關(guān)節(jié)屈曲角度比較(°)

表10 兩組Brunnstrom Ⅲ期治療前后步行中髖關(guān)節(jié)伸展角度比較(°)

表11 兩組Brunnstrom Ⅳ期治療前后步行中髖關(guān)節(jié)伸展角度比較(°)

表12 兩組Brunnstrom Ⅲ期治療前后步行中膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較(°)

表13 兩組Brunnstrom Ⅳ期治療前后步行中膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較(°)

表14 兩組Brunnstrom Ⅲ期治療前后步態(tài)對稱性比較

表15 兩組Brunnstrom Ⅳ期治療前后步態(tài)對稱性比較

3 討論

本研究顯示，肌內(nèi)效貼下行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，可更好改善腦卒中患者下肢運動功能和步行能力，其中Brunnstrom Ⅲ期患者在患側(cè)站立相時，髖關(guān)節(jié)伸展角度增加，步態(tài)對稱性提高，步行速度更快，穩(wěn)定性更好，較Brunnstrom Ⅳ期患者效果更為顯著。

肌內(nèi)效貼利用黏彈性質(zhì)所產(chǎn)生的力學(xué)作用，可延長和提高手法治療效果；可有效提高康復(fù)的精準性，且不影響關(guān)節(jié)的正?；顒?，有利于多項康復(fù)治療的綜合實施，是有效的輔助物理治療方法。

肌內(nèi)效貼產(chǎn)生的不同方向拉力與軟組織相互作用，能起到支持或放松的作用。肌內(nèi)效貼對運動功能的作用機制尚不明確[14]，其可能的機制為：①貼布的彈性回縮力可以增加皮膚與肌肉組織的間隙，促進血液和淋巴循環(huán)[15]，增加神經(jīng)系統(tǒng)活動[16]；②貼布可使局部肌群本體感覺輸入增加，從而改善肌肉活動，提高運動功能[10]；③貼布會對肌腹和肌腱產(chǎn)生持續(xù)性擠壓，減弱α 運動神經(jīng)元興奮性，增加高爾基腱器官興奮，從而松弛痙攣的肌肉[17-18]；④貼扎治療可以給患者提供一定的安全感，患者完成相同動作時更加積極主動；貼布能持續(xù)糾正異常運動模式，并引導(dǎo)正確的運動模式[19]。

腦卒中會產(chǎn)生很多后遺癥，其中平衡功能減退、肌張力異常和反射異常直接影響患者的運動功能、步行能力和步態(tài)[20]；下肢關(guān)節(jié)角度異常也是影響偏癱患者步行的重要方面[21]。偏癱患者由于肌張力異常，加重偏癱側(cè)肢體功能障礙，無法維持姿勢穩(wěn)定性[22]。肌內(nèi)效貼可以在手法治療后繼續(xù)給患者持續(xù)的感覺輸入，有效控制異常肌張力升高和異常模式再次強化，使訓(xùn)練效果的維持時間延長，在下一次治療時更易進入正常運動模式，促進神經(jīng)系統(tǒng)對運動系統(tǒng)的控制[23-24]。本研究顯示，Brunnstrom Ⅲ期和Ⅳ期患者的運動功能都有顯著改善，與國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果一致[25-32]。

肌內(nèi)效貼對處于不同恢復(fù)期腦卒中偏癱患者步行能力的改善存在一定差異，可能的原因如下。①共同運動模式強弱不同。Ⅲ期患者共同運動模式較強，異常模式較嚴重，肢體雖可完成隨意運動，但異常的運動模式對步行有很大影響[33]。在步行過程中，異常模式的影響會隨步行距離和時間的增加而增加。在足跟著地時，脛前肌放松貼扎和腓骨長、短肌促進貼扎會使脛骨前肌放松，促進腓骨長、短肌收縮，并可提供持續(xù)拉力，輔助控制共同運動模式，緩解踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，患者站立相穩(wěn)定性提高。Ⅳ期患者共同運動模式相對較弱，步行中控制能力較強，所需的輔助較少，肌內(nèi)效貼的輔助作用不再重要。②肌張力差異。Ⅲ期患者肌張力較高，需要治療師隨時進行放松和牽伸以維持相對正常的運動模式；肌內(nèi)效貼可有效地保持前次放松的效果，降低肌張力升高的速度。將肌內(nèi)效貼錨點固定在肌肉近端，向遠端拉伸貼布，將尾端貼扎在肌肉遠端，貼布的回縮力會促進肌肉收縮，反之則抑制肌肉活動，使肌肉放松[34-35]。邁步相中、末期，腘繩肌群張力高，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)伸展受限，小腿向前擺動幅度減少；大腿后側(cè)放松貼扎可持續(xù)進行離心牽拉，放松腘繩肌，使小腿向前擺動幅度增加，足落地速度加快，患側(cè)擺動時間減少，步態(tài)對稱性提高；股四頭肌促進貼扎可通過交互抑制使腘繩肌群進一步放松。Ⅳ期患者肌張力相對較低，肌內(nèi)效貼提供的放松作用不明顯。③本體感覺差異。Ⅲ期患者本體感覺多較Ⅳ期患者差，對肌內(nèi)效貼的本體感覺刺激更為敏感，對控制能力的提高更顯著。站立前、中期，患者股四頭肌控制能力較差，易向前跪倒或膝關(guān)節(jié)反張。股四頭肌促進貼扎使肌肉收縮更充分，提高患側(cè)支撐能力。④心理作用。貼布的拉力會給患者提供安全感，恐懼情緒顯著緩解，行動時骨盆移動更充分，髖關(guān)節(jié)伸展角度增加，站立相時間延長。Brunnstrom Ⅳ期患者下肢分離運動較Ⅲ期患者充分，站立相膝關(guān)節(jié)控制能力更強，骨盆移動、膝關(guān)節(jié)擺動初期屈曲和擺動中期伸展較充分，步行中較少引起異常肌張力大幅升高，使肌內(nèi)效貼的改善作用減弱。

綜上所述，肌內(nèi)效貼可有效地提高腦卒中偏癱患者下肢運動功能和步行能力，使下肢控制能力增強，運動穩(wěn)定性增加，步行速度增快，對Brunnstrom Ⅲ期患者改善效果更明顯。

本研究僅觀察了部分貼扎方法和兩個恢復(fù)階段。今后研究將對肌內(nèi)效貼的遠期效果做進一步深入研究，并比較不同貼扎方法的療效。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。