劉靜婭，張文強(qiáng)，楊絮，黃富表

1.中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院作業(yè)療法科，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院作業(yè)治療教研室，北京市 100068；3.北京安定醫(yī)院工療科，北京市100088

精神分裂癥是常見的精神病性障礙，能引起幻覺、妄想、行為紊亂等一系列明顯的感知覺異常，思維和行為障礙。精神分裂癥的終生患病率約為0.3%～0.7%，在不同國家有所區(qū)別[1]。隨著對(duì)精神分裂癥研究的不斷深入，精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)也在發(fā)生變化。國際疾病分類第十一次修訂本(International Classification of Diseases-11,ICD-11)和精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5,DSM-5)兩套診斷系統(tǒng)對(duì)精神分裂癥的診斷定義和分類基本相同[2]。20 世紀(jì)80 年代，英國精神病學(xué)家Crow 提出將精神分裂癥分為陽性癥狀和陰性癥狀兩型[3]。精神分裂癥的陰性癥狀主要表現(xiàn)為思維貧乏、情感淡漠、愉快感缺乏/社會(huì)退縮、意志缺乏、注意障礙，陰性癥狀較陽性癥狀更易影響患者的生活質(zhì)量，增加功能性疾病，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且預(yù)后更差[4]。目前針對(duì)精神分裂癥患者的治療包括藥物治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激[5]、認(rèn)知行為療法[6]、中醫(yī)藥治療[7]、康復(fù)護(hù)理干預(yù)[8]和作業(yè)治療[9]等。

從作業(yè)治療的發(fā)展歷史來看，1917年美國最早成立作業(yè)治療師促進(jìn)會(huì)，之后演變?yōu)槊绹鳂I(yè)治療師協(xié)會(huì)，根據(jù)人文主義哲學(xué)，治療對(duì)象為精神疾病患者及戰(zhàn)傷傷員，之后作業(yè)治療慢慢擴(kuò)展到其他疾病領(lǐng)域[10]。精神分裂癥患者在病情穩(wěn)定期和恢復(fù)期配合作業(yè)治療，對(duì)提高治療效果、改善精神癥狀、增強(qiáng)社會(huì)適應(yīng)能力具有一定的作用，可以調(diào)動(dòng)患者參加勞動(dòng)、學(xué)習(xí)和社會(huì)生活的積極性，對(duì)恢復(fù)大腦某些正常功能、防止精神衰退起著重要作用[11]。精神分裂癥患者的個(gè)體化作業(yè)療法(individualized occupational therapy,IOT)有利于提高住院精神分裂癥患者的神經(jīng)認(rèn)知、癥狀和社會(huì)功能[12]。

人們的大多數(shù)活動(dòng)并不是由一個(gè)有利的環(huán)境觸發(fā)的，而是由人的基本的、直接的生活需要或想要逃避現(xiàn)實(shí)而引發(fā)的。作業(yè)治療師可以幫助這個(gè)群體重塑環(huán)境，重新獲得與外界互動(dòng)的角色，而作業(yè)表現(xiàn)可以作為一個(gè)了解精神分裂癥患者日常作業(yè)模式的一個(gè)有重要意義的因素[13]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016 年至2018 年，選取北京安定醫(yī)院住院精神分裂癥患者30 例，均符合ICD-11 關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男性13例，女性17例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲；②病程＞1年；③經(jīng)系統(tǒng)的非典型抗精神病藥物治療后精神癥狀相對(duì)平穩(wěn)，已進(jìn)入維持治療階段；④患者或家屬簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他精神疾病及嚴(yán)重的軀體疾病；②同時(shí)患有其他系統(tǒng)疾??；③溝通障礙；④重度認(rèn)知障礙；⑤有自傷和他傷傾向。

脫落標(biāo)準(zhǔn)：①研究過程中出現(xiàn)病情變化；②研究過程中連續(xù)3 d 不能參加治療；③研究過程中出現(xiàn)新的臨床醫(yī)療治療方法(包括調(diào)整藥物)。

采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=15)和試驗(yàn)組(n=15)。兩組性別、年齡和病程比較無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究獲中國康復(fù)研究中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2016-062-1)，所有患者均知情同意。

1.2 方法

首先采用綜合性作業(yè)治療評(píng)估量表(Comprehensive Occupational Therapy Evaluation Scale,COTE)對(duì)兩組作業(yè)表現(xiàn)進(jìn)行第一次評(píng)估。然后，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)小組作業(yè)活動(dòng)；試驗(yàn)組根據(jù)COTE 的評(píng)估結(jié)果對(duì)其實(shí)施個(gè)體化作業(yè)治療。每次30 min，每天1 次，每周5 d，共4周。

確認(rèn)兩組在臨床醫(yī)療、檢查和其他作業(yè)治療之外的治療均無差別，治療后再次進(jìn)行COTE評(píng)估。

1.2.1COTE

COTE 定義了發(fā)生在作業(yè)治療實(shí)踐中的25 種行為，并與作業(yè)表現(xiàn)特別相關(guān)[14]。COTE 評(píng)估結(jié)果可作為精神分裂癥患者作業(yè)表現(xiàn)進(jìn)展記錄，也可通過再次評(píng)估，判斷精神分裂癥患者的干預(yù)效果。

COTE 包括3 個(gè)子量表。子量表1 一般行為包括7個(gè)項(xiàng)目：外表、非生產(chǎn)性活動(dòng)、活動(dòng)水平、表達(dá)、責(zé)任、守時(shí)、現(xiàn)實(shí)定向。子量表2 人際交往行為包括6個(gè)項(xiàng)目：獨(dú)立性、合作、自我肯定、社交能力、注意行為、來自他人的負(fù)面反應(yīng)。子量表3 任務(wù)行為包括12個(gè)項(xiàng)目：投入、專注、協(xié)調(diào)、遵循指示、活動(dòng)整潔或關(guān)注細(xì)節(jié)、解決問題、任務(wù)的復(fù)雜性和組織性、初步學(xué)習(xí)、對(duì)活動(dòng)的興趣、對(duì)成就的興趣、決策、挫折容忍度。

每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分分為5 個(gè)等級(jí)，0 分為正常，1 分為最少程度的障礙，2分為輕微程度的障礙，3分為中等程度的障礙，4分為重度障礙。三個(gè)子量表分別計(jì)分，量表總分為三個(gè)子量表分?jǐn)?shù)的總和，分?jǐn)?shù)越高，障礙越嚴(yán)重。

1.2.2小組作業(yè)治療

根據(jù)患者意愿，選擇訓(xùn)練策略中的幾項(xiàng)進(jìn)行干預(yù)，每項(xiàng)時(shí)間不少于10 min。訓(xùn)練策略：①小組觀看服藥管理視頻；②小組音樂治療；③小組陶土訓(xùn)練；④小組廣播體操及廣場舞訓(xùn)練。

1.2.3個(gè)體化作業(yè)治療

個(gè)體化作業(yè)治療包括利用棋牌等用具進(jìn)行個(gè)性化記憶訓(xùn)練，根據(jù)患者個(gè)體情況模擬社交場景與職業(yè)面試場景訓(xùn)練，具體任務(wù)導(dǎo)向完成訓(xùn)練，個(gè)體化空間及身體圖式訓(xùn)練，時(shí)間管理訓(xùn)練，針對(duì)個(gè)體情況由患者選擇作業(yè)活動(dòng)及制定計(jì)劃訓(xùn)練等。

根據(jù)患者具體障礙情況，選擇訓(xùn)練策略中的幾項(xiàng)進(jìn)行干預(yù)，每項(xiàng)時(shí)間不少于10 min。訓(xùn)練策略：①利用擺放棋子活動(dòng)對(duì)患者進(jìn)行記憶力訓(xùn)練和任務(wù)完成度訓(xùn)練；②利用生活節(jié)律計(jì)劃表指定訓(xùn)練，改善患者生活節(jié)奏規(guī)劃能力；③回憶并模擬家務(wù)活動(dòng)訓(xùn)練，改善患者記憶力和日常生活活動(dòng)能力；④模擬場景進(jìn)行人際交往實(shí)踐訓(xùn)練，改善人際交往能力；⑤撕紙貼圖活動(dòng)，訓(xùn)練患者的計(jì)劃性、任務(wù)完成的完整性和整潔性；⑥麻將活動(dòng)，訓(xùn)練患者調(diào)整與其他人合作及競爭關(guān)系中的處理能力及容挫能力；⑦折紙訓(xùn)練，訓(xùn)練患者注意力，并提高其完成任務(wù)的耐久性和成就感；⑧通過等待患者主動(dòng)參加治療和主動(dòng)回憶前一天布置的作業(yè)(如計(jì)劃第2 天行為或?qū)Ξ?dāng)天進(jìn)度進(jìn)行總結(jié))，檢驗(yàn)患者的責(zé)任感、服從任務(wù)能力，并提高主動(dòng)記憶動(dòng)機(jī)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間檢驗(yàn)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

治療前，兩組COTE 總分比較無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組COTE 總分均顯著降低(P＜0.001)，但兩組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。試驗(yàn)組治療前后COTE 總分差值明顯大于對(duì)照組(P＜0.01)。見表2。

兩組治療前后子量表評(píng)分差值無顯著性差異(P＞0.05)，試驗(yàn)組子量表2 和子量表3 評(píng)分差值均明顯大于對(duì)照組(P＜0.01)。見表3。

表2 兩組COTE總分比較

表3 兩組COTE子量表評(píng)分差值比較

3 討論

在精神康復(fù)中，作業(yè)治療的重點(diǎn)是參與作業(yè)活動(dòng)，以促進(jìn)康復(fù)或“恢復(fù)精神健康”，從而達(dá)到最佳水平的社區(qū)參與、日常功能和生活質(zhì)量；作業(yè)治療通過標(biāo)準(zhǔn)化的功能評(píng)估和干預(yù)識(shí)別患者的健康習(xí)慣、生活慣例儀式，以支持精神障礙患者的健康生活。作業(yè)治療的干預(yù)包括個(gè)體化作業(yè)治療和小組作業(yè)治療[15]。小組作業(yè)治療目前是公立醫(yī)院系統(tǒng)中最常用的干預(yù)技術(shù)，成本較低，鼓勵(lì)個(gè)體相互交談[16]。進(jìn)行小組作業(yè)治療是作業(yè)治療師的核心技能之一[17]。目前在國內(nèi)，應(yīng)用小組社交技能訓(xùn)練[18]、小組音樂治療[19]、社工運(yùn)動(dòng)小組活動(dòng)(籃球、廣場舞)治療等均被認(rèn)為可提高患者社會(huì)功能[20]。個(gè)體化作業(yè)治療通過對(duì)精神分裂癥患者評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力、認(rèn)知、社交技能等方面進(jìn)行干預(yù)，提高其作業(yè)表現(xiàn)，以促進(jìn)精神分裂癥患者的可持續(xù)作業(yè)生涯[21]。

評(píng)估精神分裂癥患者的作業(yè)表現(xiàn)，需要一個(gè)可靠的觀察指標(biāo)，以衡量參與活動(dòng)的行為。COTE 旨在衡量支持作業(yè)表現(xiàn)各種行為的優(yōu)勢(shì)和困難，具有足夠的結(jié)構(gòu)效度和信度來評(píng)估影響精神分裂癥患者作業(yè)績效的三個(gè)具體行為維度[22]，故COTE 的分?jǐn)?shù)變化可體現(xiàn)精神分裂癥患者作業(yè)表現(xiàn)的水平。

有研究表明，以團(tuán)體為基礎(chǔ)的精神分裂癥治療對(duì)患者和家庭成員都有好處[23]。本研究中，對(duì)照組采取小組作業(yè)療法治療后，其作業(yè)表現(xiàn)有所提高，與之前的文獻(xiàn)結(jié)論一致。個(gè)體化治療后，患者作業(yè)表現(xiàn)也有所提高。

本研究顯示，個(gè)體化治療對(duì)患者作業(yè)表現(xiàn)提高作用更為顯著。原因可能在于作業(yè)表現(xiàn)的提高不僅是因?yàn)樾〗M治療帶來的與周圍個(gè)體接觸的機(jī)會(huì)及鼓勵(lì)個(gè)體相互交談，更多與個(gè)體對(duì)不同水平不同性質(zhì)的作業(yè)活動(dòng)任務(wù)的處理技巧和熟練度提高相關(guān)，這就體現(xiàn)出個(gè)體化治療的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，社會(huì)關(guān)系惡化仍然是精神分裂癥的一個(gè)特征，在DSM-5中，社會(huì)隔離和戒斷是其臨床特征的一部分[24]，精神分裂癥患者的個(gè)體化治療對(duì)作業(yè)表現(xiàn)的提高比小組治療更顯著，可能也與精神分裂癥患者社交困難、不能完全融入小組治療相關(guān)。但本研究中兩組子量表治療前后差值的標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)值較大，幾乎與均值相等，數(shù)值雖然為正態(tài)分布，但較為分散，可能由于COTE 量表是通過觀察行為來判斷患者的作業(yè)表現(xiàn)，不依賴特定的活動(dòng)、干預(yù)或環(huán)境，可以幫助治療師發(fā)現(xiàn)患者在日常行為及醫(yī)生診斷中較難發(fā)現(xiàn)的困難領(lǐng)域[25]，而精神分裂癥患者行為上的多樣性，導(dǎo)致其作業(yè)表現(xiàn)差異性較大；同時(shí)，精神分裂癥患者癥狀多樣，整合直覺能力下降和意志力低下也較為常見，患者出現(xiàn)社會(huì)功能倒退且缺乏角色履行機(jī)會(huì)，也將進(jìn)一步減少其作業(yè)表現(xiàn)[13]。

在精神分裂癥患者的作業(yè)表現(xiàn)中，COTE 子量表1 一般行為主要包括的內(nèi)容中包括外表、表達(dá)、活動(dòng)水平等項(xiàng)目。根據(jù)子量表1 的評(píng)估結(jié)果，對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行個(gè)體化的生活技能指導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練，在個(gè)體化治療的訓(xùn)練策略中，“通過等待患者主動(dòng)參加”檢驗(yàn)患者責(zé)任感和服從能力，“利用生活節(jié)律計(jì)劃表指定訓(xùn)練”可以幫助患者提高生活計(jì)劃性，“回憶并模擬家務(wù)活動(dòng)訓(xùn)練”通過讓患者做力所能及的自我護(hù)理，提高患者生活自理能力和生活質(zhì)量[26]。但小組治療中也包括自我管理和日常生活活動(dòng)指導(dǎo)訓(xùn)練，這些訓(xùn)練均有普遍性，個(gè)性化并不明顯。因此本研究中兩組提高程度無差異。

COTE 子量表2 人際交往能力中包括獨(dú)立性、合作、社交能力等項(xiàng)目。作業(yè)療法能提升慢性期精神分裂癥患者的社會(huì)功能，改善患者陰性癥狀，保持患者的社會(huì)功能，以提高其生活的主動(dòng)性，也更大限度地提高生活質(zhì)量[27]。根據(jù)子量表2 的評(píng)估結(jié)果，對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行個(gè)體化的人際交往能力訓(xùn)練，可以提高患者的合作性和社交能力。雖然個(gè)體化治療在人際交往能力的訓(xùn)練層面，缺乏群體中關(guān)系的訓(xùn)練和多人的活動(dòng)互動(dòng)體驗(yàn)，但人際交往技巧和實(shí)踐具有比較鮮明的個(gè)性化：“模擬場景進(jìn)行人際交往實(shí)踐訓(xùn)練”可以模擬各種情景幫助患者在較小的壓力下積累多種人際交往經(jīng)驗(yàn)；“麻將活動(dòng)訓(xùn)練”可以幫助患者調(diào)整與其他人合作和競爭關(guān)系中的處理能力和容挫能力，對(duì)人際交往能力方面作業(yè)表現(xiàn)的提高有所幫助。因此本研究中試驗(yàn)組提高更明顯。

COTE 子量表3 任務(wù)行為包括投入、解決問題、專注、挫折容忍度等。作業(yè)治療對(duì)恢復(fù)期精神分裂癥患者認(rèn)知功能和情緒有明顯改善作用[28]。同時(shí)，作業(yè)治療干預(yù)不應(yīng)局限于功能改善，可以更多考慮到患者的情感狀態(tài)，并尋求灌輸以康復(fù)為導(dǎo)向的心理狀態(tài)，如希望和療效[29]。根據(jù)子量表3 的評(píng)估結(jié)果，對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行個(gè)體化情緒管理訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練和心理疏導(dǎo)，幫助精神分裂癥患者更好提高人際交往能力方面的作業(yè)表現(xiàn)：“擺放棋子”訓(xùn)練記憶能力；“撕紙貼圖活動(dòng)”提高任務(wù)完成的完整性；“折紙訓(xùn)練”訓(xùn)練患者注意力以提高完成任務(wù)的耐久性。這些根據(jù)患者認(rèn)知狀況有針對(duì)性的訓(xùn)練，比小組訓(xùn)練更能改善患者作業(yè)表現(xiàn)。

綜上所述，小組作業(yè)治療和個(gè)體化作業(yè)治療均可提高精神分裂癥患者的作業(yè)表現(xiàn)能力，但個(gè)體化作業(yè)治療對(duì)精神分裂癥患者的作業(yè)表現(xiàn)能力的提高更為明顯，可以鼓勵(lì)在精神分裂癥患者的臨床作業(yè)治療中推廣并增加個(gè)體化作業(yè)治療。有研究顯示，小組作業(yè)療法和其他團(tuán)體療法一樣，存在一些副作用[30]。在規(guī)劃和實(shí)施作業(yè)治療時(shí)，可以盡量選擇個(gè)體化作業(yè)治療來減少或規(guī)避精神分裂癥患者康復(fù)過程中的副作用。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。