練俏俏

強(qiáng)制性運(yùn)動療法（Constraint-induced movement therapy，CIMT）是由Taub等經(jīng)過數(shù)年研究，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性及腦功能重組理論為基礎(chǔ)發(fā)展起來的一種新型康復(fù)治療技術(shù)。與神經(jīng)發(fā)育療法、傳統(tǒng)療法不同，它是通過限制健側(cè)肢體，達(dá)到強(qiáng)制使用、強(qiáng)化訓(xùn)練、克服患肢習(xí)得性廢用的目的，是治療腦損傷的重要方法[1，2]。通過限制健側(cè)肢體，強(qiáng)制鍛煉患側(cè)肢體，可有效改善患側(cè)肢體的功能。電刺激是康復(fù)治療的方法，通過被動刺激，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，有神經(jīng)系統(tǒng)功能重建的作用[3，4]。應(yīng)用于臨床上用來改善腦損傷腦卒中、腦外傷患者的肢體功能和日常生活能力。我們采用聯(lián)合強(qiáng)制性運(yùn)動療法與電刺激用于偏癱患者的上肢功能康復(fù)，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇2020年1～6月在我院進(jìn)行康復(fù)治療的偏癱患者60例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次確診的腦梗死、腦出血；②年齡18～75歲；③Brunnstrom分期Ⅳ期以上；④對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有肢體功能障礙；②認(rèn)知功能障礙、語言障礙、聽力障礙；③其他原因?qū)е碌牟荒芡瓿捎?xùn)練。60例患者隨機(jī)分為觀察組與對照組，各30例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

1.2 康復(fù)方法兩組患者均給予電刺激的康復(fù)方法。使用雙通道電刺激治療儀，分別在患側(cè)上肢前臂遠(yuǎn)端、肩部岡上肌、三角肌放置電極片，電流強(qiáng)度0～100mA，占空比1∶1，每天1次，每次30min。每周5次，共12周。

觀察組在電刺激康復(fù)基礎(chǔ)上實(shí)施強(qiáng)制性運(yùn)動療法。采用強(qiáng)制裝置限制健側(cè)上肢的不分指手套，對患肢進(jìn)行強(qiáng)制性訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容：①重復(fù)性任務(wù)-導(dǎo)向的患肢訓(xùn)練，每日6～8h，連續(xù)2～3周；重塑：根據(jù)功能性行為設(shè)定的訓(xùn)練方法，讓患者“循序漸進(jìn)”達(dá)到某個(gè)運(yùn)動或行為的目的，訓(xùn)練內(nèi)容可設(shè)計(jì)的比患者可接受能力更難一些，或者速度要求越來越快。每一項(xiàng)訓(xùn)練讓患者嘗試10次，每次30s，每次嘗試后都要給患者明確的信息反饋；任務(wù)聯(lián)系：讓患者從事功能性基礎(chǔ)活動，如包裝禮品、書寫、撿豆子等，連續(xù)15～20min，完成后進(jìn)行整體反饋。②應(yīng)用堅(jiān)持-增強(qiáng)行為方法，將訓(xùn)練轉(zhuǎn)移到現(xiàn)實(shí)環(huán)境的日常生活中行為；最好在監(jiān)護(hù)下讓患者堅(jiān)持使用患肢從事容易完成的日常生活活動，在不危及安全情況下盡可能戴手套，看護(hù)人員可以給予適當(dāng)幫助。③限制健側(cè)活動，強(qiáng)迫患者使用患側(cè)。

1.3 評價(jià)方法分別于治療前后采用上肢協(xié)調(diào)性運(yùn)動功能量表（Fugel-Meyer,FMA）[5]以及簡易上肢功能檢查量表（Simple test for evaluating hand function，STEF）[6]對患者上肢功能進(jìn)行評價(jià)。FMA共有33個(gè)項(xiàng)目，總分66分，包括上肢反射活動、屈肌協(xié)同運(yùn)動、伸肌協(xié)同運(yùn)動、伴有協(xié)同運(yùn)動的活動、分離運(yùn)動、反射亢進(jìn)、腕穩(wěn)定性、手指功能、協(xié)調(diào)能力與速度以及上肢感覺功能檢查項(xiàng)目（輕觸覺、本體感覺）等。STEF共有10個(gè)條目，每個(gè)條目得分10分，總分100分。得分越高則功能越好。采用徒手肌力檢查（MMT）評價(jià)[7]患者肌力，按0～5級進(jìn)行分級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后FMA評分比較治療后兩組FMA均較治療前顯著提高（P＜0.05）；治療后，觀察組FMA顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后FMA評分比較（分）

2.2 兩組治療前后STEF評分比較治療后兩組STEF均較治療前顯著提高（P＜0.05）；治療后，觀察組STEF顯著高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后STEF評分比較（分）

2.3 兩組治療前后肌力比較治療后兩組上肢肌力均較治療前顯著提高（P＜0.05）；治療后，觀察組上肢肌力顯著高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后肌力比較

3 討論

偏癱又叫半身不遂，是指一側(cè)肢體癱瘓，不能產(chǎn)生隨意運(yùn)動，久而喪失生活能力。目前腦卒中后偏癱的康復(fù)越來越重視有關(guān)功能的重組等理論。功能性電刺激作用于喪失功能的器官或肢體，刺激感覺和運(yùn)動神經(jīng)，使其產(chǎn)生即時(shí)效應(yīng)來替代或矯正器官和肢體已喪失的功能。電刺激不斷重復(fù)的運(yùn)動模式信息傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在皮層形成興奮痕跡，逐漸恢復(fù)原有的運(yùn)動功能[8，9]。

強(qiáng)制性運(yùn)動療法是上世紀(jì)八十年代以神經(jīng)系統(tǒng)可塑性理論為基礎(chǔ)發(fā)展而來的一種康復(fù)治療技術(shù)。該方法通過限制健側(cè)肢體，強(qiáng)迫使用患側(cè)肢體，關(guān)注現(xiàn)實(shí)背景中患側(cè)肢體的運(yùn)動質(zhì)量，達(dá)到增強(qiáng)患側(cè)肢體運(yùn)動功能的目的[10，11]。強(qiáng)制性運(yùn)動療法的理論基礎(chǔ)包括中樞神經(jīng)的可塑性和大腦功能重組，習(xí)得性廢用的形成與克服。中樞神經(jīng)的可塑性是指在行為、環(huán)境、神經(jīng)自身狀態(tài)發(fā)生改變時(shí)，神經(jīng)通路以及突觸連接發(fā)生的變化[12，13]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到嚴(yán)重的損傷后會出現(xiàn)“休克”現(xiàn)象，脊髓水平內(nèi)神經(jīng)元興奮閾值升高，運(yùn)動功能受損，出現(xiàn)平衡性差、容易摔倒等情況，這些結(jié)果進(jìn)一步抑制了繼續(xù)使用患側(cè)肢體，而強(qiáng)化了患者使用健側(cè)肢體，導(dǎo)致患側(cè)肢體進(jìn)一步應(yīng)用下降，導(dǎo)致習(xí)得性廢用[14～16]。神經(jīng)的可塑性會有不同的等級，如學(xué)習(xí)知識屬于細(xì)胞等級的重塑，而因腦損傷引起的皮層功能改變則屬于大范圍功能重塑。大腦功能重組和行為有關(guān)，其存在于每一個(gè)行動中。大腦決定行為，而行為也改變著大腦。習(xí)得性廢用是因患側(cè)肢體由于運(yùn)動不能或運(yùn)動失敗從而導(dǎo)致行為抑制的一種學(xué)習(xí)現(xiàn)象。但經(jīng)過訓(xùn)練，患側(cè)肢體的功能得到恢復(fù)，這就是習(xí)得性廢用的克服。強(qiáng)制性運(yùn)動療法可增強(qiáng)主動性，運(yùn)用受損肢體，正性增強(qiáng)受損肢體功能，更多的練習(xí)與增強(qiáng)運(yùn)用依賴性腦功能重組，習(xí)得性廢用逆轉(zhuǎn)，從而改善受損肢體功能[17～20]。本研究中，觀察組在運(yùn)用電刺激康復(fù)治療基礎(chǔ)上再用強(qiáng)制性運(yùn)動療法，經(jīng)過3個(gè)月治療后，觀察組FMA、STEF及上肢肌力均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明患者患側(cè)肢體功能改善更顯著，肌力提高更明顯，具有很好的療效。

綜上所述，強(qiáng)制性運(yùn)動療法結(jié)合電刺激用于偏癱患者上肢功能康復(fù)具有較好的臨床效果，可顯著改善患者上肢肌力及運(yùn)動、感覺功能。