李翠娟

痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH）是通過直腸黏膜下層組織進(jìn)行環(huán)形切除并同時(shí)進(jìn)行機(jī)械吻合，使肛管和肛墊上提，將肛墊肛管部組織整體向上懸吊，防止其再次下移和脫垂，同時(shí)切斷位于腸黏膜下層的供血，減少術(shù)后肛墊血供，從而使痔塊逐漸萎縮[1]。暫時(shí)性大便失禁在PPH術(shù)后較為常見，患者安靜狀態(tài)下肛門有大便不自主排出或排尿排氣時(shí)有大便排出，這與手術(shù)早期肛門功能、肛門神經(jīng)感覺影響有關(guān)，影響患者的生活質(zhì)量。提肛運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)肛門括約肌功能，加速靜脈血回流，改善肛周血液循環(huán)，預(yù)防肛周組織水腫發(fā)生，增強(qiáng)肛周括約肌收縮功能，同時(shí)下蹲運(yùn)動(dòng)是一種加強(qiáng)盆底肌肉的體育鍛煉方式，可以增強(qiáng)臀部力量，強(qiáng)化肛門括約肌收縮力，對(duì)改善術(shù)后暫時(shí)性排便失禁有良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019年9～12月在我院確診混合痔且行PPH術(shù)的患者120例，其中男64例，女56例，年齡18～72歲，平均（38.2±1.8）歲。住院時(shí)間7～10d，中位住院時(shí)間8d。隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各60例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前無(wú)排便失禁；②無(wú)肛門器質(zhì)性功能病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中途退出者；②存在認(rèn)知障礙者。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意，簽署同意書。兩組性別、年齡等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n）

1.2 方法兩組患者常規(guī)完成術(shù)前檢查后施行手術(shù)，手術(shù)均按規(guī)范操作，并且嚴(yán)格掌握PPH的適應(yīng)證。對(duì)照組給予術(shù)后常規(guī)消炎、消腫輸液治療，口服地奧思明片（馬應(yīng)龍藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066737）1.35g口服，2次/d；致康膠囊（西安千禾藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025043）1.2g口服，3次/d。在48h后撤出止血紗布敷料，避免局部不適，加速肛門血運(yùn)，減輕腹脹，定期肛門傷口換藥，指導(dǎo)患者飲食，并行溫水坐浴，2次/d，紅光照射，1次/d，促進(jìn)血液循環(huán)，減少傷口炎性滲液。

觀察組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上，PPH術(shù)后48h開始進(jìn)行提肛及下蹲運(yùn)動(dòng)。提肛運(yùn)動(dòng)具體方法：體位可以任取坐位、臥位或站位，深吸氣的同時(shí)凝神用力，收縮肛門，同時(shí)將臀部及大腿用力夾緊，主動(dòng)提升肛門及周圍肌肉（如患者收縮時(shí)疼痛感增強(qiáng)，可酌情考慮降低收縮強(qiáng)度），同時(shí)屏住呼吸，持續(xù)5～6s，然后呼氣，全身放松。每日上下午各做1組，每組20下[2]。下蹲運(yùn)動(dòng)操作方法：患者手扶床位，雙腳分開與肩同寬，下蹲，直至大腿與小腿在腘窩處形成的夾角成60°，此時(shí)小腿與大腿支撐臀部，大腿未完全放松，與小腿肌肉有相互抗衡的力量，隨后逐漸緩慢起立，循環(huán)做下蹲運(yùn)動(dòng)，每天上下午各做1組，每組15下，與提肛運(yùn)動(dòng)交替完成。根據(jù)患者自身的耐受能力，督促患者每日?qǐng)?jiān)持規(guī)律運(yùn)動(dòng)，至少持續(xù)至術(shù)后1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)1周后觀察指標(biāo)，暫時(shí)性大便失禁的改善情況，具體的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)為控便能力評(píng)分：完全能控制排成形糞便、稀便記為0分；僅能控制排成形便，不能控制排稀便記為1分；能控制排稀便，不能控制排氣記為2分；排稀便和排氣均不能控制記為3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，行卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者控便能力評(píng)分為（3.50±1.12）分，對(duì)照組為（5.55±1.02）分，觀察組控便能力強(qiáng)于對(duì)照組（t=8.002，P=0.001）。

3 討論

3.1 痔瘡PPH術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性大便失禁的原因PPH的應(yīng)用，大大減輕了患者術(shù)后的疼痛感，減少術(shù)后出血時(shí)間，縮短手術(shù)住院時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后復(fù)發(fā)率[3],但仍有吻合口出血、吻合口狹窄等并發(fā)癥,其中肛門墜脹引起的術(shù)后暫時(shí)性大便失禁也時(shí)有發(fā)生。原因有：PPH術(shù)中操作切割吻合器引起對(duì)直腸的牽拉反射；手術(shù)切緣水腫；術(shù)后鈦釘滯留；術(shù)后肛門敷料填塞壓迫止血，導(dǎo)致肛門局部淋巴血液循環(huán)受阻；患者因肛門局部刺激產(chǎn)生便意，頻繁蹲廁或長(zhǎng)時(shí)間蹲廁導(dǎo)致肛門充血水腫，肛門下墜產(chǎn)生急便感甚至?xí)簳r(shí)性大便失禁。因此患者在排尿、咳嗽或下蹲等增加腹壓時(shí)會(huì)有排便、排氣不受控制的感覺，使患者情緒波動(dòng)，焦慮不安[4]，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低。

3.2 提肛運(yùn)動(dòng)結(jié)合下蹲運(yùn)動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)提肛肌為盆底肌結(jié)構(gòu)，是盆膈的主要部分，屬盆底隨意肌，功能較復(fù)雜，主要使肛管頸部擴(kuò)張，有固定肛管的作用。

提肛肌收縮運(yùn)動(dòng)受來自陰部神經(jīng)的軀體神經(jīng)支配，盆底的肌肉筋膜和韌帶是連接提肛肌的主要組織。機(jī)體通過主動(dòng)、有意識(shí)、有節(jié)律地收縮提肛運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)盆底肌收縮能力，刺激腸壁感覺神經(jīng)末梢，改善直腸的血液循環(huán)，加強(qiáng)收縮力，最終發(fā)揮收縮肛門的作用[5]，增強(qiáng)肛門括約肌的彈性，有效控制排便。同時(shí)下蹲也促進(jìn)盆底肌肉收縮，與提肛運(yùn)動(dòng)協(xié)同作用，提高控便能力，改善PPH術(shù)后早期暫時(shí)性大便失禁，進(jìn)而有利于減少患者的焦慮及恐懼等負(fù)面情緒，使患者能盡快樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，增強(qiáng)其對(duì)治療的配合度，促進(jìn)恢復(fù)，使生活質(zhì)量得到明顯提升，從而提升滿意度[6]。

一般情況下患者PPH術(shù)后24h下床活動(dòng)，術(shù)后48h內(nèi)由流食過渡至半流食并且控制排便，48h后循序漸進(jìn)至普通飲食，逐步恢復(fù)排便狀態(tài)。術(shù)后3～7d內(nèi)患者排便時(shí)有疼痛感，主觀上恐懼排便，更愿意選擇少量進(jìn)食，減少排便，這樣反而會(huì)延長(zhǎng)術(shù)后肛門收縮功能的恢復(fù)。為了防止大便干燥，增加排便痛苦，在此期間給予適當(dāng)?shù)木彏a劑干預(yù)，保持每日肛門排便動(dòng)作，促進(jìn)肛門括約肌功能恢復(fù)。術(shù)后加之局部止血紗布?jí)浩燃又馗亻T墜脹，手術(shù)切緣水腫疼痛，術(shù)中直腸牽拉反射等多因素刺激，術(shù)后3～7d排便不規(guī)律，最易出現(xiàn)暫時(shí)性大便失禁，所以在術(shù)后48h采取措施避免或減輕暫時(shí)性大便失禁是關(guān)鍵。積極宣貫患者行提肛運(yùn)動(dòng)結(jié)合下蹲動(dòng)作，在術(shù)后1周內(nèi)促進(jìn)提肛肌運(yùn)動(dòng)鍛煉，可以有效地恢復(fù)肛門收縮，維持排便次數(shù)每天1～2次、糞便成型、軟硬適度的理想狀態(tài)。隨訪直至術(shù)后1個(gè)月，患者大便失禁發(fā)生率均為0，肛門收縮功能良好。臨床上也常采取減輕肛門墜脹導(dǎo)致暫時(shí)性大便失禁的方法：①藥物治療，如康復(fù)新液等噴敷或坐浴，可以減輕炎癥，減少刺激。②敷料納肛治療,敷料如創(chuàng)傷凝膠敷料納肛，2次/d。③中藥坐浴器坐浴，充分沖洗肛門創(chuàng)緣，促進(jìn)傷口愈合，減輕墜脹疼痛。

本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組較對(duì)照組顯著改善，控便能力評(píng)分有所降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示提肛運(yùn)動(dòng)結(jié)合下蹲運(yùn)動(dòng)能有效改善PPH術(shù)后暫時(shí)性大便失禁，降低患者對(duì)大便失禁的焦慮，提高生活質(zhì)量及滿意度。綜上所述，提肛運(yùn)動(dòng)結(jié)合下蹲運(yùn)動(dòng)在PPH術(shù)后早期的應(yīng)用方法簡(jiǎn)便，療效顯著，可隨時(shí)隨地進(jìn)行，大大減輕患者的痛苦，解除大便失禁的焦慮和擔(dān)心，提高生活質(zhì)量和信心，值得推廣。此研究觀察時(shí)間較短，針對(duì)其遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià)仍需更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪驗(yàn)證。