周 莉，胡 娜，蘇林梅，許捷華

(廣東省第二中醫(yī)院 廣東廣州510095)

脊髓損傷(SCI)是臨床較常見且致殘率較高的嚴重創(chuàng)傷，其致病因素較多，絕大多數(shù)患者由于脊髓結(jié)構(gòu)和功能受到損害，引起運動和神經(jīng)功能異常[1]。據(jù)文獻報道，70%以上的SCI患者可發(fā)生完全性損傷，且大多難以自行活動，需長時間臥床休息，病情嚴重者還可能導致終身癱瘓，常年臥床，生活無法自理，這不但會使患者產(chǎn)生悲觀、抑郁等不良心理而喪失生活信心，降低生活質(zhì)量，還會導致感染、壓力性損傷、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生率增加，不利于患者疾病康復與預后[2]。因此，采取積極有效的康復護理措施對SCI患者至關(guān)重要。羅伊適應模式由美國學者羅伊提出，主要以一般系統(tǒng)論和適應水平理論為理論基礎(chǔ)，基于該模式的護理干預主要是通過采取各種干預措施幫助患者調(diào)節(jié)生理與心理上的感受以應對刺激并適應環(huán)境，促進其達到健康狀態(tài)。有研究表明，羅伊適應模式的護理干預可增強患者疾病康復的信心，并改善生活質(zhì)量，在臨床護理工作中應用效果滿意[3]。因此，本研究嘗試探討羅伊適應模式在SCI患者康復護理中的應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2018年3月1日～2019年6月30日收治的SCI患者68例作為研究對象。納入標準：①經(jīng)臨床表現(xiàn)和影像學檢查，并符合脊柱SCI的相關(guān)診斷標準者；②具備正常意識、語言和判斷能力；③年齡>18歲、均伴有不同程度軀體障礙；④能配合醫(yī)護人員的指導和安排；⑤神經(jīng)損傷程度依據(jù)美國脊髓損傷學會(ASIA)分級，A～D級者。排除標準：①合并全身免疫性、感染性疾病者；②嚴重肝腎功能異常、惡性腫瘤者；③存在精神疾病、顱腦損傷者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各34例。觀察組男23例、女11例，年齡(39.52±4.76)歲；ASIA分級：A級1例，B級16例，C級13例，D級4例；致傷原因：交通事故15例，高空墜落12例，其他7例。對照組男25例、女9例，年齡(38.79±5.34)歲；ASIA分級：A級1例，B級14例，C級15例，D級4例；致傷原因：交通事故11例，高空墜落14例，其他9例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計意義(P>0.05)。本研究在本院醫(yī)學倫理委員會批準情況下實施，并符合《赫爾辛基宣言》，患者均知情且自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 患者采用常規(guī)康復護理干預。主要包括心理疏導、健康教育、飲食指導、日常生活與行為護理、康復鍛煉等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用羅伊適應模式的護理干預，護理流程共分為一級評估、二級評估、護理診斷、護理計劃及目標、護理方法與措施和護理效果評價6個步驟。①一級評估：從羅伊適應模式相關(guān)理論出發(fā)，收集患者相關(guān)臨床資料，對患者生理、心理狀況，自我概念和角色功能進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者生理上可有不同程度的營養(yǎng)不良、排尿異常、便秘、皮膚損傷、運動功能下降的危險，心理上伴有焦慮、悲觀、恐懼、社交障礙等心理；自我概念上以自我形象紊亂、自尊減低、無能為力為主要表現(xiàn)，角色功能方面主要表現(xiàn)為自理能力降低、角色失敗、個人應對無效。②二級評估：患者發(fā)生損傷后，在脊髓創(chuàng)傷平面以下出現(xiàn)感覺、運動功能喪失，患者活動受限，需臥床休息，同時伴有排泄功能障礙，自理能力不足，存在壓力性損傷、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生風險。③護理診斷：經(jīng)綜合評估與診斷，SCI患者易出現(xiàn)營養(yǎng)失衡、發(fā)生一系列并發(fā)癥、運動功能障礙、焦慮、孤獨等不適應行為，其中并發(fā)癥發(fā)生、運動功能障礙、營養(yǎng)不良可作為主要刺激，患者所處的環(huán)境及自身情緒狀態(tài)等可作為相關(guān)刺激；生活經(jīng)濟壓力、不良生活習慣、性格等遺傳因素可作為固有刺激。④護理計劃與目標：依據(jù)羅伊適應模式指導，幫助患者順利完成以上不適應行為針對性護理干預，將刺激作用于SCI患者可接受與適應的范圍以內(nèi)。⑤護理方法與措施：a.環(huán)境與飲食護理。營造舒適、整潔、安靜的病房環(huán)境，保持病房空氣流通、溫濕度適宜、光線充足等，可布置鮮花與綠植；飲食上為患者提供科學合理的膳食，指導其進食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，口味宜清淡、低鹽少油，多食新鮮蔬菜水果。b.心理疏導。主動與患者溝通交流，拉近與患者之間的關(guān)系，建立彼此信任感。講解康復成功案例，通過言語鼓勵和支持消除患者恐懼感及疾病治療顧慮等負性情緒，減輕患者心理負擔，告知患者良好心態(tài)與心理對疾病康復的重要性。c.日常生活與行為護理。盡量讓患者自己完成穿衣、進食、清理個人衛(wèi)生等日常生活行為，提高自理能力，減少對護理人員的依賴，促進其機體的體力活動與鍛煉。d.并發(fā)癥護理。定時幫助患者翻身，保持肩與髖部平衡，幫助按摩下肢或進行被動運動，避免床褥潮濕刺激皮膚、脊柱扭轉(zhuǎn)等，防止壓力性損傷與深靜脈血栓形成等并發(fā)癥；指導患者床上排便與排尿，必要時可留置導尿管，放入便盆動作宜輕柔，防止皮膚損傷、發(fā)生尿潴留等；鼓勵患者多飲水，留置導尿管者定時放尿，注意會陰衛(wèi)生，防止泌尿系感染，便秘患者可給予腹部按摩或藥物干預；指導患者進行深呼吸、擴胸運動等以增加肺活量，注重口腔衛(wèi)生，采用霧化、吸痰等促進呼吸道分泌物排出，防止肺部感染。e.康復訓練。患者受傷1周內(nèi)，對患者進行四肢被動運動與按摩，并指導進行擴胸運動；1周后，指導患者取仰臥位，以足跟、雙肘支撐全身進行挺胸、挺腹運動，每次持續(xù)10 s；2周后，指導患者仰臥躺下，以頭部和足跟支撐全身進行騰空背部訓練，持續(xù)5～10 s；3周后，指導患者進行站立、坐位練習，循序漸進，適當控制活動量，訓練脫衣等日常生活起居，使恢復生活自理能力。⑥護理效果評價：護理干預后，評估患者康復效果、心理狀態(tài)、自我護理能力、并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.3 觀察指標 ①心理狀況評價：分別在干預前后采用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)[4]評估兩組焦慮、抑郁情況，各包含20個反映焦慮、抑郁主觀感受的條目。SAS、SDS得分越高表示焦慮、抑郁程度越嚴重。②并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計并記錄患者干預期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、壓力性損傷、便秘、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、尿潴留等，計算并發(fā)癥總發(fā)生率。③康復效果：包括神經(jīng)功能，肢體運動功能，日常生活活動能力。神經(jīng)功能：分別在護理干預前后應用臨床神經(jīng)功能缺損評分(CSS)標準[5]進行評定，包括意識最大刺激、最佳反應、水平凝視功能、面癱、言語、上肢肌力、手肌力、下肢肌力以及步行能力，每項0～6分，總分45分，其中0～15分為輕型缺損、16～30分為中型缺損、31～45分為重型缺損。肢體運動功能：分別于干預前后運用Fugl-Meyer運動量表[6](FMMS)評定患者肢體運動功能，上肢0～66分、下肢0～34分，評分越高表示肢體運動功能越好。日常生活活動能力：在干預前后采用Barthel指數(shù)[7](BI評分)以評定患者日?；顒幽芰?，總分100分，得分<75分表示殘疾，評分越高說明患者日常生活活動能力越強。④自我護理能力：分別于干預前后采用自我護理能力測定量表(ESCA)[8]評價患者護理前后的自我護理能力，包括自我責任感(6個條目)、自我護理技能(12個條目)、健康知識水平(17個條目)、自我概念(8個條目)，各項分值分別為24分、48分、68分、32分，得分越高表示患者自我護理能力越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后SAS、SDS評分比較 見表1。

表1 兩組干預前后SAS、SDS評分比較(分，

2.2 兩組干預期間并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組干預期間并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.3 兩組干預前后康復效果比較 見表3。

表3 兩組干預前后康復效果比較 (分，

2.4 兩組干預前后自我護理能力評分比較 見表4。

表4 兩組干預前后自我護理能力評分比較(分，

3 討論

SCI患者具有并發(fā)癥多、致殘率高、恢復慢等臨床特點，患者大多需要長時間臥床，并且由于生活自理、日?；顒雍瓦\動能力受限，易產(chǎn)生并發(fā)癥，影響脊髓功能恢復和正常生活[9]。同時，由于患者角色轉(zhuǎn)變及經(jīng)濟負擔增加等，帶來一定心理負擔，使患者喪失生活與治療的信心，產(chǎn)生悲觀、焦慮等不良情緒，不利于康復。臨床上，常規(guī)康復護理干預對SCI患者疾病恢復具有一定的改善效果，然而，隨著護理模式的轉(zhuǎn)變，適應模式的護理干預已逐步被臨床工作者熟知并廣泛應用。適應模式提出者羅伊認為，人是一個復雜的適應系統(tǒng)，可通過應付不同的刺激來調(diào)節(jié)自身生理與心理狀態(tài)并適應所處的環(huán)境，其適應水平由主要刺激與相關(guān)刺激的共同作用決定。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)干預后，兩組SAS、SDS評分均低于干預前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.01)，說明羅伊適應模式能有效改善患者不良情緒。將羅伊適應模式應用于SCI患者康復護理中，護理人員在實施過程中先通過評估了解患者不良心理狀況，然后依據(jù)羅伊適應模式進行針對性心理干預，以親切、溫柔的語氣與患者主動溝通、建立彼此信任感，并向患者講解康復成功案例，鼓勵支持患者，消除其不良情緒，從而使患者心理負擔得以減輕，積極面對疾病與康復治療。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明羅伊適應模式能降低患者并發(fā)癥發(fā)生率。以羅伊適應模式為指導的護理干預，通過一次、二次護理評估與診斷，確定并發(fā)癥是患者需要適應的主要刺激之一，然后通過制定控制刺激措施，主要包括定期翻身、按摩四肢與被動運動、指導床上排便與排尿、深呼吸訓練、吸痰、按摩腹部緩解便秘等，使患者逐步適應并接受以上刺激，達到減少泌尿系感染、肺部感染、便秘等并發(fā)癥發(fā)生的目的[10]?？祻妥o理通過幫助患者實施康復訓練與運動指導，可改善患者運動功能和活動能力，有利于預后。本研究結(jié)果顯示，兩組干預后CSS評分均低于干預前(P<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.01)，兩組干預后FMMS、BI、自我護理能力評分均高于干預前(P<0.05)，且觀察組高于對照組(P<0.01)，說明羅伊適應模式能提高患者康復效果與自我護理能力。依據(jù)羅伊適應模式，鼓勵患者盡量自己完成穿衣、進食、清理個人衛(wèi)生等日常生活行為，并指導患者進行腰腹部康復訓練、站立與坐位練習、脫衣等日常行為訓練，增加其體力活動與鍛煉，減少對護理人員的依賴，提升了患者的自我責任感和自理能力，使患者從生理、自我概念、角色功能、相互依賴4個方面達到適應，進而使其運動功能、神經(jīng)功能和日常活動能力得到提高，促進疾病康復。

綜上所述，應用羅伊適應模式對SCI患者進行康復護理，能緩解患者不良情緒，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者康復效果與自我護理能力。