韋艷春，何林炎，韋榮慶

(1.桂林醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院 廣西桂林541004；2.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

隨著生活方式、飲食結(jié)構(gòu)變化以及工作壓力增加，急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病率呈逐漸上升趨勢。AMI為常見的心血管急危重癥疾病之一，具有起病急、病情進展快、致死率高等特點，治療護理不及時易導(dǎo)致心源性休克、心搏驟停等，嚴重威脅患者生命安全，增加治療護理難度。數(shù)據(jù)顯示，超過50%的AMI患者在發(fā)病1 h內(nèi)未得到及時有效的治療而造成死亡[1]。臨床研究表明，AMI致死率高低與發(fā)病后的心肌再灌注治療時間存在一定的時間關(guān)聯(lián)性，這就凸顯出院前急救護理的重要性[2-3]。由美國質(zhì)量管理博士休哈特提出的PDCA循環(huán)通過制定與實施計劃、評價效果與處理4個階段實現(xiàn)對質(zhì)量的管理與控制。近年來，PDCA在臨床得到廣泛應(yīng)用。目前，關(guān)于PDCA應(yīng)用于AMI院前急救護理的研究報道不多。本研究探究PDCA循環(huán)干預(yù)在AMI患者院前急救中的應(yīng)用效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月1日～2018年12月31日AMI行院前急救且符合納入要求患者116例作為研究對象。納入標準：參照中華醫(yī)學(xué)會提出的“AMI診療指南”[4]相關(guān)標準，結(jié)合臨床癥狀體征、心電圖、影像學(xué)與實驗室檢查結(jié)果確診者；既往無精神疾病史，理解、認知能力無異常；“120”急診車接診；入組對象與家屬均知情研究，自愿參與本研究并簽署同意書。排除標準：合并其他臟器、系統(tǒng)嚴重疾病、功能障礙者；存在溶栓禁忌證；發(fā)病到入院超過24 h者。選取2017年2月1日～12月31日實施PDCA循環(huán)干預(yù)前58例AMI患者設(shè)為對照組，男40例、女18例，年齡(55.71±10.39)歲；梗死部位：下壁18例，前壁21例，前間壁10例，廣泛前壁3例，后壁6例。選取2018年1月1日～12月31日實施PDCA循環(huán)干預(yù)后58例AMI患者設(shè)為觀察組，男38例、女20例，年齡(55.67±10.42)歲；梗死部位：下壁20例，前壁22例，前間壁9例，廣泛前壁2例，后壁5例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。選取院前急救科15名護理人員參與研究，要求持有護士職業(yè)資格證書、在研究期間處于在職狀態(tài)，排除研究期間休長期病假或產(chǎn)假者。15名護理人員中，男4名、女11名，年齡25～41(29.83±6.23)歲；職稱：護士4名，護師7名，主管護師4名；受教育程度：中專2名，大專8名，本科5名。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，符合倫理學(xué)原則。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)院前急救護理，涉及應(yīng)急反應(yīng)、現(xiàn)場評估與急救、轉(zhuǎn)運與交接4個環(huán)節(jié)。①應(yīng)急反應(yīng)：在接到出車指令后，急救護理人員應(yīng)迅速備齊急救藥品與器械，同時與患方取得聯(lián)系，快速評估病情并指導(dǎo)家屬如何現(xiàn)場急救，如告知家屬協(xié)助患者平臥休息，保持室內(nèi)安靜，避免隨意搬動患者，有條件者予以吸氧、急救藥物舌下含服[5]；告知家屬急救人員以最快速度前往，囑其冷靜、耐心等待。②現(xiàn)場評估：到達現(xiàn)場后協(xié)助醫(yī)生采集生命體征、心電圖信息，抵達10 min內(nèi)進行有針對性的評估與首次心電圖檢查。③現(xiàn)場急救：監(jiān)測病情變化，依據(jù)護理流程予以心電監(jiān)護、臥位吸氧、建立靜脈通路、遵醫(yī)囑用急救藥品等措施穩(wěn)定患者生命體征，及時向醫(yī)生反映患者生命體征、監(jiān)測指標的變化情況；評估急救效果，患者是否有心源性休克、心臟血管再梗、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生，做好轉(zhuǎn)運準備。④轉(zhuǎn)運與交接：在急救過程中同步轉(zhuǎn)運準備，即告知家屬急救護理過程中患者病情變化、可能存在的風險，取得其理解與配合；在患者病情穩(wěn)定后即通知急診科、導(dǎo)管室等相關(guān)科室做好搶救與手術(shù)準備，開通綠色通道；轉(zhuǎn)運途中要求急救護理人員觀察病情變化，盡早識別室顫、心搏驟停，及時通知醫(yī)生并配合其完成心肺復(fù)蘇與電除顫等[6]。到達醫(yī)院后將患者病情、目前治療情況準確地與接診醫(yī)護工作者交接。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)院前急救護理基礎(chǔ)上實施PDCA循環(huán)干預(yù)。①計劃階段(P)。該階段強調(diào)對AMI患者院前急救過程中的護理風險問題進行評估分析。組建由科室領(lǐng)導(dǎo)、監(jiān)督的質(zhì)量控制小組，小組成員由臨床經(jīng)驗豐富、年資高的護師和主管護師組成。組員通過查閱文獻資料、結(jié)合以往典型案例與疾病特點等歸納院前急救中存在的問題，包括：護理人員風險意識薄弱；新入職護士臨床經(jīng)驗不足、急救護理技能不佳；受文化程度影響，部分護理人員對AMI急救護理知識掌握不佳。針對潛在問題提出相應(yīng)計劃與目標。②實施階段(D)。a.針對AMI患者病情危重、緊急、進展迅速等特點，制定“AMI院前急救護理流程與指引”，內(nèi)容主要涉及院前急救各環(huán)節(jié)銜接、急救技能與流程的規(guī)范、急救設(shè)備與藥品的管理與備用狀態(tài)等。b.由?？浦R扎實、臨床經(jīng)驗豐富的護士承擔主講師的角色，定期組織科室護理人員參與急救專業(yè)知識與技能的培訓(xùn)，尤其注重AMI的院前急救培訓(xùn)。c.每個月組織1次AMI院前急救模擬訓(xùn)練，訓(xùn)練期間由高年資護士設(shè)置突發(fā)情況情景問題，在提升護理人員急救問題解決能力的同時激發(fā)其主動學(xué)習(xí)的積極性，培養(yǎng)冷靜處理緊急情況的能力[7]。每個月組織護理人員參與經(jīng)典案例討論，提升新入職、低年資護士急救與意外事件的處理能力，強調(diào)護理風險意識的培養(yǎng)。③檢查階段(C)。由質(zhì)量控制小組每周檢查院前急救護理工作質(zhì)量，確定目標完成情況，及時記錄護理過程中出現(xiàn)的問題；同時定期理論知識與操作能力考核，設(shè)立獎懲制度，將考核成績作為科室評優(yōu)、評先的一項參考指標，促進其綜合素質(zhì)的提高。在結(jié)合科室護理隊伍工作實際的情況下，進一步剖析薄弱環(huán)節(jié)，為加強技能培訓(xùn)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等提供依據(jù)。此外，根據(jù)分析結(jié)果靈活調(diào)整相關(guān)計劃與措施，以達到解決新出現(xiàn)問題的目的。④處理階段(A)。質(zhì)控小組每個月提出AMI院前急救護理中的問題，組織科室護理人員進行總結(jié)與討論，同時將實施效果、護士工作效果與考核情況及時反映給護士長。總結(jié)成功的護理經(jīng)驗，調(diào)整護理目標并將其繼續(xù)用于臨床工作；提出并分析環(huán)節(jié)中存在的問題和不利因素，根據(jù)問題的危險程度選擇是否納入“流程與指引”，進入下一循環(huán)。

1.3 觀察指標 ①比較兩組急診反應(yīng)時間、院前急救時間、首次心電圖時間、急診入院時間、住院時間及病死率、血管再通率。借助TIMI血流分級[8]評價患者溶栓治療的冠狀動脈再灌注情況，若冠狀動脈造影結(jié)果顯示閉塞血管的遠端未出現(xiàn)前向血流，提示無灌注，定義為0級；閉塞部位可見造影劑，但其仍不能充盈遠端血管提示滲透而無灌注，定義為1級；造影劑能夠充盈冠脈遠端，但其充盈與清除的速度不及正常冠脈，提示部分灌注，定義為2級；造影劑充盈遠端血管完全且迅速，消除速度達正常冠脈水平，提示完全灌注，定義為3級。血管再通率(%)=(2級例數(shù)+3級例數(shù))/總例數(shù)×100%。②比較實施PDCA循環(huán)前后護理質(zhì)量評分。采用根據(jù)研究要求、科室實際自行擬定的護理質(zhì)量評價表評估。該評價表由急救藥品管理質(zhì)量(3項)、文書管理質(zhì)量(3項)、重點環(huán)節(jié)質(zhì)量(7項)、急救?？谱o理質(zhì)量(7項)4個方面，20個項目組成，每項1～5分，總分范圍20～100分，得分與護理質(zhì)量呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組急診反應(yīng)時間、院前急救時間、首次心電圖時間、急診入院時間、住院時間、病死率、血管再通率比較 見表1。

表1 兩組急診反應(yīng)時間、院前急救時間、首次心電圖時間、急診入院時間、住院時間、病死率、血管再通率比較

2.2 實施PDCA循環(huán)前后護理質(zhì)量評分比較 見表2。

表2 實施PDCA循環(huán)干預(yù)前后護理質(zhì)量評分比較(分，

3 討論

AMI主要是由于冠狀動脈阻塞，正常供血受干擾，導(dǎo)致心肌持續(xù)缺血缺氧，進而造成局部組織壞死引起。急性起病后患者多感胸骨后劇烈且持續(xù)的疼痛，在接受常規(guī)藥物治療和充足休息后也達不到完全緩解效果，甚至并發(fā)心律失常、休克等，嚴重影響疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。挽救缺血心肌，縮小梗死面積、最大限度保護患者心功能為AMI目前的主要治療目標[9-10]。近年來，隨著醫(yī)療衛(wèi)生水平提升，AMI的治愈率有所提高，但是發(fā)病率并無下降趨勢，且趨于年輕化。目前，如何降低AMI病死率、改善預(yù)后已成為臨床急救護理工作的熱點研究問題之一。攸美等[11]在研究中提到，全面、及時、準確的院前急救護理能在一定程度上縮短患者起病到接受治療的時間，明顯提高救治成功率。基于傳統(tǒng)護理模式的應(yīng)急反應(yīng)、現(xiàn)場評估、現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)運與交接4個環(huán)節(jié)的院前急救護理在降低AMI患者病死率方面有一定作用，但由于護理工作目標性和計劃性不強、隨意性較明顯等不足，不利于急救護理工作效率的提高。作為一種新型的護理質(zhì)量控制管理模式，PDCA循環(huán)彌補了傳統(tǒng)院前急救護理的不足，并結(jié)合基本院前急救特點，減少了護理工作的盲目性，對提高搶救效果、保障患者生命安全具有積極意義[12]。

PDCA循環(huán)通過計劃、實施、檢查、處理4個階段，找出護理工作中可能存在的問題、危險因素，制定有計劃性的目標，并在計劃指導(dǎo)下積極完成護理工作任務(wù)，總結(jié)、分析這一循環(huán)的不足與經(jīng)驗后明確下一循環(huán)可能存在的護理問題，實現(xiàn)護理措施不斷優(yōu)化，促進護理質(zhì)量管理規(guī)范化[13]。本研究將PDCA循環(huán)干預(yù)應(yīng)用于AMI患者的院前急救護理，探討常規(guī)護理模式與基于PDCA的院前急救干預(yù)效果的差異，旨在為今后臨床實踐與研究提供依據(jù)。結(jié)果顯示，觀察組急救護理效果各評價指標值均優(yōu)于對照組(P<0.05)，與覃珊等[14]的研究結(jié)果一致，表明在常規(guī)院前急救護理同時應(yīng)用PDCA循環(huán)管理能提高救治效果，有利于救治工作順利開展。究其原因：在PDCA循環(huán)4個環(huán)節(jié)引導(dǎo)下，護理人員提出AMI院前急救護理中存在的問題及導(dǎo)致這些問題的因素，并通過業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、典型案例分析、理論與操作考核、情景模擬訓(xùn)練等形式幫助新入職護理人員豐富AMI急救護理知識與訓(xùn)練急救護理技能、突發(fā)事件處理能力，培養(yǎng)其在面臨急救工作的突發(fā)事件時以鎮(zhèn)靜心態(tài)有條不紊地處理問題的能力；同時定期培訓(xùn)考核能夠強化急救護理人員的急救護理風險意識。觀察組應(yīng)用PDCA循環(huán)在連續(xù)的循環(huán)中改進護理工作，解決影響急救效果的問題，縮短急診出診時間、首次心電圖檢查時間，減少了無效時間的消耗，為患者贏得了黃金救治時間，最大限度增加了其在有效時間窗內(nèi)的救治機率，有益于心肌再灌注、降低心肌損害，促進康復(fù)。結(jié)果顯示，實施PDCA循環(huán)干預(yù)后護理質(zhì)量評分高于實施前(P<0.05)。分析原因：將PDCA循環(huán)融入護理工作，針對護理過程中可能存在的問題提出整改計劃，制定并嚴格執(zhí)行護理方案，同時在一次次循環(huán)中不斷檢查與優(yōu)化護理工作，達到持續(xù)護理質(zhì)量改進的目的。

綜上所述，對AMI患者開展PDCA循環(huán)干預(yù)進行院前急救護理干預(yù)效果明顯，能夠有效提高急救護理效果和救治成功率，對促進患者康復(fù)具有積極意義，有利于改善急救護理質(zhì)量，值得臨床推廣。