肖禮花，肖艾青，曹 敏，湯 芳，張 帆

(湖南省兒童醫(yī)院 湖南長沙410007)

Ommaya囊植入引流術(shù)能夠引流腦脊液，具有連續(xù)放液功效，有效緩解腦脊液吸收障礙，是近年來應用于新生兒腦積水治療的一種簡便、風險小、療效可靠的引流技術(shù)[1]。新生兒腦積水主要以腦脊液循環(huán)障礙、腦室擴大、顱內(nèi)壓升高為主要癥狀，患兒多存在頭圍及前囟進行性增大、吮吸反應差等，甚至可能伴發(fā)抽搐及激惹表現(xiàn)[2]。同時，新生兒置管引流患兒多處于免疫力低、感染風險較高的狀態(tài)[3]。圍術(shù)期護理措施的有效性直接影響Ommaya囊植入引流術(shù)后并發(fā)癥及治療效果[4]。本研究對40例新生兒腦積水行Ommaya囊植入引流術(shù)患兒實施集束化護理管理。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年4月1日～2020年5月31日收治的80例新生兒腦積水行全麻下Ommaya囊植入引流術(shù)患兒，行腦室前角置管[5-6]。納入標準：經(jīng)CT/MRI報告或顱腦超聲確診存在腦積水，伴發(fā)頭顱異常增大；符合Ommaya囊植入引流術(shù)治療體征[5]；出生日齡≤28 d。排除標準：伴嚴重血管畸形患兒；家屬拒絕參與本研究者。將2016年4月1日～2018年5月31日40例患兒納入對照組，男32例，女8例；出生日齡0.25～37 d，中位日齡15 d；早產(chǎn)兒35例，足月5例；出生體重(1770.27±518.20)g，入院體重(1854.00±424.60)g；入院囟門飽滿27例，平軟13例；入院頭圍(31.47±2.73)cm；顱內(nèi)出血合并腦積水27例，先天性腦積水10例，化膿性腦膜炎伴發(fā)腦積水3例。將2018年6月1日～2020年5月31日40例患兒納入觀察組，男31例，女9例；出生日齡0.25～38 d，中位日齡16 d；早產(chǎn)兒36例，足月4例；出生體重(1762.37±520.17)g，入院體重(1850.54±423.57)g；入院囟門飽滿26例，平軟14例；入院頭圍(32.37±2.69)cm；顱內(nèi)出血合并腦積水28例，先天性腦積水9例，化膿性腦膜炎伴發(fā)腦積水3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審議并批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予新生兒常規(guī)護理及置管引流管理。術(shù)前嚴密觀察患兒病情、神志、生命體征，遵醫(yī)囑執(zhí)行脫水、補液治療，術(shù)前進行手術(shù)區(qū)域皮膚準備，對頭皮手術(shù)切口處行皮膚標記，術(shù)前1 d常規(guī)飲食，注意患兒營養(yǎng)狀況，合理喂養(yǎng)。術(shù)中嚴格無菌操作，維持引流管通暢，有效固定引流管，防止引流管脫出，連接處嚴格消毒，以無菌紗布包裹。術(shù)后去枕平臥，抬高床頭15°～30°。術(shù)后定時檢查Ommaya囊儲液囊位置、植入?yún)^(qū)域頭皮張力及皮膚顏色變化，必要時盡快通知醫(yī)生。密切觀察新生兒的生命體征變化，每日監(jiān)測頭圍等，引流時注意腦脊液引流速度、量，避免引流液過多導致低顱壓癥狀，過快造成硬膜外或硬膜下血腫。

1.2.2 觀察組 采用集束化護理管理。①成立Ommaya囊集束化護理管理小組。由護士長擔任組長，1名高年資醫(yī)師和5名高年資護士組成，收集既往收治腦積水行Ommaya囊植入術(shù)新生兒臨床資料，回顧性分析新生兒Ommaya囊植入術(shù)護理過程存在的問題，查找相關(guān)Ommaya囊術(shù)護理常規(guī)、文獻資料，咨詢相關(guān)護理領(lǐng)域?qū)＜?，結(jié)合神經(jīng)外科?？漆t(yī)生意見，建立護理共識，構(gòu)建護理措施合集，制定護理干預計劃，確定集束化護理方案后經(jīng)護士長審核通過后實施，對科室所有責任護士規(guī)范化護理培訓，制定考核制度，考核內(nèi)容包括腦積水及Ommaya囊相關(guān)知識、病情觀察、護理要點及并發(fā)癥應急預案和護理操作，合格者才能進行臨床護理。②體位管理。術(shù)前予斜坡位，頭偏向一側(cè)，輕中度腦積水可抬高床頭15°～30°，重度腦積水可抬高床頭30°～45°，以利于頭部靜脈回流。保持病房安靜，避免強光刺激，集中護理操作，動作輕柔，減少搬動頭部，避免哭吵，及時安撫。術(shù)后去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，6 h后盡量保持15°～30°斜坡臥位，避免體位突然改變，每2～3 h更換體位1次，避免長時間壓迫手術(shù)部位及儲液囊部位，出現(xiàn)頭皮潰瘍至儲液囊外露。每次釋放腦脊液結(jié)束后，仍需要平臥6 h，防止出現(xiàn)低顱壓綜合征。③喂養(yǎng)管理。提倡全程母乳喂養(yǎng)，病情危重者及經(jīng)口喂養(yǎng)吸允欠佳患兒可采用胃管喂養(yǎng)；經(jīng)口喂養(yǎng)選擇合適奶嘴和溫度，喂奶時密切觀察患兒生命體征，如果出現(xiàn)呼吸急促、血氧飽和度下降85%以下及唇周有發(fā)紺現(xiàn)象，遵醫(yī)囑予以氧氣吸入；經(jīng)胃管喂養(yǎng)，胃管選擇合適型號，每次鼻飼前檢查胃管完整、標識醒目有效期，確認胃管在胃內(nèi)，回抽胃管觀察胃內(nèi)情況，鼻飼時緩慢推注并觀察患兒有無嘔吐及不適，鼻飼后用2 ml溫開水脈沖式?jīng)_封管；保證營養(yǎng)攝入，經(jīng)口喂養(yǎng)熱卡不足部分由胃腸外營養(yǎng)供給。確認手術(shù)時間，術(shù)前禁飲食4～6 h，母乳喂養(yǎng)禁4 h，配方奶喂養(yǎng)禁6 h；禁飲食期間遵醫(yī)囑予以維持液或靜脈營養(yǎng)液靜脈補液，監(jiān)測血糖以防低血糖發(fā)生。術(shù)后遵醫(yī)囑禁飲食6 h，6 h后喂奶，對于吸吮欠佳者選擇經(jīng)口+鼻飼喂養(yǎng)，避免吮奶過度用力造成頭部顱內(nèi)壓波動過大而出血，少量多餐，必要時給予鼻飼并結(jié)合袋鼠式護理[7]。④感染防控。防控交叉感染預防，床頭掛醒目床頭牌，實行保護性隔離，主管醫(yī)生和責任護士專人護理，每日做好床單位清潔消毒，所有用物盡量使用一次性物品或?qū)Ｈ藢Ｓ?，避免交叉感染。盡量減少侵入性操作的頻率，有計劃地使用靜脈，避免頭部穿刺，靜脈穿刺由高年資護士操作，保證靜脈穿刺成功率，穿刺困難或靜脈輸液時間長患兒推薦使用PICC置管。Ommaya囊反復穿刺時應注意更換穿刺部位，避免在同一部位進針，引起局部腦脊液外漏。更換引流裝置，嚴格無菌操作技術(shù)，先夾畢引流管，取出蝴蝶針，用無菌棉球輕壓穿刺處3～5 min,首先用新開茂康皮膚消毒液以穿刺點為中心向外周螺旋式消毒2遍清潔皮膚，再用新開復合碘皮膚消毒液在穿刺處皮膚同樣方式消毒2次，消毒面積直徑>8 cm，自然待干，保持穿刺處最大無菌屏障。操作者帶無菌手套重新安置引流裝置，更換后予無菌紗布或無菌薄膜敷貼覆蓋Ommaya囊及蝴蝶針，護理時動作輕柔，避免牽拉腦室內(nèi)引流管。⑤Ommaya囊維護管理。抽取腦液時嚴格無菌操作，操作者帶無菌手套用5.5號頭皮針連接10～20 ml無菌注射器，在頭皮外以45°穿Ommaya囊頂端，有落空感后停止進針，開始緩慢回抽腦脊液，時間在10 min以上。遵醫(yī)囑根據(jù)患兒前囟、頭圍變化及Ommaya囊的飽滿程度抽取相應的量，一次性放量10 ml/kg，1～2次/d，腦脊液回抽不超20～25 ml/次，以免顱內(nèi)壓波動過大，引起顱內(nèi)出血。抽完腦液后用無菌棉球輕壓穿刺處3～5 min,再用復合碘消毒液消毒穿刺處皮膚2次待干，用無菌紗布覆蓋Ommaya囊。取出Ommaya囊后要嚴密觀察神志、瞳孔、生命體征、肌張力，有無頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓變化，做好術(shù)后切口護理，若切口處有腦脊液漏出，應及時通知醫(yī)生處理，以免引起顱內(nèi)感染。⑥腦室外引流并發(fā)癥預防管理。引流不通暢：因顱壓偏低而導致引流不通暢者給予暫不引流、去枕平臥、適當補液等對癥處理；因引流管在腦室內(nèi)盤曲成角，CT或X線檢查確定，確定后手術(shù)重新調(diào)整；因管口貼附于腦室壁，可變動頭部位置，使管口離開室壁；若引流管被小血塊、挫碎的腦組織、膿栓阻塞，可在嚴格消毒后用10～20 ml無菌注射器連接7號頭皮針穿刺Ommaya囊并向外抽吸，切不可注入0.9%氯化鈉注射液沖洗，反復無效時重新手術(shù)更換Ommaya囊裝置。②腦室外引流裝置脫出預防措施：對煩躁不安患兒應適當約束或鎮(zhèn)靜，注意妥善固定管道，標記醒目標識，一旦脫出，嚴禁將引流裝置重插回Ommaya囊內(nèi)，應及時用無菌紗塊覆蓋切口并立即通知醫(yī)生。

1.3 觀察指標 采集兩組患兒術(shù)后3個月內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)感染、導管相關(guān)血流感染(CRBSI)[8]、頭皮感染、Ommaya囊堵塞發(fā)生率以及顱內(nèi)出血、硬膜下血腫、頭皮血腫、Ommaya囊漏液、腦室外引流裝置脫落發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒術(shù)后感染發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組患兒術(shù)后感染發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患兒術(shù)后出血發(fā)生率比較 見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后出血發(fā)生率比較(例)

2.3 兩組患兒Ommaya囊植入引流術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患兒Ommaya囊植入引流術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率比較(例)

3 討論

Ommaya囊植入引流術(shù)作為新生兒腦積水的新型治療方法，與傳統(tǒng)腦室外引流術(shù)相比，感染風險更低，對新生兒的刺激及顱腦組織損傷程度輕。新生兒腦積水行Ommaya囊植入引流術(shù)后最常見顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、CRBSI、硬膜下血腫、頭皮血腫、頭皮感染、Ommaya囊堵塞、Ommaya囊漏液、外引流裝置脫落等多種并發(fā)癥。顱內(nèi)感染主要原因有無菌引流管選擇，引流管留置時間，引流管皮下隧道是否建立及長度，反復穿刺Ommaya囊抽吸腦脊液頻率數(shù)，持續(xù)引流裝置系統(tǒng)密閉性；醫(yī)護人員專業(yè)知識及經(jīng)驗缺乏護理工作未到位，無菌操作不規(guī)范，未建立最大無菌屏障，操作不熟練，消毒區(qū)域暴露時間過長，手衛(wèi)生未到位；新生兒頭皮薄，免疫力低，抗感染能力差等。顱內(nèi)出血主要原因有術(shù)中插入引流管因操作者方法不當損傷小血管引起出血；拔除引流管時，因?qū)Ч芎桶つΣ烈鸪鲅?；手術(shù)中皮下止血不徹底形成血腫；在釋放顱內(nèi)壓力抽吸腦脊液、腦室外間歇或持續(xù)引流期間，因引流速度過快或引流量過多，造成顱內(nèi)壓力驟然改變引起腦室內(nèi)出血及硬膜下血腫等相關(guān)。

集束化護理管理采用以循證醫(yī)學理論為基礎(chǔ)的預防管理，促進醫(yī)護人員護理服務(wù)及護理結(jié)局優(yōu)化[9]。本研究應用集束化護理管理是將與感染及出血相對應的護理措施捆綁成一個集束，在相同時間、相同環(huán)境下加以實施的目標明確且具有序貫性的護理管理方案。實施集束化護理管理前由于護理人員對Ommaya囊植入引流術(shù)的并發(fā)癥認知不足，如術(shù)前缺乏體位管理，影響頭部靜脈回流，增加術(shù)后顱內(nèi)壓升高和出血風險[10]。同時，感染防控措施主要局限在手術(shù)操作期間，術(shù)前及術(shù)后干預措施缺乏系統(tǒng)性，增加患兒術(shù)后感染風險[11]。因此，改變原有的護理策略，能夠促進術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險下降。集束化護理管理系統(tǒng)性強，感染及出血防控效果顯著。在腦積水新生兒行Ommaya囊植入引流術(shù)期間，在基礎(chǔ)護理基礎(chǔ)上注重Ommaya囊局部感染、出血及引流的護理，分別從術(shù)前、術(shù)后、引流液管理3個方面加以干預，體位管理首先依據(jù)患兒的腦積水情況針對性選擇體位，預防頭部靜脈回流受阻，術(shù)后去枕平臥，固定體位可降低頭皮潰瘍及儲液囊外露癥狀，放液后平臥6 h可避免低顱壓綜合征[12]。喂養(yǎng)管理是以全程母乳喂養(yǎng)為主的營養(yǎng)干預措施，必要時給予鼻飼，有利于患兒維持較好的營養(yǎng)水平，避免患兒免疫功能受營養(yǎng)水平影響而下降[13]。感染防控措施是針對術(shù)后感染的重點措施，通過交叉感染預防及有效更換引流裝置雙管齊下，有效降低感染發(fā)生風險，這一結(jié)果與閆晶等[14]研究結(jié)果相似。而Ommaya囊維護管理是以降低術(shù)后出血、血腫為主的重點措施，術(shù)中嚴格無菌措施，同時注意腦脊液抽吸速度、引流量等，有效避免顱內(nèi)出血風險。另一方面，通過腦室外引流并發(fā)癥預防管理措施，有效保證引流液通暢、避免引流裝置脫出。研究認為，穿刺深度不當、穿刺部位不當、Ommaya囊引流管受壓、Ommaya囊引流管堵塞、外引流裝置脫落是Ommaya囊引流術(shù)的主要不良事件[15]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒術(shù)后感染發(fā)生率、出血發(fā)生率、Ommaya囊植入引流術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，表明集束化護理管理應用于新生兒腦積水Ommaya囊植入引流術(shù)治療過程中，能夠降低術(shù)后感染及出血風險，減少術(shù)后Ommaya囊相關(guān)不良事件發(fā)生，值得臨床推廣。