李慧敏，徐 紅，楊 芹

(徐州市銅山區(qū)中醫(yī)院 江蘇徐州221116)

重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)是醫(yī)院危重癥患者集中診治和護(hù)理的場所，而通過氣管插管和氣管切開建立人工氣道是ICU患者最常見的維持呼吸道通暢的方法[1]。有研究表明，受患者負(fù)性情緒、醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)?shù)纫蛩赜绊懀颊咭馔獍喂馨l(fā)生率為2.0%～22.5%[2]?；颊咭馔獍喂芸蓪?dǎo)致其氣道黏膜受損、吸入性肺炎等，嚴(yán)重威脅患者生命安全，延長ICU住院時間，加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。人工氣道意外拔管是衡量ICU護(hù)理質(zhì)量的重要安全指標(biāo)之一，因此，如何降低意外拔管發(fā)生率是目前ICU護(hù)理研究的重中之重。本院成立專職護(hù)理小組，為ICU人工氣道護(hù)理制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，旨在提高護(hù)理質(zhì)量，降低意外拔管風(fēng)險?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2019年10月31日收治的80例ICU留置人工氣道管路患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均在本院ICU接受治療，且時間>24 h；②均給予人工氣道插管；③患者意識清楚，可正常交流；④患者及家屬知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①干預(yù)期間死亡者；②合并肺部感染者。隨機(jī)分為研究組和對照組各40例。研究組男25例、女15例，年齡(53.48±10.28)歲；插管類型：經(jīng)鼻插管3例，經(jīng)口插管26例，氣管切開11例；疾病類型：肺心病16例，顱腦損傷14例，呼吸衰竭10例。對照組男23例、女17例，年齡(52.96±9.84)歲；插管類型：經(jīng)鼻插管 4例，經(jīng)口插管28例，氣管切開8例；疾病類型：肺心病18例，顱腦損傷15例，呼吸衰竭7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施。包括保持病房適宜的溫度、濕度，控制感染；通過可靠固定+鎮(zhèn)靜劑的方式正確固定氣管插管和氣管切開套管；嚴(yán)密監(jiān)測患者病情、生命體征和意識狀態(tài)，若患者咽部發(fā)生痰鳴音或咳嗽,及時吸痰，盡量采取套管下吸痰方式，常規(guī)給予患者口腔護(hù)理；通過恒溫濕化、霧化吸入等方式保持患者氣道濕潤。

1.2.2 研究組 采用專職護(hù)理小組干預(yù)。

1.2.2.1 建立專職護(hù)理小組 選取本院具有5年以上ICU護(hù)理經(jīng)驗的25名護(hù)理人員組成干預(yù)小組，由ICU科室護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)，并另設(shè)3名?？谱o(hù)士長或副護(hù)士長為組長。所有成員均參與ICU?？谱o(hù)士的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，培訓(xùn)方式包括多媒體授課、集體討論、案例分析等，培訓(xùn)內(nèi)容包括人工氣道的各項護(hù)理理論知識和實踐操作、意外拔管原因及處理措施。邀請呼吸科主任醫(yī)師針對呼吸機(jī)工作原理、操作方法、氣道安全評估、報警原因等進(jìn)行授課。護(hù)理人員自主選擇人工氣道意外拔管患者臨床案例，以PPT形式匯報意外拔管的風(fēng)險因素分析和護(hù)理干預(yù)措施，由培訓(xùn)師、護(hù)士長和組長進(jìn)行評估考核，考核通過后方可參與研究。

1.2.2.2 職責(zé)分配和質(zhì)量控制 科室護(hù)士長負(fù)責(zé)培訓(xùn)干預(yù)小組，每月組織質(zhì)量改進(jìn)會議；組長落實護(hù)理質(zhì)量，如病房環(huán)境護(hù)理、口腔護(hù)理、氣道管理等，評估患者護(hù)理情況；小組成員落實患者的查房、病情評估等基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理操作，按護(hù)理內(nèi)容分為基礎(chǔ)護(hù)理小組(5名)、氣道管理小組(15名)、心理護(hù)理小組(5名)。

1.2.2.3 具體護(hù)理措施 干預(yù)組查閱文獻(xiàn)并結(jié)合臨床護(hù)理經(jīng)驗和既往意外拔管事件分析意外拔管的原因，對常規(guī)護(hù)理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。①基礎(chǔ)護(hù)理小組：每日對病房進(jìn)行2次紫外線消毒、2次清水拖洗地面、早晚開窗通風(fēng)(30 min/次)，保持室內(nèi)溫度18～20 ℃，維持濕度50%～60%，限制探視和陪護(hù)人員，并對其進(jìn)行健康教育，監(jiān)督患者及家屬佩戴口罩；增加查房次數(shù)，密切觀察患者生命體征，發(fā)生異常情況及時通知醫(yī)生；24～48 h給予患者常規(guī)皮膚清潔，使用滑石粉或爽身粉保持患者皮膚干爽，并在受壓處噴涂賽膚潤或貼透明敷貼，防止壓力性損傷形成。②氣道管理小組：a.加強(qiáng)氣管插管和氣管切開套管固定；督促患者保持頸部伸展位，減少頭部活動或強(qiáng)調(diào)頭頸部一致轉(zhuǎn)動；每日檢查并調(diào)節(jié)寸帶松緊度，每5 d更換1次寸帶；每日早晚檢查并記錄氣管插管深度，對煩躁、導(dǎo)管不耐受者給予約束管理；氣管切開處及周圍皮膚需每日進(jìn)行消毒和更換敷料處理。b.評估患者吸痰指征，吸痰前需提高氧濃度(濃度為100%，給氧2 min)，操作過程嚴(yán)格無菌且動作輕柔，根據(jù)患者具體情況選擇套管內(nèi)吸痰、套管下吸痰或深部吸痰。c.口腔護(hù)理：每日進(jìn)行2次口腔清潔，清潔方式主要為灌洗法，口腔有異味的患者可增加清潔次數(shù)。d.保持氣道濕化：遵醫(yī)囑行氣管內(nèi)滴藥、霧化吸入，并根據(jù)患者痰液黏稠度、性質(zhì)調(diào)整氣道濕化方式和量。e.加強(qiáng)管道的清洗消毒和更換：每8 h更換1次內(nèi)套管，若痰液較黏稠或量大，則每4 h更換1次；一次性塑料氣管套管需每周更換1次。③心理護(hù)理小組：通過表情、肢體動作等密切關(guān)注患者的心理情緒，通過寫字板、手語、紙筆、圖畫等形式加強(qiáng)與患者的溝通交流，緩解患者不良情緒；進(jìn)行吸痰等護(hù)理操作前需耐心安撫患者，同時可通過手機(jī)促使其與家屬視頻交流，減輕患者負(fù)性情緒，提高患者治療和護(hù)理依從性。

1.3 觀察指標(biāo) ①意外拔管發(fā)生情況及原因：比較兩組患者干預(yù)期間意外拔管發(fā)生情況并分析其原因，包括患者因素和醫(yī)護(hù)人員操作因素?；颊咭蛩刂饕腔颊咭虿贿m感、個人家庭原因等自行拔管；醫(yī)護(hù)人員操作因素主要是因?qū)Ч芄潭ú划?dāng)、痰痂堵塞導(dǎo)管、肢體約束不當(dāng)?shù)惹闆r意外脫落。②臨床指標(biāo)水平：監(jiān)測患者干預(yù)后的心率和血氧飽和度。③并發(fā)癥發(fā)生情況：比較兩組患者壓力性損傷、吸入性肺炎、氣道損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。④護(hù)理舒適度：采用簡化舒適度調(diào)查表(GCQ)[4]，內(nèi)容包括心理、社會、環(huán)境、生理4個維度，共30個條目，分值越高表示患者舒適度越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組意外拔管發(fā)生原因比較 見表1。

表1 兩組意外拔管發(fā)生原因比較[例(%)]

2.2 兩組臨床指標(biāo)水平比較 見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)水平比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組GCQ評分比較 見表4。

表4 兩組GCQ評分比較(分，

3 討論

意外拔管主要指氣管插管患者未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，自行拔管或不慎使導(dǎo)管脫落，是ICU患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[5]。臨床研究證實，通過給予ICU患者正確、有效、全面的護(hù)理措施，可縮短患者ICU住院時間，降低不良事件發(fā)生率[6-7]。而置入人工氣道的ICU患者保持呼吸通暢的關(guān)鍵在于保證管道固定和插管通暢。傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)受醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)、護(hù)理不到位、對患者心理情緒重視度不夠等因素影響，護(hù)理效果不佳，無法較好地預(yù)防意外拔管。

有研究表明，意外拔管的發(fā)生與患者、護(hù)理操作密切相關(guān)[8]。一方面，患者疾病、治療、導(dǎo)管不耐受等引發(fā)的不適、家庭經(jīng)濟(jì)原因、ICU的特殊環(huán)境等均可能增加患者躁動、焦慮、悲觀、絕望等負(fù)性情緒，使患者拒絕配合護(hù)理與治療而自行拔管[9]；另一方面，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理過程中約束不當(dāng)、導(dǎo)管固定不當(dāng)?shù)纫蛩匾矔斐苫颊咭馔獍喂堋⒚摴躘10]。專職護(hù)理小組通過優(yōu)化護(hù)理管理模式，針對性地改進(jìn)護(hù)理措施，使人工通道護(hù)理更具程序化、規(guī)范化，同時以患者為中心，加強(qiáng)監(jiān)督管理各護(hù)理環(huán)節(jié)，保證機(jī)械通氣治療的安全實施。本研究結(jié)果顯示，研究組意外拔管總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示專職護(hù)理應(yīng)用于ICU人工氣道患者可有效預(yù)防意外拔管的發(fā)生。分析原因可能為，專職護(hù)理小組以多種形式與患者溝通、增加患者家庭支持等，可改善患者負(fù)性情緒，提高其治療信心和護(hù)理依從性；在護(hù)理過程中對護(hù)士長、組長、護(hù)理人員的層級管理可提高護(hù)理操作的質(zhì)量控制效果，保障各項護(hù)理措施的有效落實；專職護(hù)理小組通過分析意外拔管的原因，對護(hù)理內(nèi)容實行專項分組護(hù)理，可減少護(hù)理人員因工作繁忙造成的差錯事故，同時將具體內(nèi)容落實到小組，有助于護(hù)理人員將護(hù)理內(nèi)容細(xì)致化，如加強(qiáng)病房環(huán)境管理、優(yōu)化氣道管理等，減少因醫(yī)護(hù)操作原因?qū)е碌囊馔獍喂?。氣道黏膜干燥出血、痰液黏稠易阻塞氣道，使患者心率加快、血氧飽和度下降。本研究結(jié)果顯示，研究組患者心率低于對照組，血氧飽和度高于對照組(P<0.01)，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，提示專職護(hù)理小組干預(yù)可改善患者臨床指標(biāo)水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率。與常規(guī)護(hù)理比較，專職護(hù)理小組對護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)優(yōu)化，如根據(jù)患者具體情況采取合適的吸痰措施，規(guī)范化吸痰操作，根據(jù)患者痰液黏稠度、性質(zhì)調(diào)整氣道濕化方式和量，可有效提高氣道護(hù)理質(zhì)量，改善臨床指標(biāo)，減少誤吸發(fā)生[11]。ICU患者因疾病長期臥床，受體位限制、心理因素等影響，易發(fā)生壓力性損傷，故應(yīng)采取皮膚清潔、藥物治療等措施進(jìn)行有效預(yù)防[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組患者GCQ各項評分均高于對照組(P<0.05)，提示專職護(hù)理小組可有效提高患者的護(hù)理舒適度。究其原因可能為，改善護(hù)理措施可減少意外拔管及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者痛苦，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)。通過積極的心理干預(yù)、減輕治療不適感、優(yōu)化病房環(huán)境，使患者心理情緒轉(zhuǎn)好，從而提高患者舒適度。

綜上所述，專職護(hù)理小組干預(yù)可有效降低ICU患者人工通道意外拔管發(fā)生率，改善其心率和血氧飽和度，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理舒適度，值得臨床推廣應(yīng)用。