王芳春，徐 虹，肖先蕓

(大余縣人民醫(yī)院 江西大余341500)

骨科是外科系統(tǒng)中重要的組成科室，因?qū)κ中g(shù)流程的陌生感以及對術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸的擔(dān)心，部分患者可能出現(xiàn)焦躁、不安情緒[1]。負(fù)性情緒會引起個體強烈的生理性應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者血壓驟升、心跳加速，不利于圍術(shù)期各項生理指標(biāo)穩(wěn)定，影響手術(shù)效果，甚至增加手術(shù)相關(guān)不良事件發(fā)生率[2]。有研究對骨科患者負(fù)性情緒相關(guān)影響因素展開溯源性分析，發(fā)現(xiàn)負(fù)性情緒與個體的認(rèn)知水平有一定的關(guān)聯(lián)度，主要是個體認(rèn)知水平有限而產(chǎn)生歪曲認(rèn)知，導(dǎo)致其在宏觀視角下的行為陷入消極狀態(tài)[3]。為了突破個體對手術(shù)認(rèn)知的局限，護理領(lǐng)域?qū)W者從認(rèn)知視角著手，旨在幫助個體從認(rèn)知層面上予以重塑，構(gòu)建系統(tǒng)化的理論架構(gòu)，從而指導(dǎo)個體科學(xué)、從容地應(yīng)對圍術(shù)期階段，保證生理、心理舒適[4]。常規(guī)認(rèn)知干預(yù)手段更多側(cè)重口語化健康指導(dǎo)，忽視了患者在認(rèn)知維度上與醫(yī)護人員本就存在差距，導(dǎo)致填鴨式口述知識灌輸無法滿足個體的認(rèn)知需求[5]。在這個訴求下，本研究旨在挖掘護理領(lǐng)域更多的創(chuàng)新點，體現(xiàn)人文關(guān)懷的具體理念，以心理學(xué)相關(guān)理論作為鋪墊，引入認(rèn)知、情感、行為、音樂四聯(lián)干預(yù)手段。該項新型干預(yù)手段旨在以個體的認(rèn)知理念為著力點，充分挖掘個體的情感表露，并將其呈現(xiàn)至日常行為表現(xiàn)，期間全程引入音樂作為律動性節(jié)律平復(fù)心境，借助多元化且多維度干預(yù)舉措的相互疊加，共同介入骨科患者的圍術(shù)期身心干預(yù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月1日～2018年4月30日我院49例骨科手術(shù)患者納入對照組，男29例、女20例，年齡(45.7±3.7)歲；病程(2.0±0.3)年；受教育程度：小學(xué)13例，中學(xué)15例，大學(xué)21例。選取2018年5月1日～2019年4月30日我院51例骨科手術(shù)患者納入研究組，男31例、女20例，年齡(46.2±3.9)歲；病程(2.1±0.4)年；受教育程度：小學(xué)15例，中學(xué)14例，大學(xué)22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)各項影像學(xué)檢查，再輔以血液生化指標(biāo)檢查，明確為骨科病種，診斷依據(jù)參照人民衛(wèi)生出版社的《外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者精神、心理狀況良好；③患者均實施聯(lián)合用藥麻醉，且無麻醉禁忌證；④患者知曉本研究流程，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等臟器功能異常；②不具備基本的自我照護能力；③聽力、視力功能障礙；④伴溶血或凝血功能障礙。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理干預(yù)?；颊呷朐寒?dāng)天，護士以口述的形式開展健康指導(dǎo)，健康教育內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備事宜、手術(shù)流程要點、術(shù)后注意事項。及時解答患者疑問，給予心理護理，引導(dǎo)其訴說內(nèi)心不安，改善不良情緒，使患者以相對平穩(wěn)的心態(tài)應(yīng)對手術(shù)。手術(shù)室調(diào)節(jié)合適溫濕度，保障患者身心舒適。做好飲食護理，多攝入富含維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白的食物。

1.2.2 研究組 實施認(rèn)知、情感、行為、音樂四聯(lián)干預(yù)模式。①基于認(rèn)知視角下的干預(yù)舉措：在手術(shù)落實前護士采用通俗易懂的言語方式與患者開展面對面交流式對話；評估患者的受教育程度、問題理解能力及教育背景等，對于文化層次相對良好或?qū)栴}理解能力較強者，護士通過口述的方式輔以預(yù)先準(zhǔn)備好的訪談綱目，將細(xì)化的健康教育方案以通俗易懂的語言進行呈現(xiàn)。每次健康教育前護士將患者及其家屬組建成一個團隊，并將其視為認(rèn)知干預(yù)單元，借助患者與家屬之間的認(rèn)知互補達(dá)成健康教育成效。每次開展健康教育過程中，護士將具體的健康教育知識要點通過手繪動圖的方式，進行具象化呈現(xiàn)。要求患者及其家屬邊聽邊做好筆記，通過知識樹的形式將掌握的要點進行梳理與總結(jié)。護士提供健康教育的時間限定在30 min內(nèi)，健康教育全程由專人通過手機作為工具進行錄制。結(jié)束后，護士回放視頻文件，并針對患者及其家屬所內(nèi)化及掌握的要點進行點評與補充，指出其認(rèn)知誤區(qū)，并做好多維度補充?；颊呒凹覍僭诿客砣胨?0 min打開視頻文件，借助聯(lián)想及記憶追溯的手段，重新溫故已掌握的知識要點，保證內(nèi)容得以全方位內(nèi)化與鞏固。②基于情感視角下的干預(yù)舉措：開展干預(yù)前護士評估患者當(dāng)前的心境感知狀態(tài)，為后續(xù)干預(yù)擬訂個體化干預(yù)方案。針對性格內(nèi)向群體，護士與患者構(gòu)建交互性聯(lián)絡(luò)，追憶既往生活事件并鼓勵其回想往昔愉悅的生活事件。追憶時間限定在10 min內(nèi)，當(dāng)患者明確回溯某件真實事件后，護士鼓勵患者以對話的形式將該事件予以呈現(xiàn)；患者講述到備受鼓舞或令人欽佩的內(nèi)容時，護士直視患者的面部狀態(tài)，給予眼神贊同或肢體安撫，表達(dá)自己對患者心境感受的認(rèn)同。待患者闡述結(jié)束后，護士為患者提供筆與紙，讓其將此刻真實的心境感受以文字的形式予以全方位呈現(xiàn)，使愉悅性情感獲得鞏固與加強。對于情感外向群體：護士以溝通為主，引導(dǎo)患者發(fā)泄負(fù)性情緒，以哭訴的方式傳達(dá)內(nèi)心焦慮、抑郁等不良心境感知；該項干預(yù)時間限定在10 min內(nèi)。③基于行為視角下的干預(yù)舉措：護士為患者安置好舒適體位，將左手放置于腹部，右手放置于胸部，讓其通過鼻腔盡可能吸氣，感受腹部向上舉至最高點，屏氣2 s后再將嘴巴呈“o”形緩慢呼氣，感受胸部向上舉至最高點；該項干預(yù)時間控制在30 min內(nèi)，每天干預(yù)1次。之后，護士用大拇指指腹對患者掌指關(guān)節(jié)逐一進行按揉，每個關(guān)節(jié)按揉時間在30 s，按摩總時間5 min，每天干預(yù)1次。④基于音樂視角下的干預(yù)舉措：護士為患者營造靜謐、舒適的休養(yǎng)氛圍，調(diào)查遴選出患者喜歡的音樂曲目，音樂類別均為純音樂。為患者安置好舒適平臥位，讓其閉上眼睛，使精神情感隨著律動性樂符進入冥想狀態(tài)。護士為患者提供旁白式語錄，引導(dǎo)個體根據(jù)語錄內(nèi)容進行冥想：“你逐步感受到軀體不適感，眼皮顯得愈發(fā)沉重，你開始聆聽我的倒數(shù)，5、4、3、2、1，最后你開始進入到個人酣暢的睡夢狀態(tài)中。你在這個世界中看到小樹苗逐漸長高，而樹苗的軀干變得愈發(fā)茂盛與茁壯，枝葉也顯得愈發(fā)茂密。你站在這棵樹下，你能感受著微風(fēng)從你臉龐邊吹拂，能感知到暖陽曬下陽光照拂大地，用力地吸一口氣，能聞到芳香的花朵氣息，整個空氣中均彌漫著幸福的味道。在這個世界里，你獨自一人安靜地享受此刻時光。此時你呼吸的節(jié)奏開始變得安穩(wěn)，逐漸露出上揚的笑容。”護士再逐字逐句誦讀預(yù)先遴選好的優(yōu)美散文，誦讀時間控制在10 min內(nèi)。該項干預(yù)時間控制在30 min內(nèi)，1次/d。

1.3 評價指標(biāo) ①比較兩組患者不同時間節(jié)點(入院時護士臺測量即刻、步入手術(shù)室即刻、手術(shù)結(jié)束后第2天)的血壓、心率。②比較兩組患者不同時間節(jié)點視覺模擬評分法(VAS)評分。畫一條10 cm線條，十等分標(biāo)記，從左及右分別標(biāo)“0”至“10”。0分表示無疼痛，10分表示劇烈疼痛。引導(dǎo)患者在線條上根據(jù)自己當(dāng)前的疼痛感知程度標(biāo)刻，以代表自己當(dāng)前的疼痛狀態(tài)。③比較兩組患者不同時間節(jié)點焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時間節(jié)點血壓、心率比較 見表1。

表1 兩組患者不同時間節(jié)點血壓、心率比較

2.2 兩組患者不同時間節(jié)點VAS評分比較 見表2。

表2 兩組患者不同時間節(jié)點VAS評分比較(分，

2.3 兩組患者不同時間節(jié)點SAS、SDS評分比較 見表3。

表3 兩組患者不同時間節(jié)點SAS、SDS評分比較(分，

3 討論

骨科手術(shù)會引起機體創(chuàng)傷，患者對手術(shù)流程不熟悉，易出現(xiàn)明顯的焦慮、抑郁等負(fù)性情感，若這類消極情緒得不到有效宣泄，將進一步誘發(fā)強烈的身心應(yīng)激事件[6]。圍術(shù)期階段的身心不適感知將引起神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)異常，導(dǎo)致組胺等物質(zhì)分泌量增多，誘發(fā)血壓驟升與心跳加快?；颊咴趪g(shù)期處于負(fù)性情緒狀態(tài)時，破壞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，進而刺激人體出現(xiàn)應(yīng)激相關(guān)事件，且影響患者遵醫(yī)行為的落實。另外，負(fù)性情緒的持續(xù)性疊加，不僅對病情轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生不良影響，也會影響手術(shù)效果。有學(xué)者將研究焦點聚集于個體的心理行為，并提出了認(rèn)知、情感、行為、音樂四聯(lián)干預(yù)模式[7]。該項干預(yù)舉措是人文關(guān)懷理念的具體體現(xiàn)，借助四聯(lián)舉措的層層遞進與交互干預(yù)，有效提高患者對骨科手術(shù)的認(rèn)知度，幫助患者從自身潛意識指導(dǎo)日常實踐，能起到有效的干預(yù)作用，對改善負(fù)性情緒大有助益。

情緒狀態(tài)是患者面對負(fù)性事件時內(nèi)心最真實的反饋性感知，以SAS、SDS作為評價工具，對兩組患者的負(fù)性情緒進行對比，能真實反映出該項干預(yù)方案所達(dá)成的臨床效益。研究結(jié)果表明，研究組患者的焦慮、抑郁情緒評分低于對照組(P<0.05)，說明患者應(yīng)對手術(shù)等突發(fā)事件時的心境狀態(tài)相對平和。對該結(jié)果展開多元化溯源性剖析，發(fā)現(xiàn)本研究干預(yù)舉措從個體身心舒適度的訴求視角出發(fā)，為患者提供基于生理與心理功能層面的多元化干預(yù)[8]。在認(rèn)知干預(yù)維度上，護士根據(jù)不同患者的受教育程度與理解能力展開個性化干預(yù)，突破傳統(tǒng)填鴨式醫(yī)學(xué)知識灌輸?shù)钠款i，幫助患者感知到具體形象的認(rèn)知體驗，使其對手術(shù)流程與配合事宜均產(chǎn)生相應(yīng)的學(xué)習(xí)主動性[9]。再者，借助情緒宣泄的舉措為不同性格特征的群體開展針對性干預(yù)，幫助個體與護士之間構(gòu)建情感聯(lián)系紐帶，訴說往事及內(nèi)心不快，有利于負(fù)性情緒疏導(dǎo)和正性情緒蓄積。當(dāng)患者認(rèn)知得到提升后，能從良性視角自省當(dāng)前境況，分析手術(shù)的益處，從而產(chǎn)生積極應(yīng)對力量。

疼痛感知是機體對不適感的直觀反應(yīng)，若疼痛得不到有效控制，將進一步刺激人體大腦神經(jīng)元細(xì)胞中合成與分泌一定量的腎上腺素。這類激素可對血管張力產(chǎn)生刺激效應(yīng)，導(dǎo)致血壓升高，疼痛感進一步加重，使機體陷入惡性循環(huán)狀態(tài)。本研究引入四聯(lián)干預(yù)模式，借助音樂安撫策略的落實，能幫助患者轉(zhuǎn)移對疼痛的專注度，提高機體對疼痛的耐受閾值，降低疼痛感知[10]。其中，音樂能為患者提供律動性樂符，幫助個體追溯內(nèi)心對美好事物的真實性感知，有效改善機體的焦慮、抑郁情緒，使患者逐步向冥想狀態(tài)過渡。通過旁白語錄的引導(dǎo)，幫助患者步入相對平和的身心狀態(tài)，再借助富含正能量的詩詞誦讀，幫助患者感知精神美學(xué)與現(xiàn)代文學(xué)相整合的最高境界。音樂能幫助個體直視自身當(dāng)前最正面的精神情感世界，并以自我內(nèi)化與正能量營造的舉措減緩身心應(yīng)激所致的負(fù)面影響，進而提高患者對外部環(huán)境適應(yīng)性。另外，律動性樂符通過對耳膜的震動作用，使大腦合成類似于多巴胺類生理活性成分，進而幫助患者在主觀感知層面構(gòu)建愉悅感，使機體對疼痛的感知度有所減緩。

本研究以血壓與心率作為評價項目，對兩組患者應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)展開比較。結(jié)果顯示，研究組患者血壓與心率等指標(biāo)的數(shù)值較對照組平穩(wěn)，表明四聯(lián)干預(yù)模式能促進機體各項生命體征的穩(wěn)定。認(rèn)知是個體對陌生醫(yī)學(xué)知識的前提，只有掌握規(guī)范化且系統(tǒng)的理論知識框架，才能指導(dǎo)個體配合手術(shù)相關(guān)行為[11]。而情感則是患者當(dāng)前心境狀態(tài)的真實反映，幫助個體以舒緩的身心狀態(tài)面對疾病，進一步穩(wěn)定各項生理指標(biāo)。另外，通過對患者開展腹式呼吸訓(xùn)練，能有效緩解交感神經(jīng)張力，使肌肉張力得以舒緩，保證患者身心狀況處于舒適水平，改善機體的應(yīng)激水平。

綜上所述，認(rèn)知、情感、行為、音樂四聯(lián)干預(yù)模式能改善骨科圍術(shù)期患者的消極情緒，緩解軀體疼痛，改善機體應(yīng)激水平，值得臨床推廣。