歐 密，李 瑞，呂鳳琳，陳 祺，彭 琳，李怡欣，宋 暉，王春暉

(昆明市延安醫(yī)院 云南昆明650051)

泌尿系結(jié)石(也稱尿路結(jié)石)是一種成分復(fù)雜、發(fā)病率高、覆蓋人群廣的臨床疾病,據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示,結(jié)石患者年住院率及手術(shù)占比居泌尿外科常規(guī)疾病首位。上尿路結(jié)石包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，其病因復(fù)雜，發(fā)病率約為泌尿系結(jié)石的95.0%,多見于青壯年,如不及時(shí)處理易造成局部損傷、尿路梗阻、繼發(fā)感染、腎臟積水、腎功能損害，甚至危及生命。隨著我國泌尿系結(jié)石治療手段的不斷改進(jìn)，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)因清除結(jié)石率高、切口小、出血量少、預(yù)后好、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已逐漸成為治療上尿路結(jié)石(≥2 cm)的首選術(shù)式[1]。加速康復(fù)外科(ERAS)包括縮短術(shù)前禁食時(shí)間、麻醉前2 h口服葡萄糖溶液、無常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備、術(shù)后盡早進(jìn)食、早期活動和術(shù)后充分及優(yōu)化的鎮(zhèn)痛等措施[2-3]；集束化護(hù)理通過3～6個(gè)循證指南元素的實(shí)踐，幫助護(hù)理人員為患者提供優(yōu)化護(hù)理服務(wù)，從而提高護(hù)理質(zhì)量和改善患者健康結(jié)局。本研究將ERAS與集束化護(hù)理方案相結(jié)合，并運(yùn)用到PCNL患者圍術(shù)期管理中，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年9月1日～2019年10月31日在泌尿外科行PCNL治療的110例患者為研究對象，均由同一組醫(yī)生開展手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①2～3 cm腎結(jié)石或其他類型腎結(jié)石，經(jīng)診斷需擇期手術(shù)治療患者；②年齡≤80歲；③患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心血管疾病、糖尿病、全身出血性疾病等；②盆腔游走腎或重度腎下垂；③脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極度肥胖等。將2018年9月1日～2019年3月31日在我院泌尿外科行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的52例患者作為對照組，男32例、女20例，年齡22～69歲、平均43歲；將2019年4月1日～10月31日的58例患者作為干預(yù)組，男39例、女19例，年齡20～73歲、平均46歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護(hù)理方法。主要包括術(shù)前健康教育，告知患者術(shù)前晚22時(shí)禁食、禁飲；術(shù)中保溫，不限制補(bǔ)液量；術(shù)后根據(jù)患者情況給予鎮(zhèn)痛藥，術(shù)后留置腎造瘺管5～7 d、留置導(dǎo)尿管2 d；待患者恢復(fù)腸道功能(排氣)后方可進(jìn)食。

1.2.2 干預(yù)組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施ERAS模式聯(lián)合集束化護(hù)理方案，具體如下。①術(shù)前心理評估和健康教育：術(shù)前評估患者基本情況，包括患者營養(yǎng)狀況、對手術(shù)的信心及疼痛耐受性；采用口頭、書面或多媒體等形式開展個(gè)性化健康教育，有助于減少患者對手術(shù)的恐懼和擔(dān)憂。健康教育的內(nèi)容包括手術(shù)方式的介紹、手術(shù)時(shí)間、圍術(shù)期飲食、術(shù)后早期床上活動與盡早下床活動、術(shù)后呼吸功能鍛煉、管路維護(hù)等。②術(shù)前禁食：術(shù)前禁食6 h，術(shù)前2 h給予400 ml葡萄糖溶液口服。③術(shù)中管理：手術(shù)室溫度控制在22～25 ℃，濕度為40%～60%，給予手術(shù)患者保溫毯進(jìn)行保溫；限制手術(shù)補(bǔ)液量，控制在1500 ml以內(nèi)。④術(shù)后護(hù)理措施：a.術(shù)后早期鎮(zhèn)痛。采用疼痛數(shù)字評定量表(NRS)評估患者疼痛感，根據(jù)患者情況遵醫(yī)囑給予非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛，以減少阿片類藥物的使用和不良反應(yīng)等。b.盡早飲食。麻醉清醒后即可進(jìn)水進(jìn)食，麻醉清醒初期即可進(jìn)少量流質(zhì)飲食，排氣后可過渡到半流質(zhì)飲食。c.早期運(yùn)動。麻醉清醒后可進(jìn)行床上四肢活動，鼓勵(lì)患者術(shù)后第2天適當(dāng)床邊活動。d.盡早拔管。根據(jù)患者情況無管化或留置造瘺管3～4 d 后拔除，手術(shù)次日拔除導(dǎo)尿管。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)，主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、總住院天數(shù)、腎造瘺拔管時(shí)間、住院費(fèi)用、患者滿意度和患者疼痛指數(shù)。比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

長時(shí)間禁食、禁飲使機(jī)體水分得不到補(bǔ)充，會導(dǎo)致口渴、饑餓，使交感神經(jīng)興奮，易產(chǎn)生煩躁、焦慮、脫水、低血糖等水電解質(zhì)紊亂，反而加重手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，誘發(fā)和(或)加重消化道潰瘍等慢性疾病，機(jī)體敏感性、反應(yīng)性及順應(yīng)性降低。同時(shí)，術(shù)前長時(shí)間饑餓等待，患者易出現(xiàn)緊張、焦慮、恐懼等不良情緒，使心理應(yīng)激強(qiáng)度增加，拮抗胰島素激素分泌，并降低血清胰島素濃度和敏感指數(shù)，加重胰島素抵抗。當(dāng)胰島素抵抗發(fā)生時(shí)，機(jī)體處于高血糖狀態(tài)，可引起水電解質(zhì)等代謝紊亂，還嚴(yán)重影響機(jī)體免疫功能，增加敗血癥、切口感染及不愈合發(fā)生率，對患者術(shù)后產(chǎn)生不利影響，造成術(shù)后住院時(shí)間延長[4]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會通過大量循證試驗(yàn)后重新修訂了術(shù)前禁食禁飲指南，規(guī)定術(shù)前2 h可進(jìn)食適量不含酒精等刺激物質(zhì)的透明液體，6 h禁食固體食物[5]。我國于2018年出臺的加速康復(fù)外科專家共識及路徑管理指南也明確提出，除合并胃排空延遲、胃腸蠕動異常和急診手術(shù)等患者外，提倡禁飲時(shí)間延后至術(shù)前2 h，之前可口服清飲料，推薦口服含碳水化合物的飲品，通常是在術(shù)前10 h給予患者飲用12.5%的碳水化合物飲品800 ml，術(shù)前2 h飲用≤400 ml[6]。

隨著ERAS在國內(nèi)外醫(yī)療領(lǐng)域的深入開展，越來越多的研究結(jié)果表明，ERAS不僅能通過科研、教育、審計(jì)和執(zhí)行以循證為基礎(chǔ)的方法提升患者圍術(shù)期護(hù)理服務(wù)、促進(jìn)患者康復(fù)，還能縮短住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用[7-11]。集束化護(hù)理方案包括多個(gè)具體、可操作強(qiáng)、經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者健康結(jié)局的護(hù)理措施，與ERAS相融合增加了護(hù)理方案的優(yōu)化效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次下床活動時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、總住院天數(shù)、住院費(fèi)用、患者滿意度和患者疼痛指數(shù)均優(yōu)于對照組(P<0.01、P<0.05)，出血發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。說明ERAS模式聯(lián)合集束化護(hù)理措施能降低患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，有助于促進(jìn)患者恢復(fù)，減少住院費(fèi)用，提高患者滿意度，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，ERAS模式聯(lián)合集束化護(hù)理措施能改善PCNL患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者早期恢復(fù)，降低患者疼痛感，縮短住院天數(shù)和住院費(fèi)用，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高患者住院滿意度。