趙 琴，張 玲，訾金花*

(1.臨沂市衛(wèi)生健康促進中心 山東臨沂276000；2.臨沂市人民醫(yī)院)

目前我國65歲以上的人群中，髖部骨折占全身骨折的23.79%。老年性骨質(zhì)疏松并發(fā)骨折可降低患者預期壽命，長期臥床者病死率可達20%、永久性致殘率可達50%[1]。有研究顯示，老年髖部骨折患者1年內(nèi)病死率為11%～33%[2]。美國骨科醫(yī)師協(xié)會老年髖部骨折診療指南指出，手術(shù)仍是治療老年骨折的重要手段。然而術(shù)后切口感染、血栓、壓力性損傷、呼吸道感染、泌尿道感染等常見并發(fā)癥嚴重降低了老年患者的生活質(zhì)量，甚至危及老年患者生命。加速康復外科(ERAS)理念是指圍術(shù)期運用循證醫(yī)學證據(jù)采取有效治療、管理措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生，盡早盡快康復，同時減少住院費用[3]。本研究對315例老年髖部骨折患者實施骨科主導多學科協(xié)作模式下ERAS圍術(shù)期護理，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取臨沂市人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科二病區(qū)2017年1月1日～2020年12月31日收治的老年髖部骨折患者587例為研究對象。納入標準：①有外傷病史；②年齡≥65歲；③經(jīng)影像學檢查明確診斷為髖部骨折(包括股骨轉(zhuǎn)子間/轉(zhuǎn)子下骨折、股骨頸骨折等)，并且在傷后24 h內(nèi)來院就醫(yī)；④股骨轉(zhuǎn)子間/轉(zhuǎn)子下骨折按照Evans分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型或者Ⅴ型，股骨頸骨折按照Garden分型為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型或者Ⅳ型骨折；⑤均行手術(shù)治療，股骨轉(zhuǎn)子間/轉(zhuǎn)子下骨折采用閉合復位股骨近端抗旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，股骨頸骨折采用閉合復位空心螺釘內(nèi)固定或人工股骨頭、全髖關節(jié)置換治療。排除標準：①病理性骨折；②多發(fā)骨折或者復合外傷；③因患有其他嚴重疾病而不能適合麻醉和手術(shù)；④不能配合手術(shù)治療。隨機分為觀察組315例和對照組272例。觀察組男148例、女167例，年齡65～95(67.4±3.2)歲；合并內(nèi)科疾?。焊哐獕?21例，糖尿病41例，冠心病58例；股骨轉(zhuǎn)子間骨折175例，股骨頸骨折134例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折6例。對照組男130例、女142例，年齡65～93(68.2±4.1)歲；合并內(nèi)科疾?。焊哐獕?05例，糖尿病37例，冠心病42例；股骨轉(zhuǎn)子間骨折147例，股骨頸骨折120例，股骨轉(zhuǎn)子下骨折5例?；颊呔炇鹬橥鈺⑼ㄟ^醫(yī)院倫理委員會審批。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 采取神經(jīng)阻滯麻醉+連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉。牽引床輔助下牽引骨折復位，“C”形臂X線透視，確認復位效果滿意后，在患側(cè)股骨粗隆上方約3.0 cm處取縱切口，依次切開皮膚、淺筋膜、闊筋膜。股骨轉(zhuǎn)子間/轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)患者顯露股骨近端/轉(zhuǎn)子下，選擇在大轉(zhuǎn)子頂點進針擴髓后插入主釘，并使用拉力螺釘和鎖釘螺釘固定主釘；股骨頸骨折行骨折內(nèi)固定術(shù)患者顯露股骨外側(cè)皮質(zhì)，成倒“品”字型，打入3枚7.3 mm空心螺釘固定；股骨頸骨折行人工股骨頭/全髖置換術(shù)患者取健側(cè)臥位，采用后外側(cè)切口，顯露骨折，股骨小轉(zhuǎn)子上1.5 cm截骨，給予人工骨頭置換或髖臼磨挫/全髖假體置換。術(shù)中失血計量。

1.3 圍術(shù)期護理

1.3.1 觀察組 采用骨科主導多學科協(xié)作模式下ERAS圍術(shù)期護理。患者入院后開啟綠色通道，24～48 h內(nèi)完成術(shù)前各項檢查，包括檢驗、影像、超聲等。以骨科為主導開啟多學科協(xié)作模式，骨科醫(yī)生重點分析髖部骨折的具體情況，邀請心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科與內(nèi)分泌科等相關科室醫(yī)生會診，協(xié)同制定用藥物方案。麻醉科醫(yī)生根據(jù)患者評估情況，參考《中國老年病人圍術(shù)期麻醉管理指導意見》，制定最佳麻醉方案[4]。術(shù)前血紅蛋白<90 g/L者，給予輸血，糾正貧血。①術(shù)前：有效宣傳ERAS管理理念，采用引導掃碼科室公眾號、發(fā)放術(shù)前明白紙、每日下午多媒體健康教育等多種形式向患者及家屬講解ERAS管理的理念及各項措施，提高患者及家屬的滿意度和依從性。②術(shù)中：選擇全麻/椎管內(nèi)+神經(jīng)阻滯。術(shù)中為了避免患者發(fā)生低體溫，除調(diào)節(jié)好室內(nèi)溫度，另外采用暖風機、保溫毯等措施，使患者體溫不低于36.0 ℃，使用液體加溫裝置，使靜脈輸入的液體保持在37 ℃左右，以免影響患者的正常生理功能，降低術(shù)后感染的發(fā)生。③術(shù)后：監(jiān)測患者體溫、脈搏、血壓等變化，觀察有無胃腸道反應，神志和肢體活動等情況。應用一代頭孢預防手術(shù)切口感染。采取自控硬膜外鎮(zhèn)痛泵加靜脈用藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛，并給予胃腸黏膜保護劑預防應激性潰瘍。雙小腿應用足底靜脈泵，預防下肢深靜脈血栓發(fā)生(DVT)。指導患者早期功能鍛煉，鼓勵患者主動活動，做踝泵運動以及膝關節(jié)屈伸練習，循序漸進加強練習臀部和下肢肌肉力量，然后評估患者情況，盡早實現(xiàn)讓患者下地活動的目標。④疼痛管理：根據(jù)階梯鎮(zhèn)痛的原則進行疼痛管理，采用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)前和術(shù)后給予有效鎮(zhèn)痛措施。采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛強度，術(shù)前超前鎮(zhèn)痛，疼痛分值>4分時，無特殊情況者，術(shù)前晚8時左右給予塞來昔布0.2 g口服，效果欠佳者可聯(lián)合應用弱阿片類藥物和適量鎮(zhèn)靜藥物。根據(jù)鎮(zhèn)痛藥物階梯治療的原則，術(shù)后常規(guī)給予非甾體類靜脈用藥3 d左右，必要時適當加用弱阿片類藥物，效果不理想疼痛評分仍為重度者，可以聯(lián)合應用一點強阿片類藥物和鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物。⑤呼吸系統(tǒng)管理：密切觀察患者呼吸功能情況，尤其是既往心肺功能不好的老年患者，患者在入院和術(shù)后48 h內(nèi)均要測量血氧飽和度、查血氣分析結(jié)果，綜合評估患者血氧情況，必要時給予常規(guī)低流量吸氧或面罩吸氧[PaO2<60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，SaO2<90%)]。術(shù)后12 h內(nèi)常規(guī)醫(yī)囑氧療，然后根據(jù)呼吸功能狀況決定是否繼續(xù)給氧。⑥飲食體液管理：麻醉前6 h禁食蛋白質(zhì)，麻醉前4 h禁食碳水化合物，麻醉前2 h禁飲清飲料；術(shù)前應用平衡鹽提前水化，乳酸鈉林格500 ml緩慢靜脈滴注，尤其是對心肺功能差的患者應注意靜脈輸液速度，還應注意盡量限制含鈉離子液體的輸入，防止患者組織水腫；術(shù)后補液要科學規(guī)范，盡量減輕老年患者的心肺負擔，鼓勵早期恢復飲食，進食進水前必須評估患者具體情況，如患者術(shù)后神志清楚、無腹部等不適，術(shù)后2 h左右可少量飲水50 ml，仍無不適，可繼續(xù)適量飲水，加強觀察，然后逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食，根據(jù)體液管理原則，鼓勵患者經(jīng)口進食，必要時可考慮采取鼻飼等措施補充營養(yǎng)，以保持水電解質(zhì)平衡。⑦管道管理：由于微創(chuàng)技術(shù)的日益成熟，手術(shù)時間縮短，目前常規(guī)已不留置導尿管，因特殊情況需要留置導尿管時，術(shù)后次日即拔出導尿管，以盡量減輕患者痛苦和降低泌尿系感染的風險。另外，微創(chuàng)切口和徹底止血帶來的結(jié)果，基本實現(xiàn)了不放置引流管的目標，部分需要放置引流管的患者應注意管道通暢、記錄引流量，術(shù)后24～48 h根據(jù)引流量(24 h引流量<30 ml)及時拔除引流管。⑧血栓管理：根據(jù)血栓管理規(guī)范流程，實施基礎預防、物理預防和藥物預防。入院后，除了基礎預防、物理預防外，如無明顯出血禁忌，給予藥物低分子肝素預防血栓。根據(jù)ERAS管理理念，術(shù)后即可協(xié)助患者進行被動運動、肢體按摩，麻醉恢復后鼓勵患者主動活動，早期床上進行功能鍛煉，行踝泵練習和股四頭肌等長收縮，以及被動康復器CPM機(2次/d，每次1 h)。物理預防應用抗栓泵預防下肢DVT(2次/d，每次1 h)，鼓勵患者多飲水，保持大小便通常。術(shù)后常規(guī)藥物足量足療程抗凝35 d。⑨并發(fā)癥護理與管理：指導患者進行深呼吸、有效咳嗽、吹氣球練習，病情許可時可以半坐臥位，必要時行霧化吸入及振動排痰儀治療。加強病情觀察，做好生活護理和安全管理，預防譫妄、壓力性損傷、呼吸道感染、泌尿道感染、管道滑脫等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3.2 對照組 入院后，告知患者一般注意事項；行實驗室及輔助檢查：血尿常規(guī)、胸部CT、心電圖、心臟彩超、血管彩超、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、術(shù)前九項、血型、BNP、血氣分析、必要時行頭顱CT、心肌損傷標記物等檢查。術(shù)前告知患者及家屬手術(shù)時機、術(shù)式、圍術(shù)期可能發(fā)生的風險以及相應預防或處置方案，并簽署手術(shù)同意書。圍術(shù)期護理包括常規(guī)術(shù)前4 h禁飲，8～12 h禁食。術(shù)后留置導尿管及引流管護理，開放靜脈通路、遵醫(yī)囑取功能體位(患肢軟墊抬高、關節(jié)置換患者外展30°中立位防旋鞋保護)，吸氧(全麻術(shù)后或SaO2<90%)。注意觀察患者血壓呼吸、神志精神、引流量及顏色等情況。去枕平臥6 h，指導患者咳嗽咳痰，指導翻身。物理方法預防DVT(足底靜脈泵，2次/d，每次1 h)。麻醉消散后指導股四頭肌靜力鍛煉。

1.4 觀察指標 比較兩組手術(shù)時長、術(shù)中失血量、輸血率，住院時間、治療費用，術(shù)后并發(fā)癥，護理滿意度(采用問卷調(diào)查，包括不滿意、比較滿意、滿意)，術(shù)后3個月根據(jù)Harris髖關節(jié)功能評分法判定患者髖關節(jié)恢復狀況(滿分100分，評分越高提示效果越滿意)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時長、術(shù)中失血量、輸血率比較 見表1。

表1 兩組手術(shù)時長、術(shù)中失血量、輸血率比較

2.2 兩組住院時間、治療費用比較 見表2。

表2 兩組住院時間、治療費用比較

2.3 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 兩組護理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度比較[例(%)]

2.5 兩組Harris評分比較 術(shù)后3個月髖關節(jié)功能Harris評分，觀察組(85.32±10.06)分，對照組(71.65±9.72)分，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

3 討論

丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet教授于1997年提出ERAS概念，是指以循證醫(yī)學為根本，采用一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，降低手術(shù)生理和心理應激和創(chuàng)傷，達到促進患者快優(yōu)康復的目的。ERAS已經(jīng)開始在骨科圍術(shù)期中應用，在減輕手術(shù)相關應激反應、減少術(shù)后并發(fā)癥及病死率、縮短平均住院日和降低住院費用方面效果顯著。ERAS通過采取循證醫(yī)學證據(jù)，在圍術(shù)期實施一系列優(yōu)化措施，可減少或降低手術(shù)患者生理及心理創(chuàng)傷及并發(fā)癥，并在胃腸外科、骨科等領域得以推廣[5-6]。ERAS理念主要是優(yōu)化圍術(shù)期各項措施，包括規(guī)范體液飲食管理、加強醫(yī)護患有效溝通、疼痛管理、血栓管理、優(yōu)化麻醉方法技術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)、加強術(shù)中管理、保溫護理、術(shù)后盡早下床活動等一系列措施，降低術(shù)后并發(fā)癥，減輕患者痛苦，加快患者康復。

多學科協(xié)作模式是在多學科合作與ERAS理念的基礎上，根據(jù)患者身體狀況與醫(yī)護需求制定方案[7]。主要特點：①運用綠色通道，快速明確診斷，縮短病情評估時間，快速制定治療、護理方案。②多學科協(xié)作制定方案，為老年患者提供個性化診療護理方案。③充分體現(xiàn)多學科協(xié)作優(yōu)勢，制定最佳治療及手術(shù)方案、應急預案，保障患者快速康復。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)中失血量、輸血率、住院時間、治療費用，并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度和髖關節(jié)功能評分均優(yōu)于對照組(P<0.01，P<0.05)；這與已有研究[8-9]結(jié)果一致。分析原因：①骨科主導多學科協(xié)作模式，匯總各學科意見和建議，高效制定最佳治療及手術(shù)方案、應急預案，保障患者快速康復，減少術(shù)前等待時間，有效預防相關并發(fā)癥的發(fā)生。②多學科聯(lián)合制定有效治療方案與麻醉方式，可減輕患者應激反應。③護理人員給予患者充分健康教育和圍術(shù)期指導，有效促進患者快速康復。

本研究中，觀察組通過有效實施骨科主導多學科協(xié)作模式下ERAS圍術(shù)期護理，能夠減少術(shù)中失血量及輸血率，縮短住院時間、降低治療費用，同時能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者髖關節(jié)功能，提高老年患者滿意度，值得在臨床護理工作中積極推廣應用。