李瑜婷，詹 雪，饒小娟

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 湖北武漢430030)

腰椎是人體的重要活動樞紐和承重結(jié)構(gòu)，隨著年齡的增長，腰椎會呈現(xiàn)自然老化、退化的病理、生理性變化，表現(xiàn)為腰痛、下肢疼痛、間歇性跛行等癥狀，影響患者的生活質(zhì)量。目前，手術(shù)是治療腰椎退行性病變的一種有效方法，其中以腰椎椎間融合術(shù)為首選方法，效果滿意。有研究報道，術(shù)后護理措施是影響腰椎椎間融合術(shù)患者術(shù)后康復的一個重要因素[1]。由于手術(shù)部位的特殊性，腰椎手術(shù)患者術(shù)后活動時疼痛較為劇烈，如何通過恰當?shù)淖o理手段減輕術(shù)后疼痛，促進康復鍛煉，加快功能恢復是臨床研究的課題。選取我院2018年1月1日～12月31日收治的88例腰椎手術(shù)患者作為研究對象，探討專項護理對患者術(shù)后疼痛及功能恢復的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2018年1月1日～6月30日收治的43例腰椎手術(shù)患者作為對照組，其中男23例、女20例，年齡(51.25±15.85)歲；病程(6.31±2.23)年；疾病病種：腰椎間盤突出24例，腰椎間狹窄10例，腰椎滑脫9例；手術(shù)節(jié)段：單節(jié)段12例，兩節(jié)段及以上31例；受教育程度：小學5例，初中9例，高中及中專18例，大專及以上11例。將2018年7月1日～12月31日收治的45例腰椎手術(shù)患者作為觀察組，其中男25例、女20例，年齡(52.03±15.21)歲；病程(6.85±2.47)年；疾病病種：腰椎間盤突出23例，腰椎間狹窄11例，腰椎滑脫11例；手術(shù)節(jié)段：單節(jié)段13例，兩節(jié)段及以上32例；受教育程度：小學6例，初中10例，高中及中專19例，大專及以上10例。納入標準：①均經(jīng)影像學診斷確診，腰間盤突(膨)出；②未合并脊髓及神經(jīng)根受壓；③年齡45～75歲；④均簽署知情同意書；⑤首次行脊椎手術(shù)治療；⑥無精神疾病、意識障礙，溝通、理解能力正常；⑦臨床資料完整。排除標準：①合并嚴重心、腦、腎等臟器疾病者；②需同時行脊椎其他部位手術(shù)者；③合并癱瘓、足下垂等體征者；④有慢性疼痛史者；⑤手術(shù)禁忌證者；⑥長期服用激素者；⑦遵醫(yī)行為較差者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 兩組患者均采用腰椎椎間融合術(shù)治療，麻醉及手術(shù)在同一組醫(yī)護人員配合下實施。對照組采用圍術(shù)期常規(guī)護理，包括入院介紹、術(shù)前準備、健康教育、體格檢查等；術(shù)后實施生命體征監(jiān)測、病情觀察、切口護理、功能鍛煉、健康指導等。觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用專項護理。

1.2.1 術(shù)前 指導患者在病房內(nèi)觀看《胸腰椎手術(shù)患者圍手術(shù)期健康宣教視頻》，責任護士結(jié)合視頻內(nèi)容在床旁講解1次，每天選擇恰當?shù)臅r間在病房內(nèi)循環(huán)播放。健康教育視頻包括自制體位訓練指導視頻，于術(shù)前2～3 d，讓患者按照視頻中體位訓練的方法進行體位耐受，取俯臥位，頭偏向一側(cè)，雙手向后，盡量抬高，持續(xù)俯臥1 h，1次/d?？诜蜢o脈應用鎮(zhèn)痛藥物，緩解患者的疼痛感。以FST理念[2]為指導，縮短禁食時間，酌情腸道準備。

1.2.2 術(shù)后 ①疼痛護理：a.加強疼痛評估、合理鎮(zhèn)痛。責任護士加強巡視和對患者疼痛的評估(每日9:00和15:00定時評估)，詳細記錄鎮(zhèn)痛效果、疼痛程度、發(fā)生時間、類型、部位、對睡眠的影響等，提倡患者接受“無需忍痛，提高生活質(zhì)量”的觀念。術(shù)后48 h 內(nèi)進行自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，對自訴視覺模擬評分法(VAS)評分≥4分的患者聯(lián)系醫(yī)生、麻醉師，選擇合適的方法鎮(zhèn)痛。b.非藥物鎮(zhèn)痛。指導患者采用深呼吸、哈氣等方法減輕疼痛。夜間是患者感覺比較孤獨的時間段，值班護士在該時間段內(nèi)加強與患者的交流，并給予關(guān)懷。術(shù)后6 h內(nèi)，采用雙手示指和中指按壓耳廓深入到耳腔內(nèi)的橫行突起部分，每2 h 1次，2～5 min/次，之后每6 h按壓1次，起到緩解疼痛的效果。②康復訓練路徑：將康復訓練路徑表發(fā)放給患者，指導患者循序漸進地進行康復訓練。采用真人示范視頻播放的方式，由責任護士講解，床旁示范。鼓勵家屬參與患者的護理，在家屬協(xié)助下進行鍛煉。a.術(shù)后2～3 h:進行踝泵練習(踝關(guān)節(jié)屈伸、環(huán)繞)，每次5～10 min，每天4～6次。b.術(shù)后24～48 h:在仰臥位下進行直腿抬高訓練，雙腿交替進行，提高時大腿肌肉繃緊，腿伸直，每次抬高超過30°(逐漸增高)，提高時間為5 s，緩慢抬起、緩慢放下。視患者的情況，每次20～50組，每天4～6次。平臥位下左右擺腿訓練，訓練時以越過身體中線為度，不可過分向床面靠攏，每次20～50組，每天4～6次。c.術(shù)后72 h:佩戴腰圍進行離床活動，離床前取側(cè)臥位，側(cè)移下肢，當下肢與床邊垂直后，在雙上肢的支撐下，緩慢抬起上身坐于床上，穩(wěn)定5 min后，下床站立，床邊行走。上床后按倒敘步驟進行，平臥前取下腰圍。d.術(shù)后7～14 d:進行挺腹訓練，每次10～15 min，每天4～6次。e.術(shù)后14 d:進行腰背肌功能訓練，支點為雙足跟、雙肘、頭部，抬高臀部，挺緊腰腹，至最高點支撐3 s 緩慢放下[3]。每次20～30組，每天3次。f.術(shù)后31 d:將頭部和雙足3點作為支撐訓練點。g.術(shù)后35 d:頭部和四肢作為支撐進行訓練[4]。③術(shù)后并發(fā)癥預防：每天由責任護士指導患者進行深呼吸鍛煉、擴胸運動、有效咳嗽。采用《Autar DVT風險評估量表》對患者進行風險評估，根據(jù)風險等級不同，積極預防。囑患者多飲水，順時針按摩患者腹部，促進胃腸蠕動，防止術(shù)后便秘及泌尿系統(tǒng)感染。

1.3 觀察指標 ①術(shù)后疼痛:于術(shù)后6、24、48 h靜息狀態(tài)下采用VAS進行評估[5]。由患者根據(jù)自身情況進行評價，0分、1～3分、4～6分、7～10分分別代表無痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛，評分越高表示疼痛越劇烈。②恢復時間：比較患者術(shù)后下床活動時間、住院時間。③術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后深靜脈血栓形成、便秘、感染、腹脹等發(fā)生情況。④功能恢復情況：采用Owestry功能障礙指數(shù)(ODI)[6]問卷于術(shù)前、術(shù)后下床首日、出院當日及術(shù)后1個月由專人對患者進行評定，該問卷由10個問題組成，包括生活自理、疼痛強度、步行、坐位、提物等，每個問題6個選項，評分0～5分(無功能障礙～最明顯的功能障礙)，總分0～50分，評分越高表明功能障礙越嚴重。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后VAS評分比較 見表1。

表1 兩組術(shù)后VAS評分比較(分，

2.2 兩組術(shù)后恢復時間比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復時間比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后發(fā)生腹脹2例，感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%；對照組術(shù)后發(fā)生腹脹4例，壓力性損傷1例，深靜脈血栓形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.620,P=0.478)。

2.4 兩組術(shù)后ODI評分比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后ODI評分比較(分，

3 討論

目前，臨床對癥狀嚴重、無手術(shù)禁忌證的腰椎退行性病變患者多采用手術(shù)治療。腰椎椎間融合術(shù)是一種骨科脊柱融合外科手術(shù)，創(chuàng)傷性小，是緩解疼痛、恢復腰椎功能的有效治療方法[7]。但該手術(shù)仍具有創(chuàng)傷性，患者術(shù)后需要一段時間恢復。為了促進腰椎退行性變患者的術(shù)后康復，我們在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施專項護理干預，目的在于通過優(yōu)化的、集束化的護理措施促進患者康復。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24、48 h的VAS評分均低于對照組(P<0.01)，下床活動時間、住院時間均短于對照組(P<0.01)。術(shù)后疼痛是手術(shù)患者最常見的臨床癥狀，疼痛作為一種強而持久的應激源可導致患者術(shù)后心率較快、血壓升高，引起大量炎性介質(zhì)的釋放，還可影響患者的睡眠，導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，即使采用了藥物鎮(zhèn)痛，仍有部分患者的鎮(zhèn)痛效果不理想，這在一定程度上可能與疼痛護理質(zhì)量有關(guān)。專項護理中，通過加強疼痛評估、制定個性化的鎮(zhèn)痛方案、非藥物鎮(zhèn)痛措施等綜合性的方法，有效緩解了患者的術(shù)后疼痛。李培娟等[8]研究表明，疼痛專項護理能夠顯著降低脊柱手術(shù)患者術(shù)后VAS評分，改善患者的圍術(shù)期生活質(zhì)量。術(shù)后早期康復訓練的介入不僅能促進腰椎功能的恢復，而且也能在一定程度上促進胃腸蠕動，減少術(shù)后并發(fā)癥。戴曉潔等[9]研究報道，術(shù)后3 d下床活動能夠顯著減少腰椎間植骨融合術(shù)的腹脹、便秘、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生。專項護理于術(shù)后3 d指導患者下床活動，較常規(guī)護理縮短了術(shù)后下床活動時間。本研究結(jié)果還顯示，與常規(guī)護理相比，專項護理組術(shù)后下床活動首日、出院當日、術(shù)后1個月時的ODI評分顯著降低(P<0.05)，這與趙智嫻等[10]研究結(jié)果一致。提示專項護理的實施有利于促進患者腰椎功能恢復。專項護理中結(jié)合患者疾病、手術(shù)特點制定康復護理路徑，按照路徑表的內(nèi)容指導患者進行康復訓練，不僅康復鍛煉的內(nèi)容一目了然，能夠?qū)⒈粍渝憻掁D(zhuǎn)變?yōu)橹鲃渝憻?，提高患者康復鍛煉的積極性，而且也便于護士根據(jù)患者術(shù)后康復鍛煉、恢復情況及時調(diào)查鍛煉計劃，符合患者的個體化特點，更有利于患者術(shù)后康復。患者出院后能夠繼續(xù)按照康復路徑表的內(nèi)容進行鍛煉，實現(xiàn)了康復的連續(xù)性。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與病例的選取與統(tǒng)計樣本量過少有關(guān)。

綜上所述，專項護理能夠顯著緩解腰椎手術(shù)患者術(shù)后疼痛，縮短患者下床活動時間，促進術(shù)后功能恢復。