米 雪，張久超，朱麗娜*

(1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 山東濟南250012；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院)

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是創(chuàng)傷后常見和潛在的并發(fā)癥?；颊甙l(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷后，自身啟動凝血級聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致?lián)p傷后24 h內(nèi)凝血酶生成顯著升高；加之創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(ISS)增加、長時間制動、多次輸血和手術(shù)等危險因素[1]；嚴(yán)重創(chuàng)傷患者被認(rèn)為是VTE高危人群。據(jù)統(tǒng)計，在沒有任何預(yù)防措施的情況下，患者DVT發(fā)生率高達(dá)60%，PE發(fā)生率高達(dá)10%[2]；而PE是外傷患者術(shù)后24 h死亡的第三大原因[1]。Morgan Schellenberg等[3]指出，早期啟動對VTE的預(yù)防措施，可降低PE發(fā)生率。2016年中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會發(fā)布的《中國普通外科圍手術(shù)期血栓預(yù)防與管理指南》[4]建議，所有普通外科手術(shù)患者均應(yīng)動態(tài)評估DVT風(fēng)險，并對低危及以上風(fēng)險患者采取相應(yīng)預(yù)防措施，降低其發(fā)生率。因此，早期預(yù)防對降低VTE發(fā)生率具有重要意義。我們構(gòu)建醫(yī)護一體化VTE管理模式并應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，在預(yù)防VTE方面取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣的方法，選取2019年3月1日～2020年7月31日創(chuàng)傷外科收治的97例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①部位簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)(AIS)≥3分或ISS≥16分的創(chuàng)傷患者；②入院時間在傷后24～72 h內(nèi)，預(yù)計生存時間>7 d者；③若為重型顱腦損傷患者，格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分5～8分，持續(xù)時間≥12 h；④年齡18～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院前曾接受抗凝、抗血小板或溶栓治療；②合并陳舊性血栓、自身免疫性疾病和血液系統(tǒng)疾??；③合并惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病；④治療前已發(fā)生下肢DVT。脫落標(biāo)準(zhǔn)和剔除標(biāo)準(zhǔn)：①治療有效，但不能完成整個療程，致使臨床資料收集不全等影響療效判斷者；②治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，不宜繼續(xù)參與研究者；③誤診、誤納者。將2019年12月1日～2020年7月31日收治的45例患者作為觀察組，男25例、女20例，年齡(41.73±13.63)歲；ISS評分(28.38±9.41)分；APACHE Ⅱ 評分(13.6±5.38)分；入院時Caprini評分：低風(fēng)險3例、中風(fēng)險2例、高風(fēng)險40例；入院時Wells評分：低危3例、中危15例、高危27例。將2019年3月1日～11月30日收治的52例患者作為對照組，男27例、女25例，年齡(42.00±14.94)歲；ISS評分(26.50±8.14)分；APACHE Ⅱ 評分(12.52±5.66)分；入院時Caprini評分：低風(fēng)險1例、中風(fēng)險2例、高風(fēng)險49例；入院時Wells評分：低危4例、中危17例、高危31例。兩組性別、年齡、ISS評分、APACHE Ⅱ 評分、入院時Caprini評分和入院時Wells評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法 兩組均給予常規(guī)治療和護理。包括積極處理危重傷、循環(huán)和呼吸支持、止血、輸血、腸內(nèi)營養(yǎng)和抗感染等。

1.2.1 對照組 采用Caprini血栓評估風(fēng)險量表對患者VTE形成風(fēng)險進行分級(包括低風(fēng)險1～2分、中風(fēng)險3～4分、高風(fēng)險≥5分)，并給予相應(yīng)分級護理及預(yù)防措施。低風(fēng)險：盡早活動，基礎(chǔ)預(yù)防；中風(fēng)險和高風(fēng)險：基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防?；A(chǔ)預(yù)防主要包括對患者加強健康教育，戒煙、戒酒，控制血糖、血脂等，制動時盡早開始下肢主動或被動活動，床上踝泵運動、肌肉收縮訓(xùn)練、深呼吸、有效咳嗽、肢體按摩等；盡早下床活動；補給充足水分，避免脫水；保證有效循環(huán)血量；有創(chuàng)操作動作輕柔精細(xì)，盡量微創(chuàng)；觀察肢體循環(huán)和全身情況、適當(dāng)抬高下肢及避免下肢輸液。物理預(yù)防主要包括使用間歇充氣加壓裝置、抗血栓彈力襪和足底靜脈泵等。藥物預(yù)防主要包括使用低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、普通肝素、阿加曲班、華法林和利伐沙班等。

1.2.2 觀察組 采用醫(yī)護一體化VTE管理模式進行預(yù)防和護理。

1.2.2.1 建立醫(yī)護一體化VTE管理團隊 成立醫(yī)護一體化VTE管理小組，共6人，包括創(chuàng)傷外科護士長、創(chuàng)傷外科主治醫(yī)生及護理骨干。小組成員通過查閱文獻、小組討論，結(jié)合創(chuàng)傷患者臨床實際情況，構(gòu)建基于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的醫(yī)護一體化VTE管理流程，并制定VTE管理保障措施，建立醫(yī)護協(xié)同工作微信群，邀請VTE管理專家參與討論。同時設(shè)置VTE管理質(zhì)控員2名、醫(yī)生和護士各1名，必須接受統(tǒng)一培訓(xùn)，順利通過VTE管理及質(zhì)控管理理論考核，每周進行流程質(zhì)控、反饋及追蹤，保障VTE管理模式有效實施。

1.2.2.2 構(gòu)建醫(yī)護一體化VTE管理系統(tǒng) 本院于2019年引進VTE評估系統(tǒng)，主要包括Caprini血栓評估風(fēng)險量表(如年齡、體質(zhì)指數(shù)、手術(shù)、檢查化驗、既往史、目前狀態(tài)、近期狀況及僅限女性的風(fēng)險因素版塊)、Wells血栓風(fēng)險評估量表、出血風(fēng)險評估表(如活動性出血、3個月內(nèi)有出血事件、未控制的高血壓、脊柱手術(shù)、脊柱創(chuàng)傷等)和機械禁忌證評估表(下肢嚴(yán)重水腫、血栓性靜脈炎、下肢DVT、下肢局部皮炎、壓力性損傷、壞疽等)。

1.2.2.3 VTE相關(guān)培訓(xùn) 由VTE管理小組成員對創(chuàng)傷外科全體醫(yī)護人員進行培訓(xùn)，內(nèi)容包括嚴(yán)重創(chuàng)傷患者VTE管理相關(guān)知識及醫(yī)護一體化VTE管理系統(tǒng)使用方法等，保證量表在不同評分者間的信度，對量表的使用方法及要求進行統(tǒng)一。

1.2.2.4 實施醫(yī)護一體化VTE管理模式 ①醫(yī)護VTE系統(tǒng)評估一體化：護士登錄VTE管理系統(tǒng)護士界面，通過Caprini評估表對患者進行VTE風(fēng)險評估，針對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，在“近期狀況”版塊勾選多發(fā)性創(chuàng)傷、髖、骨盆或下肢骨折、急性脊髓損傷等選項，針對下肢水腫、需要臥床或下肢石膏或支具固定的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，在“目前狀態(tài)”版塊均需勾選。其中，下肢水腫的判斷方法通過測量患者腿圍評估，測量方法，大腿腿圍：髕骨上緣向上10 cm；小腿腿圍：脛骨結(jié)節(jié)(髕骨下最明顯骨凸處)下10 cm。系統(tǒng)后臺根據(jù)評分自動劃分風(fēng)險等級，小助手端自動顯示低中高危患者確認(rèn)提醒，醫(yī)生根據(jù)提醒登錄醫(yī)生界面，確認(rèn)并核對護士Caprini風(fēng)險評估結(jié)果，根據(jù)護士已勾選的風(fēng)險因素，醫(yī)生根據(jù)判斷和相應(yīng)檢查結(jié)果，針對存在的疑問，與護士進行討論后做出修改，確定Caprini評分后，對中高危患者，進行出血風(fēng)險評估及機械預(yù)防禁忌評估，共同完成VTE管理系統(tǒng)的評估工作。如患者懷疑DVT(下肢腫脹)或者PE(胸悶)則進行DVT/PE Wells評分，如DVT Wells評分≥2分，患者存在DVT可能，需行血管彩超明確診斷；如PE Wells評分≥2分，則有肺栓塞可能，需行肺動脈CTA明確診斷。②醫(yī)護治療處置合作一體化：根據(jù)評估系統(tǒng)建議及醫(yī)護共同討論，將討論結(jié)果達(dá)成共識，制定個體化預(yù)防方案，給予分級護理及預(yù)防措施。根據(jù)評分結(jié)果，篩查高?；颊撸⒃诨颊叽差^牌上設(shè)置警示標(biāo)識，實施分級預(yù)防管理。每日晨責(zé)任護士與主管醫(yī)生共同查房，結(jié)合治療方案持續(xù)動態(tài)改進護理措施。護士在執(zhí)行藥物預(yù)防醫(yī)囑過程中，及時反饋抗凝藥不良反應(yīng)情況，協(xié)助完善骨創(chuàng)傷患者圍術(shù)期預(yù)防性、個體化抗凝方案的制定等。針對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進行D-二聚體檢測，醫(yī)護共同動態(tài)評估及篩查，以降低高?；颊呗z率等。③醫(yī)護健康教育一體化：建立醫(yī)護患微信群，健康管理平臺為患者提供住院期間全程VTE防治咨詢指導(dǎo)，鑒于VTE的嚴(yán)重性及預(yù)防本身可能帶來的風(fēng)險，對患者和(或)家屬進行相關(guān)知識教育與病情告知，包括VTE的風(fēng)險和可能后果、VTE預(yù)防的重要性和可能的不良反應(yīng)、VTE預(yù)防措施的正確使用(如肢體活動、抗栓彈力襪或者間歇充氣加壓泵等)。

1.2.2.5 分級預(yù)防措施 根據(jù)Caprini風(fēng)險評分及出血風(fēng)險高低給予分級預(yù)防，措施如下。VTE低風(fēng)險(1～2分)且無出血風(fēng)險時，給予基礎(chǔ)預(yù)防+物理預(yù)防，如制動時盡早開始下肢主動或被動活動，指導(dǎo)患者在病床上盡量抬高患肢、多翻身，脊柱骨折患者則給予軸位翻身，鼓勵其盡早下床活動，開展早期康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者被動的功能鍛煉，包括屈膝、踝、足背等關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者進行肌肉等長收縮運動等(患肢除外)。VTE中高風(fēng)險(≥3分)且出血風(fēng)險不高時，使用間歇充氣加壓裝置、抗栓彈力襪和足底靜脈泵等(患肢除外)，改善下肢血液循環(huán)，遵醫(yī)囑予以低劑量的低分子肝素抗凝。VTE高風(fēng)險+低分子肝素?zé)o效或禁忌+出血風(fēng)險不高時，給予磺達(dá)肝癸鈉、阿加曲班或利伐沙班+物理預(yù)防，在以上護理基礎(chǔ)上增加下肢多普勒超聲檢查血流情況，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果隨時調(diào)整低分子肝素應(yīng)用劑量并予以口服阿司匹林，加強對肢體的監(jiān)測；出血風(fēng)險高或出血可導(dǎo)致嚴(yán)重后果時，給予物理預(yù)防。物理預(yù)防及藥物預(yù)防具體措施同對照組。

1.3 評價指標(biāo) 統(tǒng)計兩組住院期間出血發(fā)生率、入院至VTE發(fā)生的時間、平均住院時間、平均住院費用、DVT發(fā)生率、PE發(fā)生率、VTE發(fā)生率及患者出院時血栓管理滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血發(fā)生率、住院時間、住院費用比較 見表1。

表1 兩組出血發(fā)生率、住院時間、住院費用比較

2.2 兩組VTE發(fā)生情況比較 見表2。

表2 兩組VTE發(fā)生情況比較

2.3 兩組血栓管理滿意度比較 見表3。

表3 兩組血栓管理滿意度比較[例(%)]

3 討論

近年來，嚴(yán)重創(chuàng)傷后患者PE發(fā)生率每年以0.42%的速度成比增加，DVT發(fā)生率以1.06%的速度增加。據(jù)報道，大部分患者至少存在1項及以上VTE的危險因素，但目前采取預(yù)防手段的比例仍很低[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者創(chuàng)傷部位AIS≥3分時，VTE發(fā)生風(fēng)險極高[6]。因此，對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者盡早進行VTE風(fēng)險評估并采取個體化預(yù)防措施，具有重要臨床意義。醫(yī)護一體化VTE管理模式，打破了原有的“醫(yī)患、護患兩條平行線”的局面，以醫(yī)護VTE管理團隊的構(gòu)建及VTE評估系統(tǒng)為基礎(chǔ)，以醫(yī)護VTE系統(tǒng)評估、醫(yī)護治療處置合作及醫(yī)護健康教育一體化為實施主線，開啟了臨床VTE管理模式新格局。

3.1 降低VTE發(fā)生率，縮短住院時間 據(jù)報道，大多數(shù)病例VTE發(fā)生在入院后的前3周[1]。本研究中，兩組VTE發(fā)生時間均在入院后7 d左右，而觀察組入院至VTE發(fā)生的時間短于對照組；分析原因可能是醫(yī)護一體化VTE管理模式通過醫(yī)護合作，增加了評估環(huán)節(jié)，規(guī)范了評估流程，提高了醫(yī)護評估效率，有利于醫(yī)生及時作出正確診斷，及時發(fā)現(xiàn)VTE患者，降低VTE漏診率，進而縮短了患者住院后VTE發(fā)生時間。但是本研究結(jié)果顯示，兩組入院至VTE發(fā)生的時間和出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，這可能與樣本量較小有關(guān)，有待擴大樣本量進一步研究。本研究中，觀察組DVT和PE的發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)；分析原因可能是醫(yī)護一體化VTE管理模式提高了評估效率和正確率，有利于醫(yī)護人員及早篩查出風(fēng)險人群并對不同VTE風(fēng)險的患者實施分級，并給予個性化、預(yù)見性和針對性護理和預(yù)防，不僅能夠準(zhǔn)確判斷中、高?；颊卟⒈M早給予合理的干預(yù)，還可降低對低?；颊叩倪^度干預(yù)，提高患者治療依從性。分級護理干預(yù)是針對不同風(fēng)險的患者，根據(jù)分級標(biāo)準(zhǔn)和要求采取護理措施。有研究指出，對外科患者進行適當(dāng)VTE風(fēng)險分層和預(yù)防，可以降低VTE的發(fā)生率[7]。謝煜等[8]研究證實，通過風(fēng)險評估對圍術(shù)期患者采取分級護理干預(yù)可以預(yù)防DVT的發(fā)生；這與本研究結(jié)果一致。另外，醫(yī)護治療處置一體化可以提升患者就醫(yī)體驗，完善治療及護理方案，使護理措施更加科學(xué)、全面；而醫(yī)護健康教育一體化還可使患者更加及時、有效獲取健康教育知識，更容易掌握鍛煉技巧和方法，從而降低VTE發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，觀察組VTE發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，住院時間短于對照組(P<0.05)。有研究發(fā)現(xiàn)，VTE的發(fā)生會延長患者住院總時間[1]；與本研究結(jié)果一致。

3.2 降低住院費用，提高滿意度 VTE治療費用包括住院費、抗栓藥物、下腔靜脈濾器植入及血栓后綜合征治療等，都遠(yuǎn)超VTE預(yù)防費用，一旦發(fā)生VTE，往往會給患者帶來痛苦及經(jīng)濟壓力。通過醫(yī)護一體化VTE管理模式的應(yīng)用，觀察組住院醫(yī)療費用低于對照組(P<0.05)；這與觀察組住院時間縮短及VTE發(fā)生率較低密切相關(guān)，在一定程度上減輕了患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，從而能夠提高患者滿意度。另有研究顯示，在護理過程中應(yīng)用醫(yī)護一體化模式能夠?qū)⒇?zé)任落實到個人，使患者從入院至出院獲得規(guī)范化診療[9]。本研究中，通過構(gòu)建醫(yī)護一體化VTE管理模式，促進了醫(yī)護雙方有效溝通，實現(xiàn)對患者全方位治療和護理，從而為患者提供更好醫(yī)療護理服務(wù)。同時，醫(yī)護協(xié)作有助于促進護士對VTE預(yù)防和評估知識的全面掌握，提高其護理能力，從而更好地服務(wù)于患者。還可促進患者對VTE相關(guān)知識的認(rèn)識，提高患者對醫(yī)護人員的信任度和對治療護理的依從性，有利于醫(yī)護人員贏得家屬及患者信賴，構(gòu)建良好護患關(guān)系，從而提高患者滿意度。

綜上所述，本研究構(gòu)建的醫(yī)護一體化VTE管理模式在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者VTE預(yù)防中具有積極效果，尤其降低了患者VTE的發(fā)生率和住院費用，縮短了患者住院時間，提高了患者滿意度。但是本研究由于樣本量較小，研究結(jié)果還需要進一步證實。此外，該模式中的質(zhì)控部分仍為薄弱環(huán)節(jié)，有待完善和改進。