韓星芬，榮寧寧*，蘆永贊，師吉艷，周莉莉，趙常征，郝蓉美，姜文英，溫 卿

(1.山東省公共衛(wèi)生臨床中心 山東濟(jì)南250013；2.山東大學(xué)第二醫(yī)院)

肺康復(fù)是一項(xiàng)多學(xué)科、多措施結(jié)合的綜合干預(yù)方案，旨在通過(guò)穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)，減輕癥狀，促進(jìn)患者維持健康。加速康復(fù)外科(ERAS)理念中，術(shù)后肺康復(fù)是指在術(shù)后采用一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，從而達(dá)到使患者快速康復(fù)的目的[1]。ERAS理念在胸外手術(shù)治療領(lǐng)域已有堅(jiān)實(shí)理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，功能康復(fù)訓(xùn)練作為一種非藥物輔助治療的物理訓(xùn)練方式，是胸外科術(shù)后集束化干預(yù)措施。有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)肺結(jié)節(jié)術(shù)后患者實(shí)施呼吸運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)訓(xùn)練，可有效改善患者肺功能、運(yùn)動(dòng)耐量，減少術(shù)后并發(fā)癥及胸腔引流管留置時(shí)間，改善預(yù)后[2-4]。本研究中，我們對(duì)肺結(jié)節(jié)術(shù)后患者行多模式呼吸功能訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)化流程作業(yè)、系統(tǒng)化健康教育及反饋式結(jié)果追蹤，采用縮唇腹式呼吸、吹管、吹氣球、呼吸韻律操及瑜伽球操等訓(xùn)練，取得滿(mǎn)意康復(fù)效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究收集2018年6月1日～2019年12月31日在胸腔鏡輔助下行肺段或肺葉切除術(shù)及肺葉切除術(shù)+縱隔淋巴清掃術(shù)后患者126例作為研究對(duì)象，男82例、女44例，年齡(56±16)歲；其中肺段切除術(shù)26例、單純肺葉切除術(shù)66例、肺葉切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)34例。術(shù)前行肺部影像學(xué)檢查、肺功能檢查、B超檢查、血液檢查、痰液檢查均排除存在呼吸道感染、心肺功能不全、下肢深靜脈血栓形成等合并癥的患者，手術(shù)全部在胸腔鏡輔助下進(jìn)行，手術(shù)過(guò)程順利。將126例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各63例，術(shù)后采取不同康復(fù)訓(xùn)練方法，兩組患者對(duì)本次研究均知情同意，并積極配合相關(guān)研究，一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施胸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)。在有效鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上進(jìn)行深呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)拍背體療和有效咳嗽指導(dǎo)。

2.3 第三次記筆記 第三次筆記發(fā)生在第二次筆記后，通常發(fā)生于考前復(fù)習(xí)時(shí)。此時(shí)學(xué)生已經(jīng)具備了一定的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與素材，對(duì)概念知識(shí)有了較好的認(rèn)知與理解，對(duì)方法與技能的應(yīng)用有了一定的經(jīng)驗(yàn)。此時(shí)，需要對(duì)筆記作進(jìn)一步的升華，使學(xué)生能從生物學(xué)角度分析、認(rèn)知生物學(xué)現(xiàn)象，提出方案解決生物學(xué)問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)學(xué)生生物學(xué)核心素養(yǎng)的發(fā)展。第三次筆記主要呈現(xiàn)的是學(xué)生從不同角度去建構(gòu)概念圖(如生物學(xué)基本觀念、科學(xué)方法等)、歸納問(wèn)題解決的模型等內(nèi)容。

1.4 質(zhì)量控制 為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和一致性，均由健康教育護(hù)士對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行多模式呼吸訓(xùn)練操作規(guī)范、流程及實(shí)施細(xì)則的培訓(xùn)，對(duì)6 min步行試驗(yàn)、便攜式肺功能檢測(cè)儀及各種功能鍛煉記錄單和調(diào)查表單的應(yīng)用進(jìn)行同質(zhì)化培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo) ①呼吸肌力：采用便攜式肺功能檢測(cè)儀對(duì)患者術(shù)后第1天與第4天的訓(xùn)練前最大吸氣壓(MIP)和最大呼氣壓(MEP)，吸氣肌力、呼氣肌力等可反映肺功能情況，可作為評(píng)價(jià)患者肺功能訓(xùn)練效果的指標(biāo)。②運(yùn)動(dòng)耐量：運(yùn)用6 min步行試驗(yàn)距離(6MWT)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)耐量，記錄患者術(shù)后1～4 d術(shù)后步行距離，一般400～600 m為運(yùn)動(dòng)耐量正常。③功能鍛煉依從性：采用Morisky依從性量表對(duì)患者干預(yù)前后功能鍛煉依從性進(jìn)行評(píng)估，包含15個(gè)問(wèn)題，不能依從計(jì)1分、偶爾依從計(jì)2分、時(shí)常依從計(jì)3分、基本依從計(jì)4分、完全依從計(jì)5分，得分越高表明依從性越好，根據(jù)得分情況分為依從性?xún)?yōu)(61～75分)、良(46～60 分)、差(≤45分)，依從率(%)=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。 ④并發(fā)癥發(fā)生率、胸腔閉式引流管留置時(shí)間：通過(guò)血液檢查、患者癥狀表現(xiàn)、靜脈彩超檢查等，判斷深靜脈血栓形成(DVT)、肺漏氣、肺不張等并發(fā)癥發(fā)生情況。胸腔閉式引流管留置時(shí)間根據(jù)患者引流液、肺復(fù)張情況以拔除時(shí)間距離手術(shù)結(jié)束時(shí)間計(jì)算。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，由護(hù)士協(xié)助實(shí)施多模式呼吸功能訓(xùn)練。采用縮唇腹式呼吸與肢體操、瑜伽球操相結(jié)合的多模式呼吸康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)前加強(qiáng)對(duì)瑜伽球操、呼吸韻律操的視頻宣傳指導(dǎo)，協(xié)助患者掌握鍛煉要領(lǐng)，由每班責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者情況綜合評(píng)估并給予個(gè)體化訓(xùn)練指導(dǎo)，并記錄，每班醫(yī)護(hù)人員查房時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)患者康復(fù)效果并設(shè)定下一步鍛煉方式和目標(biāo)?；颊咝g(shù)后當(dāng)天麻醉清醒后，立即指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行深呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)其縮唇腹式深呼吸和有效咳嗽，可使用1 ml注射器的針筒作為呼吸阻力器練習(xí)吹管或用1 ml注射器和醫(yī)用橡膠手套制做簡(jiǎn)易氣球訓(xùn)練吹氣球。術(shù)后第1天，護(hù)士評(píng)估患者生命體征平穩(wěn)情況下即可指導(dǎo)患者下床活動(dòng)訓(xùn)練呼吸韻律操，首先講解理論知識(shí)，介紹訓(xùn)練方法、動(dòng)作要領(lǐng)、可能出現(xiàn)的意外情況、注意事項(xiàng)及訓(xùn)練意義等。訓(xùn)練前對(duì)患者心率、血壓、血氧飽和度、呼吸狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)記錄，觀看呼吸韻律操播放視頻的同時(shí)，健康教育護(hù)士與患者一起實(shí)操訓(xùn)練，為保證訓(xùn)練期間患者安全，可在吸氧和脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)狀態(tài)下進(jìn)行。具體要領(lǐng)：雙手叉腰吸氣，聳肩前后旋轉(zhuǎn)呼氣；向前平伸上肢吸氣，向兩側(cè)平伸擴(kuò)胸呼氣；向前平伸抬臂吸氣，左右兩側(cè)拉弓狀伸展雙臂呼氣；一手搭對(duì)側(cè)肩吸氣，轉(zhuǎn)體手臂上舉360°旋轉(zhuǎn)呼氣；雙手抱頭吸氣，左右小幅度轉(zhuǎn)體呼氣；上肢向上平舉吸氣，下蹲位時(shí)呼氣；雙手置于腹部吸氣，雙手用力下壓腹部呼氣；平舉上肢吸氣，雙臂下垂呼氣；抬臂平舉吸氣，向后伸腿踮地呼氣。上述呼吸韻律操，2次/d，每次5～10 min，根據(jù)患者耐受能力每節(jié)重復(fù)1～4個(gè)循環(huán)，指導(dǎo)患者在完成每一套動(dòng)作的同時(shí)，吸氣時(shí)盡可能使腹部隆起，呼氣時(shí)腹部凹陷，縮唇呼吸的吸呼比為1∶2，訓(xùn)練過(guò)程中如患者出現(xiàn)心慌、缺氧、疼痛明顯等情況應(yīng)立即結(jié)束訓(xùn)練，讓患者臥床休息。訓(xùn)練結(jié)束后，再次測(cè)量心率、血壓、血氧飽和度、呼吸狀態(tài)，并記錄。術(shù)后第2天，評(píng)估患者生命體征平穩(wěn)的情況下，即可指導(dǎo)患者床上進(jìn)行腹式呼吸+瑜伽球操訓(xùn)練，將上肢、下肢、腹部、呼吸輔助肌肉運(yùn)動(dòng)有效結(jié)合。具體要領(lǐng)：小腿下置球前后滾動(dòng)法，雙手抱球上舉法，單側(cè)腘窩夾球用力內(nèi)收法，雙足內(nèi)踝用力夾球法，雙側(cè)膝蓋用力夾球法，雙手持球彈壓腹部法，大腿后側(cè)置球下壓法；做瑜伽球操的過(guò)程配合深吸氣和縮唇慢呼氣，吸氣時(shí)腹部隆起，呼氣時(shí)腹部凹陷。訓(xùn)練頻次根據(jù)患者前一天生命體征情況決定，如患者生命體征平穩(wěn)可適當(dāng)增加，每日結(jié)合呼吸韻律操完成4～6次床上和床下訓(xùn)練。

更為重要的是，中國(guó)已經(jīng)成為全球第二大經(jīng)濟(jì)體，需要積極參與甚至主導(dǎo)21世紀(jì)全球經(jīng)貿(mào)規(guī)則體系的談判與構(gòu)建，“一帶一路”建設(shè)亦需要完備的規(guī)則體系作為法律保障。作為我國(guó)對(duì)外簽訂的第一個(gè)自由貿(mào)易區(qū)和全球最大的自由貿(mào)易區(qū)，中國(guó)—東盟自由貿(mào)易區(qū)對(duì)形成與接受“中國(guó)規(guī)則”的重要意義不言而喻。

2 結(jié)果

因此，教師要有寬廣的胸懷，能夠在課堂教學(xué)中大開(kāi)大合，隨即收放，游刃有余?！胺拧迸c“收”就是最高妙的教學(xué)藝術(shù)。何時(shí)“放”，何時(shí)“收”，“放”到什么狀態(tài)，“收”到什么程度，用什么策略“放”與“收”，全在于“將軍”的智慧和臨場(chǎng)應(yīng)變能力。這樣的課堂，才能夠如江河奔海，蜿蜒曲折，波濤洶涌，去向不改；如行云流水，行蹤不定，卻神魂不散。

表1 兩組肺功能、運(yùn)動(dòng)耐量和胸腔引流管留置時(shí)間比較

2.3 兩組功能訓(xùn)練依從性比較 見(jiàn)表3。

2.1 兩組肺功能、運(yùn)動(dòng)耐量和胸腔引流管留置時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見(jiàn)表2。

表3 兩組功能訓(xùn)練依從性比較(例)

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的進(jìn)步和全民健康體檢意識(shí)的提高，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的檢出率和診斷率逐年提高，手術(shù)是治療肺部小結(jié)節(jié)的有效方法，一般選用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，雖然微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者造成的機(jī)體創(chuàng)傷小，但是仍會(huì)對(duì)患者造成不同程度的損傷，引起術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，影響患者康復(fù)[5]。ERAS理念已經(jīng)滲透到胸外科手術(shù)圍術(shù)期管理中，ERAS理念指導(dǎo)下的治療護(hù)理措施通過(guò)一系列圍術(shù)期手段使患者手術(shù)應(yīng)激降低[6]。

a）電機(jī)的工作環(huán)境：設(shè)備在鋪管船作業(yè)線(xiàn)室內(nèi)使用，高鹽霧、高濕度、塵土、金屬粉塵等污染物較多，環(huán)境溫度-20℃～+50℃；

本研究中，護(hù)理人員以循證為基礎(chǔ)，以臨床實(shí)踐及創(chuàng)新理念為導(dǎo)向，將多模式呼吸功能訓(xùn)練合理應(yīng)用，形成一套集束化康復(fù)護(hù)理措施[7]；并進(jìn)行表單式清查落實(shí)，患者出院后仍能以此形式進(jìn)行家庭康復(fù)鍛煉，提高肺功能和運(yùn)動(dòng)耐量，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。有研究表明，呼吸運(yùn)動(dòng)可改善肺通氣及換氣功能[5]。本次研究中，觀察組實(shí)施多模式呼吸功能訓(xùn)練，患者在不同康復(fù)階段有效實(shí)施功能鍛煉，避免了傳統(tǒng)呼吸肢體訓(xùn)練方式單一的缺陷，多模式有效組合，增加了患者實(shí)施功能鍛煉的自覺(jué)性、鍛煉時(shí)間和鍛煉頻次，提高了功能鍛煉依從性和鍛煉計(jì)劃有效施行。成立肺康復(fù)小組，術(shù)后實(shí)施醫(yī)護(hù)一體化管理模式，以多學(xué)科協(xié)作模式對(duì)患者進(jìn)行綜合、有效、安全評(píng)估后，制定全面、系統(tǒng)、精細(xì)化ERAS肺康復(fù)方案，實(shí)施精準(zhǔn)干預(yù)，增加患者的主動(dòng)性與依從性[8]。腹式呼吸功能鍛煉有助于增強(qiáng)膈肌功能，增加肺活量，促進(jìn)痰液排出；縮唇吹管抗阻訓(xùn)練使支氣管內(nèi)始終保持一定壓力，不僅避免了支氣管和小支氣管發(fā)生過(guò)早癟陷的情況，還能使肺泡在壓力下有效復(fù)張；瑜伽球全身肌肉抗阻訓(xùn)練能增加患者氧耗，被動(dòng)促進(jìn)患者加強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)，使呼吸周期的潮氣量和氣道壓力增加，上下肢運(yùn)動(dòng)會(huì)引起胸腹部肌肉的拉伸從而促進(jìn)肺的活動(dòng)度，使患者肺功能得到快速全面康復(fù)。因此，多模式呼吸功能訓(xùn)練適合患者術(shù)后康復(fù)護(hù)理的各個(gè)階段，本研究結(jié)果顯示，觀察組訓(xùn)練前MIP和MEP測(cè)量值、6MWT均高于對(duì)照組(P<0.05)，胸腔引流管留置時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.01)，術(shù)后DVT、肺漏氣、肺不張發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，功能訓(xùn)練依從率高于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明多模式呼吸功能訓(xùn)練可改善患者心肺功能，提高患者耐受力，有利于術(shù)后康復(fù)，這與既往研究[9]報(bào)道結(jié)果基本一致 。

綜上所述，本研究將各項(xiàng)功能康復(fù)及并發(fā)癥預(yù)防方案合理貫穿，利用清單管理、有形工具、護(hù)士示范、回饋式督導(dǎo)、目標(biāo)設(shè)定等標(biāo)準(zhǔn)化模式，配合公眾號(hào)、視頻演示等形式適應(yīng)不同患者需求，保證落實(shí)健康教育，達(dá)到患者掌握、有效實(shí)施的目的。