魯劍萍，張潔，孫慧君，胡琛昀

中國偏頭痛防治指南指出，我國偏頭痛的患病率為5%～12%[1]。偏頭痛除疾病本身可造成損害外，還可以導致腦白質(zhì)病變、認知功能下降、后循環(huán)無癥狀性腦梗死等[2]，甚至還可與多種疾病諸如焦慮、抑郁共患[3]。2002年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制訂的偏頭痛診斷與療效評定標準(試行)[4]，將偏頭痛辨證分為5型，其中肝陽上亢證[5]為偏頭痛中醫(yī)臨床最常見的證候之一。肝陽上亢型偏頭痛多系肝經(jīng)風火上擾[6]，氣血不和，經(jīng)絡(luò)阻滯所致。中醫(yī)護理是一種基于中醫(yī)辨證分型理論基礎(chǔ)的護理方法，在慢性疾病中起著重要作用[7]。目前針對偏頭痛的中醫(yī)護理方法多樣，主要為穴位按摩等，但當前研究缺乏遠期療效觀察。本研究將砭石療法用于對肝陽上亢型偏頭痛患者，探索其對偏頭痛患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年3月至2019年2月選取上海市中醫(yī)醫(yī)院腦病科門診就診的經(jīng)診斷確定為肝陽上亢型偏頭痛的患者為研究對象。納入標準：①符合2013年國際頭痛學會制訂的《頭痛疾患的國際分類(ICHD-3)試用[8]以及肝陽上亢偏頭痛中醫(yī)診斷標準[9]；②伴有頭昏脹痛為主，以兩側(cè)為重，心煩易怒，夜寐不寧，面紅口苦，或兼脅痛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)；③年齡18～65歲；④神志清楚，能配合砭石療法；⑤無嚴重心、肝、腎疾病及顱內(nèi)器質(zhì)性病變；能配合檢查及治療的患者；⑥簽署知情同意書者；⑦能夠完成每4周1次的偏頭痛日記。排除標準：①孕期、哺乳期婦女；②操作部位有傷口、感染等操作禁忌證；③正在參加其他臨床試驗者；④其他器質(zhì)性疾病引發(fā)的各類偏頭痛，如顱腦外傷后綜合征、月經(jīng)性偏頭痛、腦血管畸形、高血壓等疾病引起的頭痛者；⑤體內(nèi)已植入或留有任何金屬物品者(砭石是一種具有遠紅外線和超聲波的石頭，金屬物品容易影響其效果)；⑥目前正在使用偏頭痛預防性用藥；⑦凝血機制異常有出血傾者。剔除標準：①納入后未曾接受干預者；②納入后使用禁用藥物、接受其他中醫(yī)技術(shù)治療者。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

1.2.1.1對照組 根據(jù)中國偏頭痛防治指南[1]，進行常規(guī)西醫(yī)治療(口服鹽酸氟桂利嗪膠囊，西安楊森制藥有限公司生產(chǎn)，每晚服用1粒，1周內(nèi)，連續(xù)服用5 d，停2 d)，并囑患者在生活中嚴格按照醫(yī)囑用藥，不可擅自增減藥量、停服或漏服情況，提高治療依從性。此外實施常規(guī)護理，囑咐患者多食高蛋白、高維生素、低脂肪的飲食，避免辛辣、過冷等刺激性食物的食用，平時多飲水指導患者保證睡眠充足，同時也可以根據(jù)患者自身特點，安排一定的戶外活動。治療期間患者戒煙酒，以避免造成血管痙攣，同時應避免過度的腦力勞動[11]。

1.2.1.2干預組 在對照組基礎(chǔ)上，在患者偏頭痛發(fā)作時實施砭石療法。砭石操作手法根據(jù)針灸科醫(yī)生及腦病科醫(yī)生建議制訂具體操作方案：采用規(guī)格為120 mm×60 mm×10 mm梳形砭板(北京耿乃光物性檢測技術(shù)研究中心生產(chǎn))。患者取仰臥位，充分暴露頭頸部、小腿配合治療。腧穴定位參照腧穴名稱與定位(GB/T 12346-2006)[12]，取穴：印堂、神庭、百會、四神聰、頭維、太陽、風池、行間、復溜。操作手法為刮法(砭板側(cè)棱垂直方向移動，刮擦體表)、點揉法(用砭板的邊尖，在體表施以壓力并擺動按揉)。操作流程：①點揉法，先從印堂向上至神庭3～5次，再至兩側(cè)頭維再向兩側(cè)太陽穴。由內(nèi)向外，不可逆行，速度宜慢。每穴約2 min。②點揉百會穴2 min。③從百會刮拭到四神聰點揉風池穴2 min。④刮拭太陽-風池連線2 min。⑤刮頭部五經(jīng)：梳形砭板的齒邊分別刮頭部中間的督脈，兩旁的膀胱經(jīng)、膽經(jīng)，左右相加，共五條經(jīng)脈，所以稱之為“五經(jīng)”，采用梳頭式刮法，沿督脈、膀胱經(jīng)和膽經(jīng)由前向后順序進行梳頭樣的操作，力量由輕漸重，約2～3 min。⑥點揉行間(手法采用瀉法)、復溜(手法采用補法)，力量由輕漸重，以患者感覺輕度酸痛即可，每穴約2 min。砭石療法組均為3次/周，每次20 min，12次為1個療程，共治療1個療程。注意事項：不用刮痧油；頭部皮膚微微發(fā)熱就可，不求出痧；頭部手法應輕柔、和緩。手法由輕至重，輕重緩急，輕重相間。

1.2.2質(zhì)量控制 本研究中隨機分組由專職一人實施；砭石療法由經(jīng)過上海中醫(yī)藥大學針推學院培訓的具有主管護師職稱的護士進行操作，保證操作流程、用具和用物等完全一致并符合操作規(guī)范。

1.2.3評價方法

由于本研究入組患者均為門診患者，入組后采用中國偏頭痛防治指南[1]建議的頭痛日記記錄每日頭痛情況。由不參與操作的護士專職負責審閱頭痛日記及隨訪。

1.2.3.1鎮(zhèn)痛效果 根據(jù)頭痛日記的記錄，估計頭痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、程度、伴隨癥狀等主要癥狀的得分，評分標準參照《中藥新藥臨床指導原則》[9]。①頭痛發(fā)作次數(shù)，每月發(fā)作至少5次為6分；每月發(fā)作3～4次為4分；每月發(fā)作2次以下為2分。②頭痛發(fā)作持續(xù)時間，持續(xù)24 h以上為6分；持續(xù)12～24 h為4分；持續(xù)小于12 h為2分。③頭痛程度，發(fā)作時須臥床者為6分；發(fā)作時影響工作者為4分；發(fā)作時不影響工作者為2分。④伴隨癥狀(伴有惡心、嘔吐、畏聲、畏光)，伴有3項以上為3分；伴有2項為2分；伴有1項為1分。⑤無發(fā)作、無頭痛、無伴隨癥狀計都計為0分。以上各項相加計算頭痛積分：重度≥20分，中度14～19分，輕度9分～14分，正常<9分。采集治療前(基線期)和治療后(完成12次砭石療法)。入組后8周、12周、16周的頭痛積分。

1.2.3.2療效評估 中醫(yī)證候療效判定標準：臨床控制為中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，頭痛積分減少≥95%。顯效為中醫(yī)臨床癥狀及體征改善顯著，70%≤證候，頭痛積分減少<95%。有效為中醫(yī)臨床癥狀及體征均好轉(zhuǎn)，30%≤頭痛積分減少<70%。無效為中醫(yī)臨床癥狀、體征均無改善，甚至加重頭痛積分減少不足30%。在治療結(jié)束(1個月，近期療效)及4個月時(遠期療效)評價。

1.2.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行描述性分析、t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組不同時間頭痛積分比較 表2。

表2 兩組不同時間頭痛積分比較 分，

2.2兩組中醫(yī)證候療效比較 見表3、表4。

表3 中醫(yī)證候近期療效比較 例(%)

表4 中醫(yī)證候遠期療效評價比較 n(%)

3 討論

3.1砭石療法的發(fā)展與作用機制 祖國醫(yī)學中有“砭石者，針、灸之母也”之說，砭石是石器時代產(chǎn)生的一種治療工具[13]。砭石療法從古代流傳到了現(xiàn)代，得到了傳承與發(fā)展。砭石作為中醫(yī)的外治法之一，具有簡、便、效、廉等效顯著優(yōu)勢，同時融合了穴位按摩，熱熨、刮痧等適宜技術(shù)與一體。砭石療法在現(xiàn)代治病、養(yǎng)生、保健應用十分廣泛。砭石含有多種有益于人體的多種微量元素和礦物質(zhì)，如鈣、鎂、鋅、鉻、鐫、硒等，不含有害物質(zhì)。此外，還有奇異的能量場，可產(chǎn)生遠紅外輻射，摩擦人體時能產(chǎn)生有益于身體健康的超聲波脈沖。人體吸收超聲波的能量后，皮膚的血液循環(huán)加快，可在組織內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱反應，所產(chǎn)生的熱量具有鎮(zhèn)痛，解除肌肉痙攣，改善組織微循環(huán)狀態(tài)等作用。謝衡輝等[14]通過大量的臨床實踐總結(jié)出了砭石療法的作用具有溫補助陽，逐寒祛濕，消痹止痛宣導氣血，疏通經(jīng)絡(luò)潛陽安神，止悸定驚。

3.2砭石療法對肝陽上亢型偏頭痛患者頭痛的療效分析 從本研究的結(jié)果來看，干預組近期及遠期中醫(yī)證候療效干預組顯著優(yōu)于對照組(均P<0.01)。說明砭石療法對偏頭痛患者改善頭痛程度不僅具有即時療效，還具有遠期療效。同時，干預組頭痛積分在12周時改善較對照組明顯(P<0.01)。肝陽上亢型偏頭痛主要為各種原因?qū)е碌母螝庥魷I陽虛衰，導致肝氣上擾，清竅營養(yǎng)不足，引起肝風內(nèi)動，與肝、腎密切相關(guān)。中醫(yī)認為“通則不痛，痛則不通”、“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”。因此，基于經(jīng)絡(luò)辨證的角度認為偏頭痛當從少陽膽經(jīng)論治以疏通經(jīng)絡(luò)，活絡(luò)止痛。風池穴為足少陽膽經(jīng)腧穴，亦為手足少陽經(jīng)與陽維脈交會穴是治療偏頭痛的要穴，能祛風解表，通絡(luò)止痛。從腧穴解剖學的角度來看，該穴的深層有枕大神經(jīng)，點刮該穴可以刺激枕大神經(jīng)從而改善枕大神經(jīng)神經(jīng)的功能及枕部的血液供應，其療效并向四周散播影響周圍的血管及神經(jīng)組織[15]。四神聰、神庭、百匯等穴下有皮膚、皮下組織和帽狀腱膜，皮膚由額神經(jīng)、耳廓神經(jīng)、耳小神經(jīng)和枕大神經(jīng)交織分布。該處血管有枕動、靜脈，顳淺動、靜脈的額支和頂支，眶上動、靜脈的吻合網(wǎng)分布。太陽穴為祛風平泄、肝陽止痛的主穴。因此，諸穴合用可以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，使通則不痛，達到迅速止痛的目的，即近期療效[16]。此外，《靈樞終始》篇說，“病在上者下取之，病在下者高取之。”因此，取腳部穴位行間、復溜。行間穴為足厥陰肝經(jīng)原穴、腧穴。肝主藏血其性喜條達而惡抑郁，肝經(jīng)經(jīng)脈又與督脈交于巔，點揉刮肝經(jīng)經(jīng)穴可使氣機條暢，使氣血運行無阻。因此行間穴可泄肝火、清利頭目、迅速鎮(zhèn)痛。復溜為足少陰腎經(jīng)的原穴，因此該穴能通過調(diào)節(jié)全身偏盛之陽，使頭目清利，使經(jīng)絡(luò)疏通。通過瀉肝經(jīng)的子穴行間，補腎經(jīng)的母穴復溜。二穴相伍，一氣一血，一升一降，相互為用。使全身陰陽平衡，調(diào)和氣血，疏肝理氣、調(diào)節(jié)情緒，從而減少引起偏頭痛的誘因，達到減少偏頭痛發(fā)作的頻率以持久鎮(zhèn)痛的效果。與針灸療法相比，砭石療法不僅免去的不必要的感染風險，而且砭石的治療可以針對“線”而針灸卻只能針對“點”，能更好地發(fā)揮活血通絡(luò)的作用。

此外，本研究顯示，砭石對偏頭痛的遠期療效優(yōu)于對照組。這可能是因為督脈、膀胱經(jīng)與五臟六腑緊密聯(lián)系，且循行經(jīng)過頭部，砭石療法通過微波紅外線沿五經(jīng)在頭部進行大面積實施刮法，并經(jīng)過行間、復溜兩穴，穴后吸熱并循肝經(jīng)向上傳輸，氣血物質(zhì)遵循其應有的道路而行至全身，疏通肝經(jīng)。因此能在一段時間內(nèi)緩解患者偏頭痛，達到遠期療效。

本研究的不足之處在于，脫落樣本可能會破壞組間均衡性，可能產(chǎn)生一定的報告偏倚；隨訪時間也不夠長，未來擬擴大樣本及延長隨訪時間，進一步探討砭石療法的療效變化規(guī)律。