仝林 徐賽 楊海霞 丁園園

心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是心臟和血管疾病引起的一類疾病[1]，其中心力衰竭(心衰)患病率及病死率高[2]，可分為急性和慢性。急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是導(dǎo)致65歲以上病人意外住院最常見的原因。心臟康復(fù) (cardiac rehabilitation, CR) 即心臟病康復(fù)治療，對(duì)多種心臟疾病治療具有廣泛應(yīng)用價(jià)值[3]。我國(guó)2018版心力衰竭診治指南對(duì)心衰病人的CR做出了ⅠA類推薦[4]，AHF進(jìn)入代償期，病人可進(jìn)行早期功能康復(fù)鍛煉[5]。但目前臨床實(shí)踐中CR康復(fù)治療方法仍未統(tǒng)一，且部分醫(yī)院未開展CR康復(fù)治療，老年病人參與度較低[6]。因此本項(xiàng)前瞻性研究旨在探索并制定針對(duì)老年AHF代償期的早期簡(jiǎn)易CR方案，探討其應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床工作中開展早期CR方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料 采用任意抽樣法選取2015年8月至2020年8月于我院住院治療的老年AHF代償期病人104例，分為觀察組52例和對(duì)照組52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲，符合2014版《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí)；N-末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)<300 pg/mL；LVEF≥40%[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：新近發(fā)生的心包炎、心肌炎、急性心肌梗死病人；共濟(jì)失調(diào)或定向力障礙等肢體功能障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)呼吸困難、病情急性加重等癥狀，由代償期發(fā)展為失代償期者；運(yùn)動(dòng)不能堅(jiān)持者；因其他合并疾病死亡者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入的病人及其家屬均簽署知情同意。對(duì)照組剔除1例(轉(zhuǎn)為失代償期后其運(yùn)動(dòng)受限)后，觀察組52例，對(duì)照組51例。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組：常規(guī)給予病人健康宣教、心理教育、吸氧等干預(yù)措施，并給予常規(guī)運(yùn)動(dòng)宣教，告知病人掌握運(yùn)動(dòng)度，不宜過度劇烈運(yùn)動(dòng)，避免加重病情。建議選擇較舒緩的有氧運(yùn)動(dòng)：心功能Ⅱ級(jí)病人可行室內(nèi)散步訓(xùn)練，5～10 min/次，3次/d；心功能Ⅲ級(jí)病人坐于床旁，5～10 min/次，3次/d，癥狀緩解后可坐床旁椅，5～10 min/次，3次/d；心功能Ⅳ級(jí)病人病情穩(wěn)定后可緩慢進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)，3～5 min/次，3次/d?；顒?dòng)過程中如若出現(xiàn)SBP下降≥20 mmHg或升高≥10 mmHg、心率加快≥25%、眩暈、心律失常、悶氣等癥狀需及時(shí)中止活動(dòng)。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立運(yùn)動(dòng)康復(fù)小組：為了確保研究質(zhì)量，于研究實(shí)施前成立了運(yùn)動(dòng)康復(fù)小組，包括方案制定小組 (心內(nèi)科、康復(fù)科主管治療師各2名，心內(nèi)科、康復(fù)科治療師各1名)及方案實(shí)施小組(心內(nèi)科責(zé)任護(hù)士3名，康復(fù)科責(zé)任治療師2名)。參與人員均為中級(jí)及以上職稱，工齡均5年以上，所有成員均經(jīng)過前期相關(guān)理論及實(shí)踐知識(shí)學(xué)習(xí)并考核后進(jìn)入小組，負(fù)責(zé)病人CR運(yùn)動(dòng)方案的制定、落實(shí)。研究者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)記錄并全程跟進(jìn)研究。

1.2.2.2 CR方案初稿形成：經(jīng)過前期心內(nèi)科及康復(fù)科實(shí)踐，初步了解AHF代償期早期CR現(xiàn)狀，結(jié)合當(dāng)前AHF代償期病人CR的現(xiàn)狀及存在問題，通過查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)并采訪病人意見，初步構(gòu)思早期簡(jiǎn)易CR方案草案。初步確立的草案為四階梯式早期簡(jiǎn)易CR方案，其中運(yùn)動(dòng)處方作為CR核心，運(yùn)動(dòng)方案的構(gòu)建遵循科學(xué)安全可行原則。

1.2.2.3 專家小組會(huì)議：初步方案形成后，通過召開運(yùn)動(dòng)康復(fù)小組成員參與的專家小組會(huì)議，將事先準(zhǔn)備的相關(guān)資料交給組內(nèi)各位專家，并向?qū)＜医榻B研究目的、方法等內(nèi)容；專家根據(jù)會(huì)議主題討論早期簡(jiǎn)易CR草案，填寫意見表；根據(jù)專家意見修改，整理匯總，以至少3/4的專家一致意見作為根據(jù)，形成最終早期簡(jiǎn)易CR方案文件。見表1。

表1 AHF代償期病人四階梯式早期簡(jiǎn)易CR方案

1.2.2.4 CR實(shí)施方案：團(tuán)隊(duì)采用早期CR教育專題講座的形式，制定具體可操作的系列專題，為病人進(jìn)行宣教。成員每天評(píng)估病人心功能，判斷能否開始運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的下一階段。集中活動(dòng)時(shí)間為09:00～10:00和15:00～16:00，活動(dòng)中止指標(biāo)同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量：采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷表(MLWHFQ)進(jìn)行評(píng)估，包括21個(gè)評(píng)定項(xiàng)目，分別從情緒(5問)、身體(8問)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)(8問)領(lǐng)域?qū)ζ渖|(zhì)量進(jìn)行評(píng)測(cè)[8]。MLWHFQ總分0～105分，得分越高代表病人生活質(zhì)量越差。

1.3.2 NT-proBNP水平：病人入院第1天和出院當(dāng)天進(jìn)行抽血采樣檢測(cè)。

1.3.3 FEV1：用肺功能檢測(cè)儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.3.4 6分鐘步行距離(6MWD)：病人6 min內(nèi)在30 m平直距離根據(jù)個(gè)人體能盡快往返行走，監(jiān)測(cè)人員隔2 min報(bào)時(shí)1次，記錄病人是否發(fā)生氣促、胸痛等不適。若測(cè)試者出現(xiàn)明顯不適癥狀可中止試驗(yàn)或中途休息。結(jié)束后由監(jiān)測(cè)人員統(tǒng)計(jì)步距評(píng)估結(jié)果。本項(xiàng)指標(biāo)不適用于心功能Ⅳ級(jí)病人，故僅測(cè)量心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)病人，包括觀察組36例，對(duì)照組32例。

1.3.5 30 s手臂屈曲試驗(yàn)(30-ACT)： 測(cè)試者30 s內(nèi)優(yōu)勢(shì)手負(fù)重完成前臂屈曲次數(shù)，反映上肢肌力及耐力[9]。男性測(cè)試時(shí)抓握8磅啞鈴，女性抓握5磅，保持肘部位置固定做前臂屈曲動(dòng)作。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料比較 與對(duì)照組相比，觀察組年齡、性別、病史、心功能分級(jí)以及合并高血壓的比例差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組病人一般資料比較(n，%)

2.2 2組病人干預(yù)前后心功能及生活質(zhì)量比較 干預(yù)后，觀察組MLWHFQ評(píng)分、NT-proBNP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05或0.01)； FEV1、6MWD、30-ACT水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05或0.01)。見表3。

表3 2組病人干預(yù)前后評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

3 討論

心衰病人臨床不適癥狀易影響生活質(zhì)量，活動(dòng)耐受力常大幅度降低，甚至導(dǎo)致抑郁焦慮等心理問題[10]。國(guó)外相關(guān)證據(jù)證實(shí)， CR以適宜運(yùn)動(dòng)為核心，對(duì)慢性心衰病人安全有效[11]。我國(guó)對(duì)于早期簡(jiǎn)易CR的認(rèn)知處于起步階段，認(rèn)識(shí)不足，對(duì)早期聯(lián)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)措施的有效性和安全性存疑，故待提供更多國(guó)內(nèi)有力數(shù)據(jù)。

出于運(yùn)動(dòng)可增加病人心肌氧耗甚至惡化心功能的考慮，既往不建議AHF病人進(jìn)行早期功能鍛煉[12]。20世紀(jì)80年代以來，越來越多的研究證實(shí)，CR可改善心衰病人的臨床癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐量，改善生活質(zhì)量[13]。其可能機(jī)制為CR可增強(qiáng)內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張，從而提高骨骼肌代謝[14]。

老年心衰病人癥狀改善、生活質(zhì)量提高、生存時(shí)間延長(zhǎng)取決于運(yùn)動(dòng)耐力是否改善[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組WLWHFQ評(píng)分、NT-proBNP水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05或0.01)； FEV1、6MWD、30-ACT水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05或0.01)。證實(shí)老年AHF代償期病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以早期簡(jiǎn)易CR可顯著提高運(yùn)動(dòng)耐量，利于心功能的恢復(fù)。臨床工作中應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)老年AHF代償期病人進(jìn)行早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，并予以積極正確指導(dǎo)，以改善生活質(zhì)量。在臨床工作中應(yīng)積極正確指導(dǎo)心臟病人的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，使更多病人受益。

老年AHF代償期病人出院前尤其應(yīng)進(jìn)行多維綜合老年醫(yī)學(xué)評(píng)估，該評(píng)估需由受過老年人護(hù)理培訓(xùn)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在穩(wěn)態(tài)下進(jìn)行，其基于臨床(病史)、功能(日常生活活動(dòng)中的卡茲獨(dú)立性指數(shù))、認(rèn)知(普發(fā)短暫便攜式心理狀態(tài)問卷)、情感(簡(jiǎn)易老年抑郁量表)和社會(huì)關(guān)懷方面。這項(xiàng)總體評(píng)估將評(píng)估功能惡化的情況以及隨之而來的多式聯(lián)運(yùn)需求，以減少住院時(shí)間，并與身體不適和自主權(quán)喪失作斗爭(zhēng)。除了普通醫(yī)師和心臟病專家提供的常規(guī)心臟病教育外，老年AHF代償期病人應(yīng)受益于多學(xué)科疾病管理計(jì)劃和心衰門診，重視早期CR方案推行及實(shí)踐應(yīng)用，以減少再入院率和死亡率。

本項(xiàng)前瞻性研究經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)、合理探討并構(gòu)建早期CR方案，后期采用全面CR管理，先與病人合理充分溝通，予以多方面臨床意見指導(dǎo)，為病人運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度提供參考；病人依從性較好，心肺運(yùn)動(dòng)檢測(cè)配合度高，運(yùn)動(dòng)方案結(jié)合抗阻運(yùn)動(dòng)，康復(fù)效果更好。運(yùn)動(dòng)耐力的改善可增強(qiáng)病人信心，改變負(fù)面認(rèn)知，從而產(chǎn)生積極的正反饋?zhàn)饔?，改善生活質(zhì)量，治療效果較為明顯。

但該研究樣本量較少，需要大型臨床研究予以驗(yàn)證；且本研究時(shí)限較短，早期CR方案的遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步證實(shí)。希望隨著早期CR理念推廣，能納入更多AHF病人進(jìn)一步研究，得到更為有力的臨床證據(jù)。