仝林 徐賽 楊海霞 丁園園

心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是心臟和血管疾病引起的一類疾病[1]，其中心力衰竭(心衰)患病率及病死率高[2]，可分為急性和慢性。急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)是導(dǎo)致65歲以上病人意外住院最常見的原因。心臟康復(fù) (cardiac rehabilitation, CR) 即心臟病康復(fù)治療，對多種心臟疾病治療具有廣泛應(yīng)用價值[3]。我國2018版心力衰竭診治指南對心衰病人的CR做出了ⅠA類推薦[4]，AHF進(jìn)入代償期，病人可進(jìn)行早期功能康復(fù)鍛煉[5]。但目前臨床實踐中CR康復(fù)治療方法仍未統(tǒng)一，且部分醫(yī)院未開展CR康復(fù)治療，老年病人參與度較低[6]。因此本項前瞻性研究旨在探索并制定針對老年AHF代償期的早期簡易CR方案，探討其應(yīng)用價值，以期為臨床工作中開展早期CR方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 臨床資料 采用任意抽樣法選取2015年8月至2020年8月于我院住院治療的老年AHF代償期病人104例，分為觀察組52例和對照組52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲，符合2014版《中國心力衰竭診斷和治療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級；N-末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)<300 pg/mL；LVEF≥40%[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：新近發(fā)生的心包炎、心肌炎、急性心肌梗死病人；共濟(jì)失調(diào)或定向力障礙等肢體功能障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)呼吸困難、病情急性加重等癥狀，由代償期發(fā)展為失代償期者；運動不能堅持者；因其他合并疾病死亡者。本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，所有納入的病人及其家屬均簽署知情同意。對照組剔除1例(轉(zhuǎn)為失代償期后其運動受限)后，觀察組52例，對照組51例。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組：常規(guī)給予病人健康宣教、心理教育、吸氧等干預(yù)措施，并給予常規(guī)運動宣教，告知病人掌握運動度，不宜過度劇烈運動，避免加重病情。建議選擇較舒緩的有氧運動：心功能Ⅱ級病人可行室內(nèi)散步訓(xùn)練，5～10 min/次，3次/d；心功能Ⅲ級病人坐于床旁，5～10 min/次，3次/d，癥狀緩解后可坐床旁椅，5～10 min/次，3次/d；心功能Ⅳ級病人病情穩(wěn)定后可緩慢進(jìn)行關(guān)節(jié)活動，3～5 min/次，3次/d?；顒舆^程中如若出現(xiàn)SBP下降≥20 mmHg或升高≥10 mmHg、心率加快≥25%、眩暈、心律失常、悶氣等癥狀需及時中止活動。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 成立運動康復(fù)小組：為了確保研究質(zhì)量，于研究實施前成立了運動康復(fù)小組，包括方案制定小組 (心內(nèi)科、康復(fù)科主管治療師各2名，心內(nèi)科、康復(fù)科治療師各1名)及方案實施小組(心內(nèi)科責(zé)任護(hù)士3名，康復(fù)科責(zé)任治療師2名)。參與人員均為中級及以上職稱，工齡均5年以上，所有成員均經(jīng)過前期相關(guān)理論及實踐知識學(xué)習(xí)并考核后進(jìn)入小組，負(fù)責(zé)病人CR運動方案的制定、落實。研究者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)記錄并全程跟進(jìn)研究。

1.2.2.2 CR方案初稿形成：經(jīng)過前期心內(nèi)科及康復(fù)科實踐，初步了解AHF代償期早期CR現(xiàn)狀，結(jié)合當(dāng)前AHF代償期病人CR的現(xiàn)狀及存在問題，通過查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)并采訪病人意見，初步構(gòu)思早期簡易CR方案草案。初步確立的草案為四階梯式早期簡易CR方案，其中運動處方作為CR核心，運動方案的構(gòu)建遵循科學(xué)安全可行原則。

1.2.2.3 專家小組會議：初步方案形成后，通過召開運動康復(fù)小組成員參與的專家小組會議，將事先準(zhǔn)備的相關(guān)資料交給組內(nèi)各位專家，并向?qū)＜医榻B研究目的、方法等內(nèi)容；專家根據(jù)會議主題討論早期簡易CR草案，填寫意見表；根據(jù)專家意見修改，整理匯總，以至少3/4的專家一致意見作為根據(jù)，形成最終早期簡易CR方案文件。見表1。

表1 AHF代償期病人四階梯式早期簡易CR方案

1.2.2.4 CR實施方案：團(tuán)隊采用早期CR教育專題講座的形式，制定具體可操作的系列專題，為病人進(jìn)行宣教。成員每天評估病人心功能，判斷能否開始運動訓(xùn)練的下一階段。集中活動時間為09:00～10:00和15:00～16:00，活動中止指標(biāo)同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量：采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷表(MLWHFQ)進(jìn)行評估，包括21個評定項目，分別從情緒(5問)、身體(8問)、社會經(jīng)濟(jì)(8問)領(lǐng)域?qū)ζ渖|(zhì)量進(jìn)行評測[8]。MLWHFQ總分0～105分，得分越高代表病人生活質(zhì)量越差。

1.3.2 NT-proBNP水平：病人入院第1天和出院當(dāng)天進(jìn)行抽血采樣檢測。

1.3.3 FEV1：用肺功能檢測儀進(jìn)行檢測。

1.3.4 6分鐘步行距離(6MWD)：病人6 min內(nèi)在30 m平直距離根據(jù)個人體能盡快往返行走，監(jiān)測人員隔2 min報時1次，記錄病人是否發(fā)生氣促、胸痛等不適。若測試者出現(xiàn)明顯不適癥狀可中止試驗或中途休息。結(jié)束后由監(jiān)測人員統(tǒng)計步距評估結(jié)果。本項指標(biāo)不適用于心功能Ⅳ級病人，故僅測量心功能Ⅱ～Ⅲ級病人，包括觀察組36例，對照組32例。

1.3.5 30 s手臂屈曲試驗(30-ACT)： 測試者30 s內(nèi)優(yōu)勢手負(fù)重完成前臂屈曲次數(shù)，反映上肢肌力及耐力[9]。男性測試時抓握8磅啞鈴，女性抓握5磅，保持肘部位置固定做前臂屈曲動作。

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料比較 與對照組相比，觀察組年齡、性別、病史、心功能分級以及合并高血壓的比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組病人一般資料比較(n，%)

2.2 2組病人干預(yù)前后心功能及生活質(zhì)量比較 干預(yù)后，觀察組MLWHFQ評分、NT-proBNP水平顯著低于對照組(P<0.05或0.01)； FEV1、6MWD、30-ACT水平顯著高于對照組(P<0.05或0.01)。見表3。

表3 2組病人干預(yù)前后評價指標(biāo)比較

3 討論

心衰病人臨床不適癥狀易影響生活質(zhì)量，活動耐受力常大幅度降低，甚至導(dǎo)致抑郁焦慮等心理問題[10]。國外相關(guān)證據(jù)證實， CR以適宜運動為核心，對慢性心衰病人安全有效[11]。我國對于早期簡易CR的認(rèn)知處于起步階段，認(rèn)識不足，對早期聯(lián)合運動康復(fù)措施的有效性和安全性存疑，故待提供更多國內(nèi)有力數(shù)據(jù)。

出于運動可增加病人心肌氧耗甚至惡化心功能的考慮，既往不建議AHF病人進(jìn)行早期功能鍛煉[12]。20世紀(jì)80年代以來，越來越多的研究證實，CR可改善心衰病人的臨床癥狀，提高運動耐量，改善生活質(zhì)量[13]。其可能機(jī)制為CR可增強(qiáng)內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張，從而提高骨骼肌代謝[14]。

老年心衰病人癥狀改善、生活質(zhì)量提高、生存時間延長取決于運動耐力是否改善[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組WLWHFQ評分、NT-proBNP水平顯著低于對照組(P<0.05或0.01)； FEV1、6MWD、30-ACT水平顯著高于對照組(P<0.05或0.01)。證實老年AHF代償期病人在常規(guī)治療基礎(chǔ)上輔以早期簡易CR可顯著提高運動耐量，利于心功能的恢復(fù)。臨床工作中應(yīng)當(dāng)鼓勵老年AHF代償期病人進(jìn)行早期運動康復(fù)鍛煉，并予以積極正確指導(dǎo)，以改善生活質(zhì)量。在臨床工作中應(yīng)積極正確指導(dǎo)心臟病人的康復(fù)運動，使更多病人受益。

老年AHF代償期病人出院前尤其應(yīng)進(jìn)行多維綜合老年醫(yī)學(xué)評估，該評估需由受過老年人護(hù)理培訓(xùn)的多學(xué)科團(tuán)隊在穩(wěn)態(tài)下進(jìn)行，其基于臨床(病史)、功能(日常生活活動中的卡茲獨立性指數(shù))、認(rèn)知(普發(fā)短暫便攜式心理狀態(tài)問卷)、情感(簡易老年抑郁量表)和社會關(guān)懷方面。這項總體評估將評估功能惡化的情況以及隨之而來的多式聯(lián)運需求，以減少住院時間，并與身體不適和自主權(quán)喪失作斗爭。除了普通醫(yī)師和心臟病專家提供的常規(guī)心臟病教育外，老年AHF代償期病人應(yīng)受益于多學(xué)科疾病管理計劃和心衰門診，重視早期CR方案推行及實踐應(yīng)用，以減少再入院率和死亡率。

本項前瞻性研究經(jīng)過嚴(yán)謹(jǐn)、合理探討并構(gòu)建早期CR方案，后期采用全面CR管理，先與病人合理充分溝通，予以多方面臨床意見指導(dǎo)，為病人運動強(qiáng)度提供參考；病人依從性較好，心肺運動檢測配合度高，運動方案結(jié)合抗阻運動，康復(fù)效果更好。運動耐力的改善可增強(qiáng)病人信心，改變負(fù)面認(rèn)知，從而產(chǎn)生積極的正反饋作用，改善生活質(zhì)量，治療效果較為明顯。

但該研究樣本量較少，需要大型臨床研究予以驗證；且本研究時限較短，早期CR方案的遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步證實。希望隨著早期CR理念推廣，能納入更多AHF病人進(jìn)一步研究，得到更為有力的臨床證據(jù)。