凌華興， 秦 薇， 朱 麗， 張玉俠

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心臟介入中心，上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院護(hù)理部，上海 200032

《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019》顯示，截至2019年，冠心病病例數(shù)為1 100萬(wàn)，2017年農(nóng)村及城市心血管病死亡率分別為45.91%及43.56%，并有逐年升高趨勢(shì)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)為急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的有效治療方法[2]。該方法優(yōu)點(diǎn)在于微創(chuàng)傷口小、救治率高，能使心肌病灶區(qū)域快速再灌注，進(jìn)而恢復(fù)冠脈正常血流供應(yīng)[3]。對(duì)于ACS，目前臨床上常采用多項(xiàng)指標(biāo)評(píng)價(jià)病變情況并各有側(cè)重，影像學(xué)側(cè)重于直觀評(píng)價(jià)病變狹窄血管的解剖特征，功能學(xué)指標(biāo)主要用于評(píng)價(jià)心肌缺血的嚴(yán)重程度，結(jié)局指標(biāo)包括心臟不良事件的發(fā)生率、檢驗(yàn)結(jié)果異常等，影響決策者從整體上判斷ACS患者的預(yù)后狀況[4]。因此，需要一套簡(jiǎn)易量化評(píng)價(jià)指標(biāo)供決策者團(tuán)隊(duì)綜合應(yīng)用。本研究旨在結(jié)合循證醫(yī)學(xué)及臨床實(shí)踐量化評(píng)價(jià)PCI的綜合指數(shù)，從而從效果評(píng)價(jià)層面為圍手術(shù)期ACS患者的診療與預(yù)后提供一定參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 小組成員共13名：心血管醫(yī)學(xué)質(zhì)量管理專家2名(2名心內(nèi)科主任醫(yī)師)，擔(dān)任心血管醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制顧問(wèn)；護(hù)理學(xué)院專家2名(1名美國(guó)護(hù)理科學(xué)院院士、1名護(hù)理學(xué)院副教授)，指導(dǎo)科研理論與循證護(hù)理方法學(xué)；上海市護(hù)理學(xué)會(huì)領(lǐng)域?qū)＜?名，負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)框架與指標(biāo)內(nèi)涵；臨床護(hù)理管理專家2名(1名三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理部主任，1名三級(jí)甲等醫(yī)院護(hù)理部副主任)擔(dān)任正副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)宏觀進(jìn)度安排、人力資源分配；心臟聯(lián)盟護(hù)士長(zhǎng)1名，負(fù)責(zé)?？谱o(hù)理知識(shí)培訓(xùn)及聯(lián)絡(luò)咨詢專家；病區(qū)?？浦鞴茏o(hù)師及護(hù)師共5名，負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、采集和分析數(shù)據(jù)、編寫(xiě)問(wèn)卷、反饋和整理資料。

1.2 擬訂效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 文獻(xiàn)分析法檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，國(guó)外數(shù)據(jù)庫(kù)包括Cochrane Library、OVID-JBI Library、PubMed、EMbase、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐檢索工具的相關(guān)資源；國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)、臨床實(shí)踐指南庫(kù)、護(hù)理學(xué)全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CINAHL)。英文檢索詞包括“acute myocardial infarction/AMI”“acute coronary syndrome/ACS”“STEMI/ST-segment elevation myocardial infarction”“unstable angina/UA”“percutaneous coronary intervention/PCI”“primary angioplasty/angioplasty/coronary angioplasty”“primary stenting/cardiac intervention”“major adverse cardiovascular events/MACE”。中文檢索詞包括“冠心病/急性冠脈綜合征”“急性心肌梗死/ST 段抬高型心肌梗死”“不穩(wěn)定型心絞痛”“經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療”“血管成形術(shù)/支架植入術(shù)/冠狀動(dòng)脈成形術(shù)/心臟介入”“預(yù)后/死亡/主要不良心血管事件”。采用布爾邏輯運(yùn)算符連接各個(gè)檢索詞的方式在各數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn)，以臨床實(shí)際情況為基礎(chǔ)，結(jié)合衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估原理與方法擬定條目。

1.3 遴選咨詢專家及實(shí)施專家咨詢 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)中級(jí)及以上職稱的臨床心血管內(nèi)科專家；(2)任職5年及以上的心血管內(nèi)科領(lǐng)域?qū)＜遥?3)有意愿配合完成至少2輪德?tīng)柗茖＜易稍儭?/p>

咨詢形式：采用電子版或紙質(zhì)版咨詢問(wèn)卷。咨詢內(nèi)容：專家背景、專家對(duì)指標(biāo)的評(píng)價(jià)，包括指標(biāo)重要性、專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度、判斷依據(jù)。評(píng)價(jià)方法：Likert 5 級(jí)評(píng)分法，指標(biāo)重要性賦值1～5，分別代表“非常不重要”至“非常重要”；專家熟悉程度對(duì)應(yīng)量化值為0.9～0.1，分別代表“很不熟悉”至“很熟悉”。專家判斷依據(jù)及其影響程度根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行量化[5]。實(shí)施專家咨詢步驟：(1)收集咨詢的問(wèn)題及建議，分析數(shù)據(jù)并整理；(2)剔除不符合要求的指標(biāo)，合并同類專家意見(jiàn)；(3)根據(jù)修改結(jié)果制訂第2輪專家咨詢問(wèn)卷；(4)進(jìn)入2次咨詢并分析結(jié)果；(5)判斷專家意見(jiàn)。

1.4 確定指標(biāo)權(quán)重 應(yīng)用百分權(quán)重法計(jì)算PCI治療ACS各級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的平均權(quán)重，賦分各級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)，各級(jí)指標(biāo)評(píng)分總和為100分，賦分區(qū)間為0～100[4]。應(yīng)用組合權(quán)重乘積法計(jì)算PCI治療ACS各級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)的組合權(quán)重，即子層級(jí)指標(biāo)的權(quán)重與母層級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重的乘積[6]。

2 結(jié) 果

2.1 咨詢專家一般資料 入選21名專家，來(lái)自全國(guó)14個(gè)省市、自治區(qū)的綜合、專科醫(yī)院及高等院校，均參與了2 輪咨詢。工作年限為 6～34年；12名專家具有副高及以上職稱，9名為中級(jí)職稱；本科12名，碩士7名，博士2名；職務(wù)方面，從事醫(yī)療及護(hù)理管理者14名，臨床?？谱o(hù)理決策者7名。

2.2 專家積極程度及權(quán)威程度 2輪咨詢問(wèn)卷回收率均為100% 。2輪咨詢專家判斷依據(jù)分別為0.876和0.848，熟悉程度為0.818和0.894，權(quán)威程度為0.847和0.871。

2.3 專家意見(jiàn)集中程度及協(xié)調(diào)程度 各指標(biāo)的重要性、臨床意義合理性、資料收集方法的均數(shù)分別為 4.36～5.00分、4.13～5.00分、4.00～5.00分(表1、表2)。2輪咨詢Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.364和0.403(P<0.05)，各指標(biāo)的重要性、臨床意義合理性、資料收集方法的變異系數(shù)多小于0.20(表3)。

表1 第2輪專家咨詢急診模式結(jié)果

表2 第2輪專家咨詢導(dǎo)管室模式結(jié)果

表3 Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)及檢驗(yàn)情況

2.4 指標(biāo)條目的修改 采用界值法剔除指標(biāo)，第1輪專家咨詢中，4名專家指出：“正確服藥執(zhí)行率”指向局限，根據(jù)臨床實(shí)際情況改為二級(jí)指標(biāo)“抗血小板藥物劑量”?！癆CS患者獲得PCI率”條目重要性及收集資料方法變異系數(shù)均大于0.3，經(jīng)專家組成員商議后刪除。在開(kāi)放性意見(jiàn)中，4名專家指出“血糖”“患者吸煙史”代表性弱，予以刪除；另外，3名專家指出：“壓瘡發(fā)生率”是患者普適性的護(hù)理臨床結(jié)局指標(biāo)，不屬于特異性效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，故建議將該指標(biāo)刪除。

2.5 指標(biāo)權(quán)重的確立 確定PCI治療ACS綜合效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，包括2項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、19項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)、41項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)。一級(jí)指標(biāo)權(quán)重分別為急診模式0.473，心導(dǎo)管室模式0.527(表3)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析主要優(yōu)選推薦三級(jí)指標(biāo)包括入院首份心電圖檢查時(shí)間、CTnI數(shù)值、主要不良心臟事件的發(fā)生率、門(mén)球時(shí)間、支架植入枚數(shù)；次級(jí)優(yōu)選推薦三級(jí)指標(biāo)包括心率、血壓、PCI完成后犯罪血管血流分級(jí)、出血及血腫發(fā)生率、血栓發(fā)生率(表4)。

表4 急性冠脈綜合征行經(jīng)皮冠脈介入術(shù)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)體系及其權(quán)重

續(xù)表

3 討 論

3.1 構(gòu)建PCI治療ACS綜合效果指數(shù)具有重要意義 我國(guó)接受PCI的ACS患者例數(shù)達(dá)426.82/100萬(wàn)，平均支架植入達(dá)1.5枚左右[1]。PCI術(shù)能使心肌病灶區(qū)域快速再灌注，恢復(fù)冠脈正常血流供應(yīng)。EI可客觀評(píng)價(jià)PCI效果的優(yōu)劣，具有簡(jiǎn)便直觀、量化具體的優(yōu)點(diǎn)。

3.2 PCI治療ACS綜合效果指數(shù)具有較好的科學(xué)性

3.2.1 咨詢結(jié)果的可靠性 咨詢遴選的21名專家為來(lái)自于全國(guó)心血管醫(yī)療領(lǐng)域的頂尖人員，2輪咨詢問(wèn)卷的有效回收率均為100%，表明函詢?nèi)藛T積極性高、參與度強(qiáng)；權(quán)威系數(shù)分別為0.847和0.871，表明專家自評(píng)對(duì)該領(lǐng)域的熟悉程度較高，增加了評(píng)價(jià)指標(biāo)的權(quán)威性。Kendall系數(shù)分別為0.364和0.403，表明專家采納該套評(píng)價(jià)指標(biāo)，接受度較高。

3.2.2 權(quán)重設(shè)置的合理性 本研究在量化處理過(guò)程中，在急診模式(0.473)中，生命體征(0.104)與入院首份心電圖檢查時(shí)間(0.096)權(quán)重占前2位，分別明確了“以患者為中心”的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)在術(shù)前準(zhǔn)備環(huán)節(jié)上發(fā)揮著重要銜接作用[7]。心導(dǎo)管室模式(0.527)中，子層指標(biāo)并發(fā)癥(0.056)、門(mén)球時(shí)間(0.051)及介入技術(shù)(0.048)權(quán)重占前三。其中，主要心臟不良事件發(fā)生率占并發(fā)癥中權(quán)重最大，其是評(píng)價(jià)介入術(shù)后預(yù)后的重要指標(biāo)[8-10]。該3項(xiàng)指標(biāo)是決定ACS患者接受再灌注治療，挽救心肌，進(jìn)而提高生存率的重要因素[11]。

3.3 PCI治療ACS指標(biāo)內(nèi)容具有較好的實(shí)用性 行PCI效果評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建以衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估為理論基礎(chǔ)，圍繞針對(duì)該項(xiàng)技術(shù)是否安全、有效、患者獲益展開(kāi)。該指標(biāo)不僅涵蓋傳統(tǒng)PCI圍手術(shù)期不良結(jié)局，還納入針對(duì)高危伴有并發(fā)癥患者的特異性PCI效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，增強(qiáng)了臨床實(shí)用性。

綜上所述，本研究提出了PCI治療ACS圍手術(shù)期綜合指數(shù)法，以便于決策團(tuán)隊(duì)量化應(yīng)用相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的理論研究與實(shí)踐意義較大，進(jìn)而能在效果評(píng)價(jià)層面為圍手術(shù)期ACS患者的診療與預(yù)后提供一定參考依據(jù)。