譚江紅,田艷珍,王浪,孫亭亭,黃紅斌,包正軍,Rodrigo Lopez

我國人口老齡化、家庭空巢化、慢性病患病率高等因素使基層醫(yī)療凸顯其重要地位[1-3]。新醫(yī)改核心舉措之一是完善醫(yī)療體制，重新引入多層次醫(yī)療體系。然而我國社區(qū)醫(yī)療起步晚、發(fā)展慢，分級診療不完善，基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力不足等，致使患者康復(fù)回社區(qū)難以落實；同時造成三級醫(yī)院醫(yī)療護理資源緊張、一級醫(yī)療機構(gòu)職責(zé)缺如的現(xiàn)況。因此，國家相關(guān)部委先后提出關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見[4]和發(fā)出關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作的通知[5]，并在全國范圍內(nèi)選取部分地區(qū)開展試點。周星華等[6]報道的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”寧波模式，以“滴滴打護”形式開展；陳海婷等[7]報道的以?？品?wù)小組為主導(dǎo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”模式，以延續(xù)護理的模式開展。以上護理服務(wù)模式遵循線性管理方式，雖然實現(xiàn)了“互聯(lián)網(wǎng)+護理”，但基層醫(yī)院參與度不高，基層醫(yī)療技術(shù)瓶頸未解決，三級醫(yī)院人力資源不足仍然存在，不利于長遠發(fā)展。鑒此，本研究以本市為服務(wù)區(qū)域，以基層醫(yī)療為中心，以本院(區(qū)域醫(yī)療中心)為主導(dǎo)構(gòu)建“護聯(lián)體”，聯(lián)合開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，將優(yōu)質(zhì)護理資源輻射至基層，獲得了良好效果，具體方法與結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入本護聯(lián)體的醫(yī)療機構(gòu)共14個，其中三級醫(yī)院1所(即醫(yī)院，為本地區(qū)區(qū)域醫(yī)療中心)，二級醫(yī)院6所，一級醫(yī)療機構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)7所；醫(yī)院為構(gòu)建護聯(lián)體的主導(dǎo)單位。本院為一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防保健于一體的三級甲等綜合性醫(yī)院，有醫(yī)療單元71個，開放床位共2 853張,護理人員1 706人，護患比1∶0.6。采取責(zé)任制小組護理工作制。

1.2實施方法

1.2.1構(gòu)建護聯(lián)體 本院護理部于2017年開始探索以區(qū)域化信息管理平臺為支撐的護聯(lián)體工作模型，歷時3年的完善，于2019年5月依托“互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)”，一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合，簽訂合作協(xié)議，建立完善的管理團隊及管理制度，上級醫(yī)療機構(gòu)(二、三級醫(yī)療機構(gòu))通過資源共享和技術(shù)輸出，聯(lián)動下級機構(gòu)提供患者資源和人力資源，構(gòu)建形成“線上預(yù)約，線下服務(wù)”的護聯(lián)體服務(wù)模式。見圖1。

圖1 護聯(lián)體模式圖

1.2.2護聯(lián)體服務(wù)項目及費用的設(shè)置 護聯(lián)體服務(wù)項目包括更換胃管護理、PICC日常維護、更換尿管護理、氣管切開護理、皮下注射、靜脈采血、肌內(nèi)注射、壓瘡護理、傷口造口護理、胃造瘺管傷口換藥、母嬰護理、康復(fù)護理、吸痰及霧化健康指導(dǎo)、新型冠狀病毒肺炎核酸采樣檢測等(目前開展最多的為更換胃管護理和PICC維護護理)。護聯(lián)體服務(wù)費用包括服務(wù)費、路費和耗材費。服務(wù)費約120元/次；路費參照本地出租車價格依據(jù)往返的實際路程由平臺自動計算；耗材費依據(jù)服務(wù)項目按“公立醫(yī)院醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)”收費(與醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)相同)。

1.2.3護聯(lián)體服務(wù)人員 ①“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護士。納入標(biāo)準(zhǔn)：注冊護士；在三/二級醫(yī)院從事臨床護理工作；工作年限≥5年；自愿向護理部報名，經(jīng)護士長、科護士長及護理部遴選，經(jīng)本院“互聯(lián)網(wǎng)+護理”的系統(tǒng)理論培訓(xùn)、實踐考核合格；向本區(qū)、市衛(wèi)健委進行名單報備。②社區(qū)護士。在簽約社區(qū)工作的注冊護士；經(jīng)護聯(lián)體考核通過并向衛(wèi)健委報備的可單獨上門。

1.2.4指導(dǎo)患者應(yīng)用護聯(lián)體平臺 ①本護聯(lián)體納入患者，包括輕癥、慢性病及康復(fù)期居家患者；護理服務(wù)需求屬于護聯(lián)體服務(wù)內(nèi)容之列；患者及家屬無吸毒史、精神病史、犯罪史；家屬及患者自愿參與。②上門前在平臺簽署知情同意書和護聯(lián)體服務(wù)協(xié)議書(含操作并發(fā)癥、項目風(fēng)險及收費協(xié)議)。③患者下單以就近原則，簽約社區(qū)人員指導(dǎo)患者或家屬下載“護聯(lián)體”App，并教其下單和使用平臺。如有需要,患者或家屬可直接下單，如有疑問則可通過平臺電話進行咨詢。

1.2.5派單與上門服務(wù) ①派單。平臺后臺及護聯(lián)體機構(gòu)指派專人管理，負(fù)責(zé)看單、派單和接聽電話信息。由于所開展的服務(wù)技術(shù)難度小、風(fēng)險低，因此每類服務(wù)共派出2人上門，1人為醫(yī)院方的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”護士，1人為社區(qū)護士。其中“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的醫(yī)院護士采用指派和自由搶單相結(jié)合的形式進行訂單分派；社區(qū)護士遵循就近原則由社區(qū)管理人員指派，2人約定出發(fā)時間一起提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”。②護士上門的主要工作是提供?？频淖o理服務(wù)，并給予患者及家屬相關(guān)的宣教指導(dǎo)，在進行操作項目的同時，完成對陪同社區(qū)護士的現(xiàn)場帶教指導(dǎo)和技術(shù)傳導(dǎo)。

1.2.6安全管理 ①患者安全。嚴(yán)格執(zhí)行知情同意和護聯(lián)體服務(wù)協(xié)議。制定應(yīng)急預(yù)案：患者在接受護理服務(wù)過程中若出現(xiàn)病情變化及其他意外情況，現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員立即給予急救措施，同時聯(lián)系本社區(qū)所屬的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，通知衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)生到場，并撥打本地急救電話；對急癥患者直接經(jīng)120就近入綜合醫(yī)院急診科進行急救，病情輕者安排進入三級醫(yī)院相應(yīng)?？浦委煛＂谧o士安全。嚴(yán)格執(zhí)行護士納入標(biāo)準(zhǔn)及培訓(xùn)考核。護聯(lián)體平臺每年進行1次年度考核，考核不合格者即取消護聯(lián)體護理服務(wù)資格。制定安全方案：保證≥2人同時進行居家服務(wù)；護士上門服務(wù)前立即啟動手機App定位追蹤，并鏈接后臺的安全報警按鈕，有危及人身安全征兆時護士立即啟動報警鏈接；護士在接單時，信息平臺即自動購買保險，作為出現(xiàn)意外時的保障。

1.3評價方法 ①護理服務(wù)工作量。統(tǒng)計2019年6月至2020年6月研究期間開展的上門護理服務(wù)項目及工作量。②胃管護理、PICC維護相關(guān)并發(fā)癥。包括胃管維護并發(fā)癥發(fā)生例次(含堵管、非計劃性拔管)和PICC維護并發(fā)癥發(fā)生例次(含靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)血栓、非計劃拔管)。胃管堵管判斷標(biāo)準(zhǔn)：胃管移位或食物殘渣堵塞造成的胃管不通[8]。非計劃拔管判定標(biāo)準(zhǔn)：沒有達到拔管的最好時機，患者留置在體內(nèi)的引流管自行脫落或被拔出[9]。靜脈炎判定標(biāo)準(zhǔn)：PICC置管患者發(fā)生靜脈血管的急性無菌性炎癥[10]。導(dǎo)管相關(guān)血栓判定標(biāo)準(zhǔn)：導(dǎo)管所在血管內(nèi)壁及導(dǎo)管附壁形成凝血塊[10]。③患者滿意度。本研究采用朱信美等[11]研制的護理滿意度量表，該量表由護理服務(wù)內(nèi)容與形式、態(tài)度與溝通、技術(shù)與能力、宣教與指導(dǎo)4個方面構(gòu)成。采用Likert 5級評分法將相關(guān)問題分為十分滿意、滿意、尚可、不滿意、非常不滿意5個等級；滿分100分，>80分為滿意，60～80分為較滿意，<60分為不滿意。本量表Cronbach′s α系數(shù)為0.921。本次統(tǒng)計兩種護理模式維護胃管、PICC滿意度情況。④患者和護士安全情況。開展服務(wù)期間患者因服務(wù)項目實施而引起的不良事件例數(shù)；開展服務(wù)期間護士發(fā)生不良事件的次數(shù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析。行描述性分析，t檢驗，χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1護聯(lián)體運行期間開展的上門護理服務(wù)項目及工作量 護聯(lián)體開展的項目及數(shù)量：更換胃管(73例次)、PICC維護(97例次)、更換尿管(41例次)、氣管切開護理(1例次)、皮下注射(7例次)、靜脈采血(3例次)、肌內(nèi)注射(0例次)、壓瘡護理(25例次)、傷口造口護理(38例次)、膀胱造瘺管護理(7例次 )、母嬰護理(27例次)、康復(fù)護理(2例次)、吸痰及霧化健康指導(dǎo)(3例次)、新型冠狀病毒肺炎核酸采樣檢測(未統(tǒng)計數(shù)量)等。

2.2兩種護理模式胃管護理、PICC維護相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 護聯(lián)體運行期間開展最多的項目為更換胃管和PICC維護，將這2項與護聯(lián)體開展以前返院護理并有完整資料的同等項目(胃管護理53例次，PICC維護80例次)進行相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，結(jié)果見表1。

表1 兩種護理模式胃管護理、PICC維護相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例次

2.3兩種護理模式患者滿意度比較 見表2。

表2 兩種護理模式患者滿意度比較 分，

2.4患者安全性與護士工作安全情況 兩種護理模式患者均未發(fā)生因護理操作而引發(fā)的不良事件；107名上門護士，與社區(qū)護士合作順利，均按標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范完成所有護理服務(wù)項目并安全返回；護理服務(wù)過程中未發(fā)生糾紛。

3 討論

3.1護聯(lián)體模式的特征與專業(yè)價值 本研究中的護聯(lián)體模式，以本地區(qū)最大三級綜合性醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療中心為主導(dǎo)，聯(lián)合各大二級醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，運用“互聯(lián)網(wǎng)+護理”平臺，通過以點及面的區(qū)域管理方式，上級醫(yī)療機構(gòu)通過資源共享和技術(shù)輸出，聯(lián)動下級機構(gòu)的方式，以就近醫(yī)療為原則，聯(lián)合開展“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”。本模式的實行，護士上門服務(wù)拓寬了其職業(yè)范圍，能受到患者和家屬的認(rèn)可、尊重，產(chǎn)生了更高的職業(yè)成就感[12]。同時，額外的工作也有經(jīng)濟收入，實現(xiàn)了護士個人價值。針對于居家患者，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”項目的實施能使慢性病、失能、行動不便等患者足不出戶享受專業(yè)的護理服務(wù)[13]，有效解決了一號難求、看病難的問題。對于基層醫(yī)療機構(gòu)來說，獲得了優(yōu)質(zhì)的技術(shù)資源，人員技術(shù)得到了提升，瓶頸問題得到解決。因此，“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策下護聯(lián)體的實施既能夠使上級醫(yī)療優(yōu)質(zhì)護理資源下沉，又能發(fā)揮基層人力作用，促使優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)切實落戶。

3.2護聯(lián)體模式護理服務(wù)的初步效果

3.2.1有利于降低相關(guān)并發(fā)癥 以往返院的帶管居家患者由于各種原因，致使導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥高發(fā)。而依托互聯(lián)網(wǎng)的上門服務(wù)，可使這一現(xiàn)況改善。張樂等[14]的研究顯示，居家胃管帶管者常常是胃管相關(guān)并發(fā)癥的高發(fā)人群，由于使用不當(dāng)、維護不及時、更換不及時等原因?qū)е铝吮丘つp傷、堵管、胃管脫出或移位，甚至由于誤吸而致肺部感染，而通過護士上門居家服務(wù)可顯著降低此類并發(fā)癥的發(fā)生。張靜靜[15]的研究表明，最容易發(fā)生PICC相關(guān)并發(fā)癥的場景是居家，發(fā)生較高的如靜脈炎、堵管等。而患者通過接受定期的居家維護，可以提高患者及家屬對留置PICC的自我管理能力及自我護理能力，從而有效控制導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。我國帶管居家患者，由于居住地離醫(yī)院較遠、家庭經(jīng)濟條件較差等原因，會延長導(dǎo)管的維護時間，有時半個月才維護1次，而不及時的導(dǎo)管維護常引發(fā)導(dǎo)管堵塞、脫管、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[16]。有研究表明，帶管出院患者在家庭環(huán)境中所進行的導(dǎo)管維護方式能夠起到良好的護理效果[17]。護聯(lián)體模式中前期上門護士為三級醫(yī)院?？谱o士，技術(shù)過硬、經(jīng)驗豐富，后期由經(jīng)過現(xiàn)場帶教、嚴(yán)格培訓(xùn)考核的社區(qū)護士完成，因此能保證技術(shù)質(zhì)量；此外，平臺定期的維護提醒能使患者及時進行相關(guān)維護。本次研究顯示，上門維護中胃管堵管率、PICC靜脈炎發(fā)生率顯著低于返院組(均P<0.05)，而PICC血栓和兩種管道非計劃性拔管兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，可能是返院組的現(xiàn)場指導(dǎo)及后續(xù)的教育也具有良好效果的原因,也或許樣本量較小所致，后續(xù)需進一步觀察和探究。綜上，護聯(lián)體模式下定期的護士上門維護既方便了患者及家屬，也一定程度降低了導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

3.2.2有利于提高居家患者滿意度 本研究從服務(wù)內(nèi)容與形式、態(tài)度與溝通、技術(shù)與能力、宣教與指導(dǎo)4個方面對患者滿意度進行評價，結(jié)果發(fā)現(xiàn)上門護理服務(wù)在服務(wù)內(nèi)容與形式、態(tài)度與溝通、宣教與指導(dǎo)三方面優(yōu)于返院組，總體滿意度也是上門組優(yōu)于返院組。與相關(guān)研究報道[7，18-19]類似，需要居家服務(wù)的患者多為行動不便者，護士上門直接服務(wù)免去了患者往返醫(yī)院的時間和費用，同時節(jié)省了排隊等候時間，患者在家便能享受上級醫(yī)院一對一的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，因此有較強的意愿和較高的滿意度；且以區(qū)域醫(yī)療中心為主導(dǎo)的護聯(lián)體模式下的“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”，一方面三級醫(yī)院的?？谱o士聯(lián)合社區(qū)護士共同提供上門形式的護理服務(wù)，讓居家的患者及家屬在服務(wù)的內(nèi)涵和形式上有更為舒適的體驗，同時在個性化的健康知識宣教和健康行為改善上的獲益更為明顯；另一方面，就近社區(qū)護士的參與，使得護患間的溝通距離縮短、信任度增加，因而獲得較之于返院組更高的滿意度。在技術(shù)與能力方面，兩組得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是因為均為三級醫(yī)院護士技術(shù)水平相同所致。

3.3護聯(lián)體模式安全性分析 我國“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”作為一種新的護理服務(wù)方式, 目前尚未完善針對上門護士人身安全的法律、法規(guī)，同時也沒有針對居家護理及上門護士的專門應(yīng)急培訓(xùn)[20]。一項對“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”意愿的調(diào)查顯示，94.9%護士是否選擇參加居家服務(wù)的主要顧慮是安全問題[21]。雖然目前所有的關(guān)于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的報道，包括本次研究均沒有出現(xiàn)護士和患者的安全問題，但是安全問題仍需加強。本研究中，通過以醫(yī)院護士聯(lián)合社區(qū)護士共同提供上門形式的護理服務(wù)，在一定程度上規(guī)避了護士人身安全的風(fēng)險，以及單獨評估及操作帶來的潛在專業(yè)風(fēng)險，同時增加了應(yīng)對居家環(huán)境下操作過程中突發(fā)意外的應(yīng)急處理能力。但同時，安全問題仍是此項工作值得持續(xù)關(guān)注的問題。在本研究中，通過嚴(yán)格居家患者和上門護士納入標(biāo)準(zhǔn)，從根本上保障安全；參照有關(guān)方法[22-23]對護士進行安全培訓(xùn)、制定保險機制、平臺報警按鈕設(shè)定強化風(fēng)險防范；通過制定應(yīng)急預(yù)案使不良事件發(fā)生時風(fēng)險降至最低。在后續(xù)研究中，將進一步在一鍵報警的流程管理、實時監(jiān)控設(shè)施配備、建立規(guī)范化居家環(huán)境下的培訓(xùn)考核體系等方面進一步探索，確?；颊呒安僮髡叩陌踩?。

4 小結(jié)

本研究基于“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”政策，通過多級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合，以護聯(lián)體形式共同開展上門服務(wù)。使優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)資源下沉，實現(xiàn)上門服務(wù)的同時提升基層護理服務(wù)水平，聯(lián)合上門保障護士安全，獲得了預(yù)期效果。通過本階段的實踐，課題組成員一致認(rèn)為下述事項應(yīng)進一步完善與規(guī)范：①定價。如物價局根據(jù)各地區(qū)生活水準(zhǔn)統(tǒng)一定價，則有利于患者放心下單。②醫(yī)保報銷。居家護理項目需納入醫(yī)保報銷范疇，以減輕患者經(jīng)濟壓力。③建立健全相關(guān)法律法規(guī)，以保障護士多點執(zhí)業(yè)、責(zé)任歸屬、糾紛處置等。