陳素萍,張娜,田鳳美

神經(jīng)外科重癥患者常并發(fā)應(yīng)激性高血糖，如血糖控制不佳可加重腦的繼發(fā)性損害，影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，導(dǎo)致病死率和重殘率增加[1]。微量泵持續(xù)靜脈胰島素泵入，可實(shí)現(xiàn)胰島素用量精準(zhǔn)調(diào)節(jié)，是最有效的治療途徑[2-3]。目前國(guó)內(nèi)外常用胰島素強(qiáng)化治療方案包括Portland草案、耶魯標(biāo)準(zhǔn)和van den Berge標(biāo)準(zhǔn)等，其中Portland草案是危重患者血糖調(diào)控中著名的方案[4-5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提倡危重癥患者早期行營(yíng)養(yǎng)支持，據(jù)患者的進(jìn)食需求調(diào)整胰島素負(fù)荷量[6]，但現(xiàn)有的胰島素強(qiáng)化治療方案均未考慮腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)血糖的影響，從而導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中血糖波動(dòng)明顯；另外，強(qiáng)化治療方案中較為寬松的血糖控制也增加了患者低血糖風(fēng)險(xiǎn)。2018年6月至2020年5月，我們開(kāi)展神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科合作，將患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)攝入因素納入血糖調(diào)控管理，在Portland草案的基礎(chǔ)上制訂適用于神經(jīng)外科重癥應(yīng)激性高血糖患者的高血糖優(yōu)化管理方案，取得良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用目的抽樣法選取蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科普通病區(qū)重癥患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①GCS評(píng)分<12分[7]；②連續(xù)2次隨機(jī)血糖值>11.1 mmol/L；③采用微量泵持續(xù)靜脈胰島素泵入控制血糖；④年齡18～70歲；⑤無(wú)其他部位重要損傷，無(wú)心、肝、腎等重要臟器疾??；⑥以鼻飼瑞代、百普力、能全力等標(biāo)準(zhǔn)配制的營(yíng)養(yǎng)液為唯一營(yíng)養(yǎng)支持；⑦使用佰通(Link-02-型)鼻胃腸管留置鼻胃管，使用佰通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵(Link-2008)勻速泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液。⑧患者和家屬知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院時(shí)間<24 h；②使用影響血糖的藥物；③因甲狀腺功能亢進(jìn)癥、急性胰腺炎、內(nèi)分泌腫瘤、放療等因素引起的高血糖；④患糖尿?。虎蓍L(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生除高血糖因素以外的其他嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥和特殊生理變化；②中途退出病例。按時(shí)間段將2016年6月至2018年5月住院治療的73例分為對(duì)照組；將2018年6月至2020年5月住院的80例分為觀察組，兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組患者均予密切病情監(jiān)測(cè)，吸氧、保持呼吸道通暢，常規(guī)止血、降顱壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、護(hù)胃、保持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療護(hù)理。對(duì)照組患者遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉50 mL+普通胰島素50 U微量注射泵靜脈泵入控制血(每毫升注射液中含胰島素1 U)，患者血糖調(diào)控參照Portland草案執(zhí)行[5]。觀察組患者胰島素配制同對(duì)照組，血糖調(diào)控采用高血糖優(yōu)化管理方案，具體干預(yù)方法如下。

1.2.1.1成立多學(xué)科協(xié)作管理小組 多學(xué)科協(xié)作管理小組由神經(jīng)外科省級(jí)專(zhuān)科護(hù)士3人、神經(jīng)外科副主任醫(yī)師2人、營(yíng)養(yǎng)科副主任醫(yī)師1人、內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師1人和糖尿病省級(jí)專(zhuān)科護(hù)士1人組成。神經(jīng)外科護(hù)士長(zhǎng)(副主任護(hù)師)負(fù)責(zé)組織實(shí)施與協(xié)調(diào)；小組工作以多學(xué)科會(huì)診方式開(kāi)展，營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案的制定與調(diào)整；內(nèi)分泌科醫(yī)生及糖尿病專(zhuān)科護(hù)士根據(jù)營(yíng)養(yǎng)方案、血糖控制水平制定控制方案；神經(jīng)外科醫(yī)生根據(jù)會(huì)診討論意見(jiàn)開(kāi)具醫(yī)囑及應(yīng)急處置；神經(jīng)外科護(hù)士負(fù)責(zé)血糖監(jiān)測(cè)與各項(xiàng)措施的實(shí)施和記錄。

1.2.1.2制訂胰島素劑量表及高血糖優(yōu)化管理方案 多學(xué)科協(xié)助小組參照Portland草案 和2017年《中國(guó)住院患者血糖管理專(zhuān)家共識(shí)》[8]，確定患者血糖控制目標(biāo)和營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中胰島素給藥的優(yōu)化管理方案。高血糖優(yōu)化管理方案見(jiàn)樣表1，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及靜脈輸液所含碳水化合物對(duì)應(yīng)胰島素劑量表見(jiàn)樣表2。

樣表1 高血糖優(yōu)化管理方案

樣表2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及靜脈輸液所含碳水化合物對(duì)應(yīng)胰島素劑量表

1.2.1.3高血糖優(yōu)化管理方案的實(shí)施 ①培訓(xùn)。方案實(shí)施前，由負(fù)責(zé)人組織協(xié)作小組成員對(duì)神經(jīng)外科全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括應(yīng)激性高血糖對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的影響、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及靜脈輸液所含碳水化合物對(duì)應(yīng)胰島素劑量表、高血糖優(yōu)化管理方案的使用方法。理論培訓(xùn)以案例分析形式呈現(xiàn)；操作培訓(xùn)以床邊模擬形式執(zhí)行，每周1次，連續(xù)培訓(xùn)4次，全員考核合格后啟動(dòng)本方案。②實(shí)施過(guò)程。護(hù)理人員遵照高血糖優(yōu)化管理方案執(zhí)行，白班由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，中夜班由N2以上護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行病情觀察和血糖監(jiān)測(cè)，并根據(jù)血糖結(jié)果、營(yíng)養(yǎng)支持方案調(diào)整胰島素劑量，數(shù)據(jù)記錄在床邊“血糖監(jiān)測(cè)記錄單”和PDA上，即時(shí)數(shù)據(jù)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)血糖管理系統(tǒng)上傳到內(nèi)分泌科和營(yíng)養(yǎng)科。如出現(xiàn)異常情況，當(dāng)班護(hù)士及時(shí)電話匯報(bào)內(nèi)分泌科醫(yī)生和神經(jīng)外科醫(yī)生，及時(shí)處置。次日數(shù)據(jù)通過(guò)院內(nèi)OA工作站提醒協(xié)作管理小組，成員對(duì)血糖結(jié)果和營(yíng)養(yǎng)方案進(jìn)行分析，調(diào)整，并制訂下一步營(yíng)養(yǎng)支持和降血糖方案。③質(zhì)量控制。省級(jí)專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)方案實(shí)施過(guò)程進(jìn)行追蹤式監(jiān)控，包括血糖監(jiān)測(cè)、胰島素劑量調(diào)整、數(shù)據(jù)記錄等；糖尿病專(zhuān)科護(hù)士負(fù)責(zé)終末質(zhì)量控制、數(shù)據(jù)收集整理。④實(shí)施保障。血糖監(jiān)測(cè)：使用強(qiáng)生(穩(wěn)豪倍優(yōu)型)血糖儀進(jìn)行指尖血糖監(jiān)測(cè)，血糖儀每月由廠家校驗(yàn)1次。血糖監(jiān)測(cè)頻率參照高血糖優(yōu)化管理方案執(zhí)行，檢測(cè)血糖嚴(yán)格按規(guī)范操作，如血糖值異常，復(fù)測(cè)1次后及時(shí)匯報(bào)處理。胰島素給藥：采用注射泵持續(xù)靜脈推注，為避免胰島素的吸附作用，每支胰島素使用時(shí)間不超過(guò)8 h。安全保障：入組患者大多存在意識(shí)障礙，嚴(yán)密觀察是否出現(xiàn)低血糖癥狀，如出汗、呼吸增快、意識(shí)障礙加重或血糖<3.9 mmol/L確定為低血糖，立即按照低血糖流程處理。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①胰島素應(yīng)用時(shí)間。胰島素停用標(biāo)準(zhǔn)[9]：患者空腹C肽>0.4 nmol/L，餐后2 h C肽>0.8 nmol/L；全日胰島素用量<30 U；應(yīng)激因素消退；血糖控制滿(mǎn)意，即可停用胰島素。統(tǒng)計(jì)兩組應(yīng)用天數(shù)。②空腹血糖。統(tǒng)計(jì)兩組患者清晨空腹血糖值。③血糖波動(dòng)幅度。統(tǒng)計(jì)每例患者應(yīng)用胰島素中位數(shù)時(shí)間當(dāng)天的血糖波動(dòng)幅度。④低血糖發(fā)生情況。從電子信息系統(tǒng)中統(tǒng)計(jì)患者低血糖(手指血糖濃度<3.9 mmol/L)發(fā)生次數(shù)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。行統(tǒng)計(jì)描述性分析、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組各項(xiàng)血糖相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組各項(xiàng)血糖相關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

3 討論

3.1神經(jīng)外科重癥患者應(yīng)激性高血糖發(fā)生機(jī)制與Portland草案 神經(jīng)外科重癥患者發(fā)生高血糖，除應(yīng)激因素以外，患者創(chuàng)傷后局部受損，腦組織代謝旺盛，腦組織代謝率增加，糖原分解代謝和糖異生增強(qiáng)，從而使血糖水平增高，而高血糖會(huì)進(jìn)一步引起嚴(yán)重并發(fā)癥，增加病死率[10]。 Portland草案是美國(guó)Portland St Vincent 醫(yī)院Fumary醫(yī)師在心外科開(kāi)展20年嚴(yán)格控制血糖所總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)和標(biāo)準(zhǔn)，它是行業(yè)內(nèi)的最佳規(guī)范之一[11-12]，Portland草案的目標(biāo)血糖為5.60～8.30 mmol/L，屬于較寬松的血糖控制。研究表明，重型顱腦損傷患者,如以血糖5.0～8.3 mmol/L(接近Portland草案目標(biāo)血糖5.60～8.30 mmol/L)為目標(biāo)血糖進(jìn)行調(diào)控，低血糖的發(fā)生率高達(dá)18.75%[13]。另外，營(yíng)養(yǎng)支持容易誘發(fā)高血糖，尤其在應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體出現(xiàn)胰島素抵抗，即使輸入生理劑量的葡萄糖也會(huì)導(dǎo)致高血糖的發(fā)生[14]，但Portland草案未考慮營(yíng)養(yǎng)支持實(shí)施對(duì)血糖的影響，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)支持前后血糖波動(dòng)較大，且血糖波動(dòng)對(duì)血管內(nèi)皮的損傷比持續(xù)性高血糖更嚴(yán)重[15]，影響患者預(yù)后。

3.2應(yīng)激性高血糖優(yōu)化管理方案特點(diǎn)與應(yīng)用效果

3.2.1確定合理的血糖靶目標(biāo)值 避免低血糖發(fā)生是胰島素治療的關(guān)鍵，2011年美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)對(duì)入住SICU或MICU的應(yīng)激性高血糖患者，推薦血糖靶目標(biāo)值為7.8～11.1 mmol/L；2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)指出了應(yīng)激性高血糖患者空腹血糖控制目標(biāo)為8～10 mmol/L；有研究顯示，顱腦損傷患者血糖控制在7.8～10.0 mmol/L不僅可以降低低血糖的發(fā)生，同時(shí)能減少炎癥介質(zhì)大量、持續(xù)釋放所導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)及多臟器功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生[16-17]。本研究對(duì)照組中，當(dāng)血糖維持在4.4～6.7 mmol/L時(shí)，還在使用小劑量胰島素維持，當(dāng)血糖<4.0 mmol/L才停止胰島素泵入，增加了低血糖發(fā)生率，從而加重了神經(jīng)元的損傷；觀察組將血糖調(diào)控的血糖靶目標(biāo)值設(shè)置為7.8～10.0 mmol/L，為更寬松血糖控制目標(biāo)。在高血糖優(yōu)化管理方案中，當(dāng)血糖≤7.7 mmol/L時(shí)，停止胰島素起始速度，當(dāng)血糖≥7.8 mmol/L時(shí)，開(kāi)始啟動(dòng)胰島素起始速度，結(jié)果顯示觀察組低血糖發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2.2營(yíng)養(yǎng)支持中胰島素劑量的調(diào)整 神經(jīng)外科重癥患者由于應(yīng)激反應(yīng)、內(nèi)分泌改變以及炎癥介質(zhì)釋放等因素，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，對(duì)于能量、蛋白質(zhì)等需求大于正常水平。目前，對(duì)重癥患者進(jìn)行合理、有效的營(yíng)養(yǎng)支持治療已成為該領(lǐng)域的共識(shí)[18]。許多胰島素強(qiáng)化治療失敗的原因并非是控制血糖本身的問(wèn)題，而是大幅度血糖波動(dòng)以及低血糖對(duì)機(jī)體造成損傷所致，而營(yíng)養(yǎng)支持是高血糖的一個(gè)危險(xiǎn)因素。理想的胰島素用藥方案是盡可能地模擬正常人體生理性胰島素分泌模式，除基礎(chǔ)劑量外，在進(jìn)餐時(shí)給予餐時(shí)劑量。動(dòng)態(tài)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注速度可有效控制血糖波動(dòng)[19]，在高血糖優(yōu)化管理方案構(gòu)建中，將營(yíng)養(yǎng)支持治療過(guò)程中所需要的胰島素劑量納入其中，即按照腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)所含碳水化合物(g)∶胰島素(U)=4∶1比例確定其所需對(duì)抗的胰島素劑量(樣表2)，并根據(jù)輸注速度(mL/h)計(jì)算并調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)所需胰島素劑量。以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持為例：患者即時(shí)血糖為17 mmo/L，依據(jù)高血糖優(yōu)化管理方案，給予8 U胰島素首劑，調(diào)整胰島素起始速度為5.0 mL/h；在給予鼻飼能全力100 mL/h時(shí)，依據(jù)樣表2應(yīng)追加對(duì)抗胰島素泵控速度4.6 U/h(0.0460 U/mL×100 mL/h)，即把胰島素靜脈泵控速度調(diào)整為10.6 mL/h(5.0 mL/h+4.6 mL/h)；能全力鼻飼停止時(shí)，及時(shí)停止能全力對(duì)抗的胰島素劑量，胰島素泵控速度恢復(fù)至即時(shí)血糖對(duì)應(yīng)的起始速度。無(wú)論是腸內(nèi)還是腸外營(yíng)養(yǎng)支持，在營(yíng)養(yǎng)支持開(kāi)始、類(lèi)型改變、速度變化、結(jié)束時(shí)及時(shí)做出調(diào)整，可避免營(yíng)養(yǎng)支持期間所致大幅度的血糖波動(dòng)。從結(jié)果來(lái)看，營(yíng)養(yǎng)支持中給予相應(yīng)的胰島素對(duì)抗，觀察組的空腹血糖值、血糖波動(dòng)幅度和胰島素應(yīng)用時(shí)間均較對(duì)照組顯著降低(均P<0.01)。

4 小結(jié)

由神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科通力合作，制訂適用于神經(jīng)外科重癥患者應(yīng)激性高血糖的優(yōu)化管理方案，通過(guò)制定合理的血糖控制目標(biāo)，在營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中予以個(gè)體化的胰島素對(duì)抗，有效避免低血糖事件的發(fā)生，降低血糖變異度，在神經(jīng)外科危重患者應(yīng)激性高血糖的治療中取得明顯效果。因該方案未涉及不同BMI、不同危重程度對(duì)于胰島素用量和速度的需求，缺乏個(gè)性化研究；另外，7.8～10.0 mmol/L血糖管理目標(biāo)對(duì)遠(yuǎn)期結(jié)果，如院內(nèi)感染發(fā)生率、病死率等方面產(chǎn)生的影響，也有待進(jìn)一步研究證實(shí)。