李成 魏小麗 倪晨斐 徐靜艷 謝寅飛 闞俊薇

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院/無錫市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，無錫，214041)

失眠是患者對睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量不滿足并影響日常社會(huì)活動(dòng)的一種主觀體驗(yàn)[1]。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏的加快，失眠發(fā)生率呈逐年遞增的趨勢[2]，在成年人群中普遍存在。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，在中國成人中失眠發(fā)生率高達(dá)38.20%[3]。長期失眠會(huì)引起抑郁、焦慮等心理問題，并伴有疲勞、精神不振等不適癥狀，對工作和生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響[4]，同時(shí)缺乏睡眠會(huì)造成機(jī)體免疫力下降，增加誘發(fā)其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。目前，西醫(yī)治療主要以藥物、心理療法及行為療法等方法為主[7]，但長期服用藥物容易產(chǎn)生耐受性、依賴性及停藥后反跳等不良反應(yīng)，心理療法和行為療法療效欠穩(wěn)定，所受影響因素多[8]。針灸治療本病手段豐富、操作簡便、療效顯著、不良反應(yīng)少，是治療本病的較佳方法[9-10]。但采用該方法治療多集中在針刺方面，對采用艾灸治療本病的研究較少。本研究采用針灸結(jié)合治療失眠取得不錯(cuò)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月至2018年12月江南大學(xué)附屬醫(yī)院收治的失眠患者61例作為研究對象，隨機(jī)分為對照組(n=30)和觀察組(n=31)。對照組中男16例，女14例，年齡23～78歲，平均年齡(38.3±5.7)歲；病程2～9年，平均病程(5.31±2.57)年；觀察組中男14例，女17例；年齡26～75歲，平均年齡(40.1±3.4)歲；病程2～10年，平均病程(4.71±2.24)年。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》失眠診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；2)同意參與研究，簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)因大腦器質(zhì)性疾病致繼發(fā)失眠；2)伴嚴(yán)重抑郁癥、焦慮癥等精神疾患；3)哺乳期或妊娠期；4)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑2年以上；5)恐懼針刺或暈針；6)藥物過敏。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 采用鎮(zhèn)靜藥物地西泮片(上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021151)，5 mg/次，1次/d，睡前服，4周為1個(gè)療程，持續(xù)2個(gè)療程。

1.4.2 觀察組 1)針刺法：取穴參考新世紀(jì)全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》[12]。主穴：百會(huì)、印堂、安眠、神門、內(nèi)關(guān)。配穴：心脾兩虛證加三陰交、心俞、脾俞穴；肝郁化火證加太沖、行間、風(fēng)池穴；痰熱內(nèi)擾證加用中脘、內(nèi)庭、豐隆穴；心膽氣虛證配膽俞、心俞、丘墟穴；陰虛火旺證配太溪、涌泉、太沖穴。操作方法：常規(guī)消毒穴位皮膚，采用佳健牌0.30 mm×40 mm一次性毫針。背部取穴時(shí)，令患者俯臥，對脊柱方向斜刺25～30 mm，提插捻轉(zhuǎn)得氣后，虛補(bǔ)實(shí)瀉，不留針。再令患者仰臥，百會(huì)、印堂平刺25 mm，行快速捻轉(zhuǎn)法，輕刺激；神門直刺15 mm，內(nèi)關(guān)、安眠直刺25～30 mm，得氣后施提插捻轉(zhuǎn)，其余各穴常規(guī)針刺。然后接佳健牌電針治療儀，分別接百會(huì)、印堂，雙側(cè)神門、內(nèi)關(guān)3組穴位，采用連續(xù)波，頻率2 Hz，以局部肌群微顫或抖動(dòng)且患者能耐受為度，30 min/次；2)艾灸法：取督脈大椎穴、任脈神闕穴，在留針15 min后，采用灸盒[頂部(85×71×88)mm，底部(97×86×88)mm]，頂蓋中間有一圓孔帶卡簧(用于固定灸條)。灸盒蓋里側(cè)鐵皮覆蓋，灸盒內(nèi)部四周鐵皮環(huán)繞，底部放置2層鐵絲網(wǎng)，一層抗燒的粗網(wǎng)，一層超細(xì)膩的隔灰防塵網(wǎng)，灸盒側(cè)面各有1個(gè)通風(fēng)口。將清艾條(規(guī)格：直徑19 mm×長210 mm，江蘇康美制藥有限公司，批準(zhǔn)文號為國藥準(zhǔn)字:Z32020253)，一端點(diǎn)燃，裝入灸盒蓋中間圓孔，卡簧固定。以患者神闕穴為中心放置熏灸，待艾條燃燒15 min祛除；出針后令患者俯臥，以患者大椎穴為中心熏灸15 min，一次治療結(jié)束。艾灸過程中，以患者舒適、溫?zé)?、能耐受及局部皮膚潮紅為度。若感覺溫度過熱，囑患者向上提灸條，中間給予1～2次彈灸灰處理。治療1次/2 d，3次/周，4周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，未滿2個(gè)療程痊愈者，列入統(tǒng)計(jì)。

1.5 觀察指標(biāo) 以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分量表為標(biāo)準(zhǔn)，觀察患者治療前后的睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物及日間功能等7個(gè)因素，每個(gè)因素0～3分，總分為0～21分，分?jǐn)?shù)越高表示患者睡眠質(zhì)量越差，并觀察患者的不良反應(yīng)情況。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥(新藥)臨床研究指導(dǎo)原則》[13]的療效標(biāo)準(zhǔn)制定。臨床痊愈：夜間睡眠時(shí)間恢復(fù)正?；蛩邥r(shí)間在6 h以上，睡眠深沉，醒后精力充沛；顯效:夜間睡眠明顯好轉(zhuǎn)，睡眠時(shí)間增加3 h以上，睡眠深度增加；有效：癥狀減輕，夜間睡眠時(shí)間較前增加不足3 h；無效：睡眠無明顯改善或反而加重者。

2 結(jié)果

2.1 治療前后2組患者PSQI評分比較 治療前2組患者的PSQI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組的PSQI評分明顯低于常規(guī)對照組，2組PSQI評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明針灸可以顯著改善失眠患者的臨床癥狀。見表2。

表2 治療前后2組患者PSQI評分比較分)

2.2 臨床療效 經(jīng)2個(gè)療程治療，觀察組31例患者，痊愈10例，顯效13例，有效6例，無效2例，愈顯率74.19%，明顯高于常規(guī)對照組，2組患者臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明2組患者臨床療效差異有明顯意義，可以說明針灸對失眠能起到更好的臨床效果。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較

2.3 不良事件 取針后體穴可見出血現(xiàn)象，用消毒干棉球按壓止血即可，有血腫者至少按壓1 min。由于頭部出血慢但流速快，頭部出針后注意多按壓或多擦拭片刻，以防血液污染。未見其他明顯相關(guān)的不良事件。

2.4 典型病例 患者，男，37歲。1個(gè)月前因家庭婚姻問題出現(xiàn)入睡困難，睡后易醒，經(jīng)口服安定類藥物，僅能睡1～2 h，醒后頭暈脹痛，疲乏，難以勝任日常工作，導(dǎo)致工作不順，加重睡眠障礙，甚時(shí)徹夜難眠，心情極為抑郁，出現(xiàn)厭世情緒，有醫(yī)師建議轉(zhuǎn)診精神病類醫(yī)院治療。在我院查體：患者精神差，萎靡態(tài)，面色黃，伴頭暈、心煩易怒、口苦咽干、納差、腰膝酸軟、偶有耳鳴，舌質(zhì)紅、苔略黃、脈弦數(shù)。診斷為不寐，辨證屬陰虛肝郁火旺。即予針刺百會(huì)、印堂、安眠、神門、內(nèi)關(guān)、太溪、涌泉、太沖、行間，并艾灸大椎、神闕穴。隔日來診，即欣喜告知已能整夜安眠，睡眠時(shí)間超過8 h。囑停用安眠藥物，續(xù)治2次，患者已能完全正常入睡。由于患者工作單位不能長時(shí)間休班，考慮到患者年輕，睡眠障礙時(shí)間不長，故囑居家由家屬幫助再灸1周,隨訪3個(gè)月，未再發(fā)作。

3 討論

失眠是指以經(jīng)常性不能獲得正常睡眠為特征的一類疾病，主要表現(xiàn)為患者睡眠時(shí)間以及睡眠深度不足[14]，常影響人們的身體健康和正常的工作、學(xué)習(xí)和生活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以苯二氮卓類受體激動(dòng)劑藥物為主，此類藥物主要是通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，緩解大腦過度興奮，從而引起近似生理性睡眠[15]。這些藥物易產(chǎn)生耐受性、依賴性及停藥后反跳等不良反應(yīng)，長期服用還易出現(xiàn)精神等問題[7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬“不寐”，病位在心腦，與肝、脾、腎等關(guān)系密切。其基本病機(jī)為陰陽失調(diào)，陽不入陰，導(dǎo)致心神不寧，神不守舍。治療原則為調(diào)和陰陽、養(yǎng)心安神。中醫(yī)治療失眠手段豐富，如針灸、中藥、穴位敷貼、綜合治療等[16]。其中針灸治療失眠，因獨(dú)特療效，不良反應(yīng)少，一直被廣泛應(yīng)用[17-18]。高希言[19]等對針灸治療睡眠障礙相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選并評價(jià)，得出針灸治療失眠療效顯著，且臨床療效優(yōu)于常規(guī)西藥的結(jié)論?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，針灸可通過干預(yù)免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)、諸多神經(jīng)遞質(zhì)以及即刻早期基因，而影響睡眠-覺醒周期，進(jìn)而發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠和促進(jìn)睡眠的作用[20]。

失眠是心腦神功能失常的表現(xiàn)，本研究選取百會(huì)、印堂、安眠、神門、內(nèi)關(guān)為主穴治療?！澳X為元神之腑”，督脈“上額交巔，入絡(luò)腦”，可直接調(diào)整腦神之所。百會(huì)為督脈穴，位于巔頂，為諸陽之會(huì)，可鎮(zhèn)靜安神、醒腦益智，是調(diào)理腦神要穴。印堂歸屬督脈，與百會(huì)合用，可通調(diào)督脈而達(dá)調(diào)神之功。百會(huì)、印堂均位于額頂葉上，現(xiàn)代研究認(rèn)為額頂葉是睡眠中樞在體表的投影，針刺不僅使局部脈絡(luò)通暢，且還能調(diào)情志，改善睡眠[21]。經(jīng)外奇穴安眠是治療失眠的經(jīng)驗(yàn)效穴，位于陰陽蹺脈分布循行所過之處，能溝通陰蹺陽蹺脈經(jīng)氣運(yùn)行，有鎮(zhèn)靜安神之效[22]。本穴位于后頸部，此處神經(jīng)和血液供給較豐富，分布有多種神經(jīng)及動(dòng)靜脈，針刺此穴可以刺激相應(yīng)的神經(jīng)、血管而改善睡眠[23]。失眠重在調(diào)神，心藏神，故選用手少陰心經(jīng)神門、手厥陰心包經(jīng)內(nèi)關(guān)。神門是手少陰心經(jīng)原穴和腧穴，具有能補(bǔ)能瀉、陰陽雙調(diào)的作用，對于各種原因引起的心神不安均有良好的調(diào)節(jié)作用；內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)之絡(luò)穴，具有寧心安神的功效；兩穴相配，可補(bǔ)心氣、養(yǎng)心安神，使心有所主，心氣乃通，精神乃治。失眠病機(jī)為陰陽失調(diào)。督脈總督一身之陽，為陽脈之海，而任脈為“陰脈之海”。大椎為督脈穴位，位近于腦部，是手足三陽、督脈的交會(huì)穴，能調(diào)節(jié)督脈之經(jīng)氣。神闕位于腹部，屬任脈穴位，為生命之根蒂，聯(lián)絡(luò)于全身經(jīng)脈，通五臟六腑，是經(jīng)絡(luò)總樞，經(jīng)氣匯聚所在，在此施灸穿透力強(qiáng)，溫?zé)嵝?yīng)明顯，通過艾灸神闕，不僅能調(diào)節(jié)任脈經(jīng)氣，亦能調(diào)節(jié)臟腑失衡[24]。故艾灸大椎、神闕穴可通過調(diào)節(jié)任督二脈，使陰陽之氣規(guī)律轉(zhuǎn)化，而達(dá)到調(diào)和陰陽安神的作用，這與董銳[25]、皮敏等[26]的觀點(diǎn)一致。綜上所述，針灸合用，諸穴相配，可使失眠患者“陰平陽秘，精神乃治”。

從研究結(jié)果來看，針灸結(jié)合治療失眠效果顯著，不但可以較快增加患者的睡眠時(shí)間，亦能提高失眠患者的睡眠質(zhì)量，還能減少服用安眠藥的次數(shù)，改善日間精神狀態(tài)，提高工作效能。在臨床應(yīng)用過程中，發(fā)現(xiàn)針刺在改善睡眠狀態(tài)上的效果具有波浪起伏的特點(diǎn)，一般治療1次即可見效，但隨著治療的進(jìn)行，會(huì)有時(shí)好時(shí)壞的變化，待治療約1個(gè)療程時(shí)，這種變化即消失，所以堅(jiān)持治療，達(dá)到一定的療程至關(guān)重要。應(yīng)用針灸治療的患者，焦慮、抑郁等不良情緒緩解較快，人際交往能力明顯提升。另外，大多患者反應(yīng)，在艾灸時(shí)，自我感受較針刺時(shí)舒適，并有入睡欲望，更甚時(shí)有患者在治療時(shí)陷入沉睡。由于患者大多伴有情緒問題，故在治療時(shí)，需重視精神調(diào)護(hù)，要疏導(dǎo)患者，消除緊張心理，勞逸結(jié)合，以提高療效。