王衛(wèi)群 鄭方方 楊菁 白燕慧 王豪

有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術是一種有效矯正高度近視的方法[1，2]，術后患者可以獲得較好的安全性、有效性和穩(wěn)定的視覺質量[3，4]。目前臨床上使用廣泛的有晶狀體眼后房型人工晶狀體是STAAR Surgical 生產的眼內接觸鏡（Implantable collamer lens，ICL），這種ICL是一種后房睫狀溝固定的人工晶狀體，雖然目前使用的ICL型號在人工晶狀體中心光學區(qū)設計有一個直徑360 μm的圓孔，使得房水可以遵循正常的生理循環(huán)途徑，免去了以往型號ICL植入前需要周邊虹膜切除，防止瞳孔阻滯性眼壓升高。但是ICL植入術后前房角仍發(fā)生改變，存在一些潛在并發(fā)癥，如瞳孔阻滯、高眼壓、色素播散綜合征和閉角型青光眼等[5]。為了探討ICL植入術后眼的前房角結構形態(tài)改變及相關影響因素，本研究使用Visante眼前段光學相干斷層成像（OCT）測量患者術前、術后鼻側和顳側前房角度數(shù)及術后ICL拱高，觀察術后前房角的變化，分析術后前房角度數(shù)與ICL拱高、術前等效球鏡度（SE）、眼軸長度、角膜水平直徑（白到白距離）、前房深度、前房容積、水平角膜曲率、術前前房角和ICL直徑的相關性。為臨床工作中ICL植入術適應證的選擇和術后觀察，提供一些參考。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①患者年齡18～45歲；②屈光狀態(tài)穩(wěn)定：1年內變化≤0.5 D；③近視且角膜較薄不能行角膜屈光手術者；④術前最佳矯正視力（BCVA）>0.5；⑤中央前房深度≥2.8 mm；⑥前房角開放；⑦角膜內皮細胞計數(shù)≥2 000/mm2；⑧眼壓正常；⑨同意手術，自愿承擔風險，簽署手術知情同意書。排除標準：①合并高眼壓、白內障、葡萄膜炎、黃斑病變、視網(wǎng)膜脫離和圓錐角膜等病變；②哺乳期或妊娠期等全身情況不能耐受手術者；③具有全身系統(tǒng)免疫性疾病；④對手術期望值很高，不愿意自行承擔手術風險者；⑤超高度近視，ICL不能矯正者；⑥術后無法按時進行復診者。

連續(xù)收集2018年9月至2019年2月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院眼科屈光中心接受有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術矯正的近視患者81 例，雙眼近視患者選擇右眼數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計，單眼近視患者手術眼數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計，共計81例（81眼），其中男30例，女51例，年齡18～33（24.1±3.9）歲。使用的人工晶狀體是ICL V4c（implantable collamer lens，瑞士STAAR公司）。本研究遵循赫爾辛基宣言。

1.2 術前及術后檢查

術前進行常規(guī)檢查：裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底、小瞳驗光、散瞳驗光、裸眼視力、最佳矯正視力、眼部B超（天津邁達醫(yī)學科技有限公司MD-2400S）、眼軸測量（德國Carl Zeiss公司）、角膜內皮鏡（日本拓普康公司）、Visante眼前段OCT（德國Carl Zeiss公司）、Sirius地形圖（意大利CSO公司）、OrbscanⅡ地形圖（美國博士倫公司）和全視網(wǎng)膜鏡檢查，必要時給予眼底OCT等其他檢查。術后 2 h、6～8 h常規(guī)進行裂隙燈顯微鏡、眼壓檢查，觀察患者病情。術后2 h，對于術眼眼壓>30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的患者，術眼前房適量放液，并密切監(jiān)測患者眼壓情況。術后1 d、2周、1個月、3 個月和6 個月復診，常規(guī)進行裂隙燈顯微鏡、眼壓、電腦驗光和裸眼視力檢查。術后1 d、1個月和6個月除進行常規(guī)檢查外，還需進行Visante眼前段OCT檢查。

圖1.近視患者有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術后的眼前段OCT顳側房角檢查圖像Figure 1.The anterior segment OCT examination image showing the temporal chamber angle of the myopia patient after ICL implantation surgery.OCT,optical coherence tomography;ICL,implantable collamer lens.

1.3 手術過程

所有手術均由我院同一位有經驗的醫(yī)師完成。手術過程如下：①表面麻醉后，行結膜囊沖洗，常規(guī)消毒鋪巾，貼護皮膜；②在推注器艙頭中注滿BBS，用海綿頭將ICL取出，置于推注器艙頭中，用晶狀體鑷調整ICL至合適位置，將推注器艙頭安裝在推注器上；③置開瞼器，用穿刺刀于顳側角膜緣行3.0 mm透明角膜隧道切口；④用推注器將ICL注入前房，向前房內注入適量透明質酸鈉，用調位溝將ICL的4個襻調入睫狀溝內；⑤調整ICL到合適位置，散光型ICL依據(jù)晶狀體散光軸向旋轉圖進行調整；⑥用BBS充分置換出黏彈劑，調整眼壓；⑦結膜下注射適量慶大霉素和地塞米松；⑧結膜囊點妥布霉素地塞米松滴眼液，包扎術眼，術畢。

1.4 觀察指標

收集患者的一般資料，包括術前SE、眼軸長度、水平角膜直徑（白到白）、前房深度、前房容積、水平角膜曲率和眼壓。使用Visante眼前段OCT系統(tǒng)自帶的IC-Angle和ACAngle程序對患者術前、術后鼻側和顳側前房角進行測量，測量中央前房深度和術后拱高。按照Pavlin房角測定法測量房角結構（見圖1）：前房角度數(shù)（Anterior chamber angle，ACA）：以鞏膜突為端點（標記為A點），沿著角膜內皮表面向前延長500 μm一點（標記為B點），從此點向虹膜做垂直于角膜內皮的直線，于虹膜相交點為另一點（標記為C點），以房角隱窩為頂點（標記為O點），B、C兩點與O點形成的夾角，即為前房角度數(shù)。用系統(tǒng)自帶程序測量術后ICL拱高（見圖2），ICL拱高為術后人工晶狀體后表面到自身晶狀體前表面之間的距離。

圖2.近視患者有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術后Visante眼前段OCT拱高檢查圖像Figure 2.The Visante anterior segment OCT examination image showing the vault of the myopia patient after ICL implantation surgery.OCT,optical coherence tomography;ICL,implantable collamer lens.

1.5 統(tǒng)計學方法

前瞻性非隨機的連續(xù)病例研究。采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析。對計量資料進行正態(tài)性檢驗，眼前段參數(shù)均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示。對患者手術前后不同時間各項參數(shù)的變化比較采用重復測量方差分析，任意兩時間點比較采用 Bonferroni檢驗。相關性分析采用Pearson相關分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況

81 例（81 眼）近視患者術前SE 為-5.00～ -12.75（-9.36±1.94）D，眼軸長度為25.3～29.8（27.18±1.08）mm，角膜水平直徑（白到白）為10.8～12.2（11.52±0.35）mm，前房深度平為2.8～3.8（3.09±0.22）mm，前房容積平均為129～257（185.6±36.4）mm3，角膜水平曲率平均為40.00～46.60（42.77±1.42）D。

2.2 ICL植入患者鼻側和顳側ACA

術前鼻側和顳側ACA對比差異無統(tǒng)計學意義。術后1 d鼻側和顳側ACA比較差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.313，P=0.025），顳側ACA較鼻側稍寬。術后1 個月鼻側和顳側ACA比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.271，P=0.210）。術后6 個月鼻側和顳側ACA對比差異無統(tǒng)計學意義（t=1.640，P=0.107）。

鼻側術后ACA與術前對比，差異具有統(tǒng)計學意義（F=268.73，P<0.001），鼻側術后ACA較術前減少45%～50%。術后1 d、1 個月和6 個月鼻側ACA任意兩時間點比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。顳側術后ACA與術前對比差異具有統(tǒng)計學意義（F=333.40，P<0.001），顳側ACA較術前減少44%～49%。術后1 d、1個月和6個月顳側ACA任意兩時間點比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 ICL植入患者術后拱高

按照OrbscanⅡ角膜地形圖所測白到白距離和前房深度，在ICL在線計算網(wǎng)站上輸入相關數(shù)據(jù)，選擇系統(tǒng)推薦的ICL直徑?？傆?例（3眼）ICL型號偏大并進行了及時處理。這3例患者情況如下：第1例患者散光ICL，術后1 d眼前段OCT測得拱高為1 550 μm，中央前房深度1.94 mm，全周前房角開放，虹膜高度膨隆，出于術后長期安全角度考慮，給予患者更換散光ICL。第2 例患者植入ICL，術后1 d拱高1 030 μm，周邊前房角狹窄（12～15°），12 點位～2 點位房角關閉，進行ICL調位（ICL 放置于垂直位）。第3 例患者植入ICL，術后1 d拱高1 250 μm，虹膜高度膨隆，前房淺，周邊前房角<15°，進行ICL調位（垂直位）。后續(xù)將這3 例患者進行ICL置換或ICL調位處理之后的拱高納入統(tǒng)計學分析。

表1.有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術前和術后鼻側與顳側前房角（°）比較Table 1.Comparison of ACA (°) between nasal and temporal sides before and after ICL implantation

表2.有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術后鼻側前房角與術前眼前段參數(shù)和拱高的相關性分析Table 2.Correlation between postoperative nasal anterior chamber angle and anterior segment parameters and vault after ICL implantation

ICL植入術后1 d、1 個月、6 個月拱高分別為（640±180）（540±150）（530±160）μm，差異具有統(tǒng)計學意義（F=54.14，P<0.001）。隨訪期內術后 1個月拱高較術后1 d下降趨勢明顯，術后6個月拱高較術后1個月拱高下降趨勢明顯減緩。

2.4 ICL植入患者眼壓

術前患者眼壓為（15.3±2.9）mmHg，術后1 d、1個月、6個月眼壓分別為（15.6±3.4）（14.9±2.5）（14.8±2.2）mmHg，差異無統(tǒng)計學意義（F=1.102，P=0.358），術后眼壓沒有因前房角變窄而有所變化。

2.5 ICL植入術后前房角與眼前段參數(shù)和拱高相關性分析

本研究中有2例（2眼）患者進行了ICL調位（ICL放置于垂直位），這2例患者術后前房角不納入統(tǒng)計學相關性分析。

ICL植入術后1 d、1個月和6個月鼻側ACA與術前前房容積、前房深度和術前ACA呈正相關；與ICL直徑、拱高、術前SE、眼軸長度、水平角膜曲率和水平角膜直徑沒有相關性（見表2）。ICL植入術后1 d、1個月和6個月顳側ACA與術前前房容積、前房深度和術前ACA呈正相關；與ICL直徑、拱高、術前SE、眼軸長度、水平角膜曲率和角膜水平直徑沒有相關性（見表3）。

3 討論

近視是臨床上屈光不正中最常見的一種類型，已成為世界各地普遍影響人們正常生活質量的公共衛(wèi)生問題。Morgan等[6]一項調查研究發(fā)現(xiàn)，在年輕人中，近視患病率可達80%～90%，其中高度近視患病率可達10%～20%。隨著近視人數(shù)的增加，選擇屈光手術進行近視矯正的人數(shù)也逐漸增多。激光角膜屈光手術主要通過切削角膜改變曲率從而達到矯正屈光不正的目的，其局限性在于患者近視度數(shù)越高，所需切削的角膜越多。過度的切削角膜可能導致術后角膜發(fā)生醫(yī)源性擴張，也會造成患者光學質量的下降[7]，因此對于一些高度近視、角膜厚度相對較薄患者，角膜屈光手術可能不是最佳選擇，而后房型人工晶狀體植入術具有明顯的優(yōu)勢。

前房角為周邊角膜與虹膜根部之間的夾角，是房水排出眼球的主要通道。前房角的寬窄與關閉對青光眼的診斷、分類及治療有著重要意義[8]。以往常通過前房角鏡檢查對前房角進行評估，允許觀察者直接觀察虹膜、角膜和前房角結構的關系。然而，前房角鏡檢查是一種主觀技術，不能進行定量評估，對進行臨床科研研究存在著局限性[9]。隨著高頻超聲生物顯微鏡（UBM）和眼前段OCT成像設備在眼前段結構中的應用，前房角結構有了更客觀的評估。眼前節(jié)光學相干斷層掃描（AS-OCT）是一種在體內可以快速獲得圖像的非侵入性技術，不需要接觸患者眼球，具有成像率高、方便、快捷和安全等優(yōu)點。本研究使用Visante眼前段OCT對術后患者前房角進行隨訪觀察，患者無不適感，隨診率較高。

表3.有晶狀體眼后房型人工晶狀體植入術后顳側前房角與術前眼前段參數(shù)和拱高的相關性分析Table 3.Correlation between postoperative temproal anterior chamber angle and anterior segment parameters and vault after ICL implantation

小梁網(wǎng)是房水濾過的主要通道，位于鞏膜嵴和Schwalbe線之間，其中后2/3 小梁網(wǎng)為主要功能濾過區(qū)。Fernández-Vigo等[10]使用傅里葉域光學相干斷層掃描（FD-OCT）對1006 名健康受試白人小梁網(wǎng)（Trabecular meshwork，TM）的長度進行了測量，發(fā)現(xiàn)91%的眼睛TM平均長度為（496.99±92.77）μm，Usui等[11]使用傅里葉域光學相干斷層掃描（FD-OCT）測量亞洲人TM平均長度為（466.9±60.7）μm。在本研究中，我們以鞏膜突為端點，沿著角膜內皮表面向前延長500 μm為一點，從此點向虹膜做垂直于角膜內皮的直線，于虹膜相交點為另一點，這兩點與房角隱窩頂點形成的角，即為我們所測量的前房角度數(shù)（ACA），對觀察前房角的關閉具有重要意義。Tan等[12]研究發(fā)現(xiàn)正常人前房角眼前段OCT測量結果中，鼻側和顳側房角測量重復性較好，且鼻側和顳側房角測量值無明顯差異。這與本研究中使用眼前段OCT測量近視患者術前鼻側和顳側ACA結果一致，說明術前患者鼻側和顳側的ACA大小無明顯差別。本研究中，患者術后1 d顳側ACA平均為24.5°±4.4°，鼻側ACA平均為23.4°±5.3°，鼻側和顳側ACA對比，差異具有統(tǒng)計學意義（t=2.313，P=0.025），術后1 d顳側ACA較鼻側稍寬。我們分析這可能與所有眼睛手術切口及手術操作均在顳側有關，手術操作對顳側虹膜的刺激及顳側少量黏彈劑的殘留可能會引起顳側ACA和鼻側ACA的輕微差異。在術后1 個月隨訪時，患者鼻側和顳側ACA對比差異無統(tǒng)計學意義（t=1.271，P=0.210），術后6 個月時，患者鼻側和顳側ACA對比差異也無統(tǒng)計學意義（t=1.640，P=0.107），說明在切口愈合和眼內結構穩(wěn)定后，鼻側和顳側ACA應該是沒有明顯差異的。我們還發(fā)現(xiàn)，患者術后1 d、1個月和6個月顳側ACA兩兩比較差異無統(tǒng)計學意義，同時，術后 1 d、1個月和6個月鼻側ACA兩兩比較差異也無統(tǒng)計學意義，說明鼻側和顳側ACA在術后隨訪期內是基本穩(wěn)定的，沒有明顯近一步的狹窄或者變寬。

本研究中，使用Visante眼前段OCT對患者前房角進行觀察，結果顯示鼻側和顳側術后ACA與術前對比，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），術后ACA較術前明顯減少，術后鼻側ACA較術前減少45%～50%，顳側ACA較術前減少44%～49%。我們的這一結果與Chung等[13]研究結果大致相同。先前研究指出前房角在術后1 個月時保持穩(wěn)定[13，14]，但在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)患者術后1個月和術后1 d時的ACA差異不具有統(tǒng)計學意義，這表明術后1 d時的ACA極有可能已達到相對穩(wěn)定狀態(tài)。因此我們認為：在術后1 d對患者前房角開放狀態(tài)進行評估，對于拱高較高的術后1 d ACA極小或者前房角大范圍關閉（>180°）的患者，可進行ICL調位或者更換，以防止術后遠期并發(fā)癥的出現(xiàn)。

本研究中，患者術前和術后眼壓沒有明顯差異，可以說明術后眼壓沒有因為前房角的減小而升高。在不同光照條件下，ICL術后患者拱高存在差異，拱高的變化與瞳孔大小有關[15]。因此為盡量避免瞳孔大小對所測結果的影響，本研究中，我們由同一位檢查醫(yī)師在相同光線條件下使用Visante眼前段OCT對患者術后進行圖像采集，采集時使術后6個月、1個月、1 d時3個時間點檢查時的瞳孔大小盡可能一致。研究發(fā)現(xiàn)隨訪期內術后1個月較術后1 d拱高下降趨勢明顯，此后隨著時間推移，術后6個月的拱高較術后1個月下降趨勢明顯減緩。在術后1 d到術后1個月的這段時間中拱高下降顯著，我們分析其原因可能是由于術后早期前房內可能殘留少許黏彈劑，隨著房水循環(huán)和黏彈劑的代謝，拱高隨之下降；此外，早期ICL植入眼內后自身眼睛進行的生理性調節(jié)以及早期部分ICL襻的位置可能不在睫狀溝之中，隨著位置的逐漸改變，可能會引起拱高下降，具體機制有待進一步的探究。我們研究結果發(fā)現(xiàn)ICL植入術后ACA與術前前房容積、前房深度和術前ACA呈正相關，其中與術前ACA相關性更高。與ICL直徑、拱高、術前SE、眼軸長度、水平角膜曲率和水平角膜直徑沒有相關性。因此，我們認為應該重視患者術前前房角的評估，對于術前前房角較窄的患者，慎重進行手術，以避免術后潛在并發(fā)癥的發(fā)生。Shaffer房角分級法中指出3級房角和4級房角不可能關閉，根據(jù)這一分類，我們研究中發(fā)現(xiàn)患者術后房角較術前減少44%～50%，因此我們認為患者術前ACA在40°以上為術前前房角的相對安全范圍，同時應當評估術前虹膜根部附著的位置及虹膜形態(tài)，在術前患者篩查時應加入前房角評估這一項目，以避免術后房角過窄。這對患者術后前房角的長期安全有著重要意義。

綜上所述，患者術后ACA較術前明顯減少，術后ACA大小與術前ACA呈正相關，應當重視患者術前前房角的評估。隨訪期內患者ACA基本穩(wěn)定，沒有進一步的變窄。

利益沖突申明本研究無任何利益沖突

作者貢獻聲明王衛(wèi)群：收集數(shù)據(jù)，參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。鄭方方：參與選題、設計和修改論文的結果、結論。楊菁、白燕慧、王豪：參與選題、設計、資料的分析和解釋，修改論文中關鍵性結果、結論，根據(jù)編輯部的修改意見進行核修