朱彤 劉天婧 王恩波

肱骨外髁骨折 ( lateral humeral condylar fractures， LHCFs ) 是在兒童肘關(guān)節(jié)骨折中僅次于肱骨髁上骨折第二常見(jiàn)的骨折，其占兒童肘關(guān)節(jié)骨折的 12%，通常好發(fā)于 6～10 歲[1-2]。微小移位肱骨外髁骨折 ( minimally displaced lateral humeral condylar fractures，MDLHCFs ) 為移位 ≤ 2 mm 的 LHCFs，其診斷存在一定的困難及風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)其治療方式的選擇也存在爭(zhēng)議[3-4]。MDLHCFs 保守治療和手術(shù)治療的選擇取決于其軟骨鉸鏈?zhǔn)欠翊嬖赱5-11]。然而，LHCFs 由于肱骨遠(yuǎn)端下方有一層較厚的軟骨在 X 線片上無(wú)法顯示，且其骨結(jié)構(gòu)的移位并不能準(zhǔn)確反映軟骨移位，因此 X 線片不能準(zhǔn)確判斷關(guān)節(jié)面是否完整[12]。

目前，LHCFs 有許多分類(lèi)系統(tǒng)預(yù)測(cè)關(guān)節(jié)面的完整性，從而幫助臨床診斷及治療方式的選擇[8,10]。 Jakob 等[13]于 1975 年根據(jù)骨折移位程度對(duì) LHCFs 進(jìn)行了分類(lèi)，至今該分型仍被廣泛使用。然而，對(duì) Jacob Ⅱ 型 LHCFs 的處理方式一直存在爭(zhēng)議。Song 等[8]在 2008 年描述了一種新的分型系統(tǒng)，其通過(guò)骨折移位程度及骨折間隙的形態(tài)判斷軟骨鉸鏈?zhǔn)欠裢暾浴Ｔ诖朔中椭?，Song2 及 Song3 型的移位 ≤ 2 mm，均屬于 MDLHCFs，但 Song2 型屬于穩(wěn)定骨折 ( 軟骨鉸鏈連續(xù) )，Song3 型屬于不穩(wěn)定骨折 ( 軟骨鉸鏈斷裂 )。筆者發(fā)現(xiàn)對(duì)于 Song2 / 3 型的鑒別診斷，在臨床實(shí)踐中存在一定困難。磁共振成像技術(shù) ( magnetic resonance imaging，MRI ) 作為一種客觀可靠的影像學(xué)診斷方式，能夠準(zhǔn)確判斷軟骨鉸鏈完整性和 LHCFs 穩(wěn)定性，從而解決 X 線診斷遇到的困難[14-17]。

本研究旨在分析 MDLHCFs 的 MRI 影像學(xué)特點(diǎn)，從而探究 MDLHCFs 的軟骨鉸鏈的特點(diǎn)并評(píng)估 MRI 對(duì) MDLHCFs 臨床診斷和治療的指導(dǎo)意義。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 新鮮的 LHCFs 患兒 ( ＜ 1 周 )；( 2 ) 治療前影像學(xué)資料完整 ( 肘關(guān)節(jié)正側(cè)位及內(nèi)斜位 X 線片，肘關(guān)節(jié) MRI )；( 3 ) 通過(guò) Song 分型屬于 Song2 / 3 型的 LHCFs。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 該側(cè)上肢既往發(fā)生過(guò)骨折； ( 2 ) 合并同側(cè)肘關(guān)節(jié)附近其它部位骨折及骨骼肌肉系統(tǒng)疾??；( 3 ) 影像學(xué)資料不全者。

二、患兒資料

2016 年 1 月至 2019 年 5 月于我院就診的 LHCFs 患兒共 47 例納入研究，其中男 30 例 ( 64% )，女 17 例 ( 36% )，平均年齡 5 ( 2.6～9 ) 歲。左側(cè) 22 例 ( 52% )，右側(cè) 25 例 ( 48% )。保守治療 42 例，手術(shù)治療 5 例。平均隨訪時(shí)間為 48 ( 21～99 ) 天。

三、組內(nèi)及組間一致性分析

所有圖像均由 1 名中級(jí)和 1 名高級(jí)兒童骨科醫(yī)師進(jìn)行觀察和分類(lèi)。在研究開(kāi)始前，2 位觀察者均熟悉 Song 分型系統(tǒng)。每位觀察者分別對(duì)所提供的 X 線片進(jìn)行 3 次觀察，每次觀察間隔約 4 周。對(duì)患兒 Song2 / 3 分型進(jìn)行組內(nèi)及組間一致性分析。

四、MRI 分析

所有患兒在受傷后 1 周內(nèi)進(jìn)行 MRI 檢查。5 歲以下兒童使用 1 ml / kg 水合氯醛灌腸鎮(zhèn)靜。冠狀位 t2 加權(quán)、脂肪飽和質(zhì)子密度和軸位 t2 加權(quán)序列為 3～4 mm。骨折線局限于骨骺軟骨定義為不完全骨折，延伸至關(guān)節(jié)軟骨為完全骨折。筆者在三個(gè)連續(xù)的橫截面上計(jì)算肱骨遠(yuǎn)端骺軟骨鉸鏈寬度 ( 肱骨遠(yuǎn)端骺軟骨剩余未斷部分 ) 與骨折部位肱骨遠(yuǎn)端骺總寬度的比值 ( ratio of hinge to total，RHT ) ( 圖1 )。三個(gè)橫截面分別描述為低、中、高橫截面。低橫截面為最接近關(guān)節(jié)面的部分。中橫截面為包含或最靠近骨骺中心的部分，高橫截面為最靠近骨骺線的部分。如果骨折不涉及軟骨，則 RHT 為 1，如果軟骨完全斷裂，RHT 為 0。

冠狀面按由掌側(cè)到背側(cè)的順序分為前、中、后三個(gè)切面。前切面為第一張能包括整個(gè)肱骨遠(yuǎn)端軟骨的 MRI 圖像，后兩張分別命名為中切面和后切面。由于難以確定骺軟骨的寬度，故未在冠狀面進(jìn)行定量測(cè)量，骨折僅被記錄為完全骨折或不完全骨折。如果其中任一切面顯示不完全骨折，則視為不完全骨折。當(dāng)所有切面都顯示軟骨鉸鏈完全斷裂時(shí)，則視為完全骨折。

五、治療方法

通過(guò) MRI 的影像學(xué)分析指導(dǎo)骨折治療。當(dāng)骨折證實(shí)為不完全骨折時(shí)，建議保守治療，以石膏或夾板進(jìn)行固定?；贾韫苄褪嗷驃A板屈肘 90°，前臂中立位固定，并用前臂吊帶懸吊于胸前。保守治療的患兒將分別在術(shù)后 2 周和 5 周進(jìn)行復(fù)查，觀察骨折移位和愈合情況。當(dāng)確認(rèn)愈合后，石膏或夾板將被拆除。如骨折為不完全骨折，但患兒及家屬擔(dān)心骨折有進(jìn)一步移位的風(fēng)險(xiǎn)或者有定期隨訪的困難時(shí)，可自由手術(shù)治療或保守治療。當(dāng)軟骨完全斷裂時(shí)，建議手術(shù)治療，采用 2～3 枚克氏針固定后進(jìn)行石膏固定。首先嘗試閉合復(fù)位經(jīng)皮固定 ( closed reduction percutaneous pinning，CRPP )，如果失敗則行切開(kāi)復(fù)位。接受手術(shù)治療的患兒術(shù)后 4～6 周進(jìn)行復(fù)查，如骨折愈合良好則行石膏和克氏針拆除。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究應(yīng)用 SPSS 17.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以±s 表示。組內(nèi)及組間一致性分析用 ? 值表示。? 值一致性強(qiáng)度：＜ 0.02 為差， 0.21～0.40 為一般，0.41～0.60 為中等，0.61～0.80 為較強(qiáng)，0.81～1.00 為強(qiáng)。應(yīng)用單樣本t-test 和獨(dú)立樣本t-test 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、組間和組內(nèi)一致性分析

2 名觀察者對(duì) 47 例患兒 X 線片進(jìn)行 3 次觀察，每次觀察間隔約 4 周，對(duì) Song2 和 Song3 分型進(jìn)行組內(nèi)及組間一致性分析，結(jié)果顯示各觀察者內(nèi)存在一般、中等或較強(qiáng)的組內(nèi)一致性，各觀察者間存在一般或中等的組間一致性 ( 表1 )。2 名觀察者最終一同將患兒分型，共 41 例 Song2 型，6 例 Song3 型。

表1 Song2 / 3 分型的組內(nèi)和組間一致性分析Tab.1 Intra- and inter-observer reliability of the Song classification

二、MRI 及軟骨鉸鏈

初始 X 線片診斷為 Song2 / 3 期骨折的 47 例患兒中，僅有 2 例 ( 4% ) 完全骨折，MRI 上可見(jiàn)軟骨鉸鏈完全斷裂 ( 所有冠狀面和橫切面軟骨斷裂 )。根據(jù) X 線檢查結(jié)果，2 位觀察醫(yī)生均將這 2 例確診為 Song2 型。

圖1 RTH 的測(cè)定：D 線為軟骨鉸鏈寬度；E 線為骨折處肱骨遠(yuǎn)端骨骺寬度；RTH 為 D 線與 E 線的長(zhǎng)度比值Fig.1 Measurement to determine the RHT. Line D: The width of the cartilage hinge; Line E: The total width of the distal humeral epiphysis at the fracture site; RHT: Divide the magnitude of line E by that of line D

RHT 數(shù)據(jù)顯示，在橫斷面中橫切面越低，鉸鏈的完整程度越高 ( 表2 )。這說(shuō)明軟骨鉸鏈可能在骨折下方區(qū)域 ( 低橫截面 ) 保持完整。骨折端之間的間隙在高橫截面最寬，隨著骨折線向下延伸而減小。在冠狀位中，約 1 / 2 的患兒前切面軟骨完全斷裂，但幾乎所有后切面軟骨都有部分連接 ( 表3 )。這意味著后切面軟骨鉸鏈最可能保持完整。綜上所述，軟骨鉸鏈一般位于肱骨遠(yuǎn)端軟骨的后下區(qū)，該區(qū)域最不容易受累。Song2 和 Song3 各橫斷面 RHT 值無(wú)差異，冠狀面完整性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞ 0.05 )。

表2 Song2 和 Song3 型骨折的 RHT 比較 (±s)Tab.2 RHTs in patients with Song2 and Song3 fracture ( ±s )

表2 Song2 和 Song3 型骨折的 RHT 比較 (±s)Tab.2 RHTs in patients with Song2 and Song3 fracture ( ±s )

注：aP = 0.000 ( 低橫截面 RHT vs. 中橫截面 RHT )；bP = 0.000 ( 中橫截面 RHT vs. 高橫截面 RHT )；cP = 0.000 ( 低橫截面 vs. 高橫截面 ) Notice: aP = 0.000 ( low RHT vs. middle RHT ); bP = 0.000 ( middle RHT vs. high RHT ); cP = 0.000 ( low RHT vs. high RHT )

RHT Song2 型( n = 41 )Song3 型( n = 6 )總計(jì)( n = 47 ) P 值低橫截面 0.76±0.29 0.79±0.23 0.76±0.28a 0.77中橫截面 0.59±0.30 0.61±0.17 0.60±0.28b 0.91高橫截面 0.30±0.28 0.24±0.15 0.30±0.27c 0.61

表3 冠狀面三個(gè)連續(xù)切面的軟骨完整性的比例 ( % )Tab.3 Ration of cartilage integrity in the three consecutive sections on coronal views ( % )

三、治療和預(yù)后

47 例患兒中，42 例接受保守治療，5 例接受CRPP。2 例完全性骨折患兒中 1 例接受 CRPP 治療，骨性愈合良好。另 1 例不同意手術(shù)治療，選擇石膏保守治療，最終骨折延遲愈合并存在輕度移位。其余 45 例 ( 96% ) 不完全性骨折患兒中，41 例 ( 97% ) 采用保守治療 ( 圖2～3 )，4 例采用 CRPP 治療。隨訪結(jié)果顯示，最終所有患兒均骨性愈合，隨訪 X 線片未見(jiàn)骨折再移位。

圖2 正位和內(nèi)斜位 X 線片 ( a、b ) 顯示為 Song3 型骨折。MRI 抑制序列顯示冠狀位所有切面軟骨完整 ( c～e )。肱骨遠(yuǎn)端骨骺中心處橫截面 ( 中橫截面 ) 軟骨未斷裂，RHT 為 1 ( f )。6 周后正位和內(nèi)斜位 X 線片 ( g、h ) 顯示骨折線消失Fig.2 AP and internal oblique radiographs ( a - b ) showed a Song3 fracture. MRI PD FatSat sequences showed all sections’ cartilage ( c - e ) was completed. Cartilage was not broken in the cross section of the center of distal humerus epiphysis ( middle cross section ) and RHT was 1 ( f ). AP and internal oblique radiographs ( g - h ) showed the line of fracture disappeared after 6 weeks

圖3 正位和內(nèi)斜位 X 線片 ( a、b ) 顯示為 Song3 型骨折。MRI 抑脂序列顯示冠狀位前、中切面軟骨斷裂 ( c、d )，但是后切面軟骨完整 ( e )。肱骨遠(yuǎn)端骨骺中心處橫截面 ( 中橫截面 ) 軟骨未斷裂，RHT 為 0.42 ( f )。6 周后正位和內(nèi)斜位 X 線片顯示骨折線消失 ( g、h )Fig.3 AP and internal oblique radiographs ( a - b ) showed a Song3 fracture. MRI PD FatSat sequences showed first and second sections’ cartilage ( c - d ) was incomplete, while cartilage of the third section ( e ) was completed. Cartilage was not completely broken in the cross section of the center of distal humerus epiphysis ( middle cross section ) and RHT was 0.42 ( f ). AP and Internal oblique radiographs ( g - h ) showed the line of fracture disappeared after 6 weeks

討 論

骨折穩(wěn)定性的評(píng)估，LHCFs 特別是 MDLHCFs 治療面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。當(dāng)骨折被認(rèn)為穩(wěn)定時(shí)，保守治療可以獲得滿意的結(jié)果。然而，不穩(wěn)定骨折保守治療會(huì)有較高的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，包括移位、延遲愈合和骨不連[2]。LHCFs 的穩(wěn)定性實(shí)際上是由肱骨遠(yuǎn)端軟骨的完整性決定的。軟骨完全斷裂時(shí)，骨折容易移位。當(dāng)軟骨有部分連接即軟骨鉸鏈存在時(shí)，骨折很大程度上是穩(wěn)定的，保守治療的骨折有很大機(jī)會(huì)順利愈合。

Jakob 等[13]分型指出，骨性部分之間的移位大小可以體現(xiàn)軟骨的完整性。然而，這種對(duì)于軟骨鉸鏈完整性的判斷方式對(duì)于 MDLHCFs 顯得非常困難。Song 分型首次報(bào)道于 2008 年，此分型根據(jù)骨折移位大小及間隙的形態(tài)來(lái)判斷軟骨鉸鏈的完整性與否，它將 MDLHCFs 分為 Song2 及 Song3 型，Song2 型在四個(gè) X 線影像中 ( 前后、側(cè)、內(nèi)、外斜位 ) 移位均為 2 mm 以下，同時(shí)骨折間隙呈外寬內(nèi)窄，此時(shí)骨折為穩(wěn)定狀態(tài)。Song3 型則是在同樣四個(gè) X 線影像中移位均在 2 mm 以下，其中任意圖像顯示骨折線呈內(nèi)外等寬，此時(shí)骨折為不穩(wěn)定狀態(tài)[6]。盡管有報(bào)道稱(chēng) Song 分型中 5 種分型整體上具有良好的組內(nèi)及組間一致性[6]，但在筆者的研究中，僅對(duì) Song2 和 Song3 兩分型進(jìn)行一致性分析，結(jié)果顯示組內(nèi)及組間一致性為一般、中等或較強(qiáng)，可見(jiàn)臨床實(shí)踐中醫(yī)生對(duì)于區(qū)分 Song2 型和 Song3 型存在困難，而 Song2 和 Song3 型由于其穩(wěn)定性的差異，其治療方式不同，因此，本研究認(rèn)為 Song 分型系統(tǒng)在臨床實(shí)踐中并不能很有效地區(qū)分 MDLHCFs 的穩(wěn)定型，這直接影響 MDLHCFs 治療方式的選擇。

在本研究中，通過(guò) X 線對(duì) Song 分型后，將其 X 線片與 MRI 圖像對(duì)比，筆者發(fā)現(xiàn) Song2 型和 Song3 型的分型并不能真正反映軟骨的完整性。結(jié)果顯示，全部的 Song3 型病例軟骨未完全斷裂，而 MRI 顯示為完全骨折的 2 個(gè)病例均通過(guò) X 線片被歸類(lèi)為 Song2 型。由此可見(jiàn)，Song 分型不能有效的判斷軟骨鉸鏈?zhǔn)欠駭嗔眩瑢?duì)于大多數(shù) Song3 型可能多為不完全骨折。Haillotte 等[16]在 14 例 MDLHCFs 患兒中發(fā)現(xiàn) 10 例不完全骨折和 4 例完全骨折。Kamegaya 等[18]在 12 例 MDLHCFs 患兒中發(fā)現(xiàn)了 7 例不完全骨折。本研究中，6 例 MDLHCFs 患兒 X 線診斷為 Song3 型，但軟骨鉸鏈均未斷裂，同時(shí)保守治療均愈合良好。因此，如果將所有 Song3 型病例都視為不穩(wěn)定骨折，可能會(huì)增加內(nèi)固定的使用和過(guò)度治療的概率。

MRI 可以對(duì) LHCFs 提供了良好的三維立體的呈現(xiàn)[15-18]。既往的文獻(xiàn)只通過(guò)一個(gè)冠狀面 MRI 圖像對(duì)軟骨是否斷裂而進(jìn)行判斷[18]。在本研究中，結(jié)合多層 MRI 冠狀面和橫截面的結(jié)果，筆者發(fā)現(xiàn) LHCFs 的骨折間隙在骨折線的前上端最寬，隨著骨折向后和向下延伸，間隙會(huì)減小。也就是說(shuō)前、中切面和高、中橫截面的軟骨完全斷裂并不一定代表軟骨鉸鏈的完全斷裂。在本次研究中，大多數(shù) Song2 型和 Song3 型病例即使有軟骨部分?jǐn)嗔眩擒浌堑暮蟛亢拖虏勘３滞暾?，起到鉸鏈的作用，以維持骨折的穩(wěn)定性，這種軟骨不完全骨折相對(duì)穩(wěn)定。當(dāng)三維的骨折線投影到二維“骨折線”時(shí)，其真實(shí)的形態(tài)可能呈現(xiàn)出完全不同的圖像，因此在 X 線圖像中骨折線的形態(tài)并不能真實(shí)地預(yù)測(cè)和反映軟骨的完整性。

在本研究中，大多數(shù) MDLHCFs 的治療計(jì)劃根據(jù) MRI 結(jié)果而制訂，對(duì)于不完全軟骨骨折的 MDLHCFs 患兒，應(yīng)用塑性良好的石膏或夾板固定均可獲得滿意的愈合效果且愈合時(shí)間不晚于 CRPP 治療。1 例完全骨折應(yīng)用 CRPP 治療，獲得滿意的治療效果。同時(shí)，另 1 例完全骨折選擇保守治療，雖然骨折終獲得骨性愈合，但存在骨折延遲愈合及輕度移位。由此可見(jiàn)，不完全骨折采用保守治療完全骨折應(yīng)采用閉合或切開(kāi)克氏針固定，以避免移位或延遲愈合。然而，由于此次研究病例數(shù)量有限，而無(wú)法提出正式的治療推薦。

本研究存在一定局限性。( 1 ) 本研究樣本例數(shù)較少；( 2 ) 本研究為回顧性研究，應(yīng)進(jìn)一步行前瞻性研究；( 3 ) 本研究的患兒診治由 4 名醫(yī)生完成，雖然大多數(shù) MDLHCFs 的治療計(jì)劃根據(jù) MRI 結(jié)果而制訂，但是有少數(shù)病例的治療未按原標(biāo)準(zhǔn)完成。

綜上所述，Song2、Song3 型 LHCFs 的區(qū)分在臨床中存在一定困難。Song2 型及 Song3 型中，肱骨遠(yuǎn)端軟骨未完全斷裂的可能性較大，軟骨完整性與否與 Song 分型無(wú)關(guān)。MDLHCFs 軟骨鉸鏈?zhǔn)冀K位于肱骨遠(yuǎn)端軟骨的后下部分。對(duì)于 MDLHCFs 不完全骨折的病例，采用塑性良好的石膏或夾板保守治療可能使其獲得良好愈合。