張壺涵，周添榮，余艷，代鵬飛，段勇(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，云南省檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床檢驗(yàn)診斷省創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)，昆明650032)

恙蟲病是由東方立克次體引起，經(jīng)恙螨叮咬傳播的自然疫源性疾病。恙蟲病伴骨髓嗜血現(xiàn)象的情況臨床少見，尤其當(dāng)臨床表現(xiàn)不典型的恙蟲病伴骨髓嗜血現(xiàn)象時(shí)，臨床醫(yī)生診治難度增大，患者病情進(jìn)展迅速，病死率增高?，F(xiàn)報(bào)道1例恙蟲病伴骨髓嗜血細(xì)胞增多的患者，通過病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查確診后，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物應(yīng)用方案，病情得到控制，隨訪2個(gè)月，病情無復(fù)發(fā)。

1 病例資料

患者，女，66歲，出生并定居于云南省昆明市。因“發(fā)熱6 d”于2019年8月入住昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染科?；颊咴V2019年8月于夜間無明顯誘因出現(xiàn)全身酸痛，伴鼻塞，流清涕，自服復(fù)方氨酚烷胺片后癥狀無緩解，體溫逐漸升高，最高達(dá)39 ℃，發(fā)熱時(shí)感頭痛，曾至昆明市五華區(qū)人民醫(yī)院住院治療，住院期間予抗感染、補(bǔ)液治療后(具體治療不詳)，體溫仍反復(fù)升高。病程中患者精神、飲食、睡眠欠佳，大、小便正常，體重?zé)o明顯變化。查體：體溫38.9 ℃，脈搏74次/分鐘，呼吸18次/分鐘，血壓94/75 mmHg。未見皮疹、痂皮、潰瘍，全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，咽充血，扁桃體不大。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心肺腹查體無異常，既往無特殊病史。流行病史：居住地干凈整潔，兩周前曾進(jìn)食野梨。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查示：WBC 9.96×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86.1%，淋巴細(xì)胞百分比9.6%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0%，血小板90×109/L。入院后考慮感染性發(fā)熱可能，予以哌拉西林/他唑巴坦(4.5 g靜脈滴注，每8小時(shí)1次)治療2 d后，體溫高峰未下降，加用莫西沙星(0.4 g靜脈滴注，每天1次)治療?；颊甙l(fā)熱情況未緩解，伴喘息明顯，遂調(diào)整哌拉西林/他唑巴坦為頭孢哌酮/舒巴坦(3 g靜脈滴注，每8小時(shí)1次)抗感染治療，予布地奈德(1 mg,bid,霧化吸入)、特布他林(1 mg,bid,霧化吸入)霧化平喘，甲潑尼龍(40 mg,qd,靜脈滴注)抗炎治療。以該方案治療8 d后，患者最高體溫較前有所下降，但全身酸痛及行為異常癥狀無緩解，并出現(xiàn)幻覺，遂完善頭顱CT、鐵蛋白、骨髓穿刺、血脂、凝血功能檢查。檢查結(jié)果回示：骨髓穿刺：嗜血細(xì)胞多見，嗜血細(xì)胞綜合征可能(圖1)；鐵蛋白5 299.6 μg/L；三酰甘油由1.77 mmol/L升至5.02 mmol/L，纖維蛋白原由3.1 g/L降至0.8 g/L；白細(xì)胞10.72×109/L，紅細(xì)胞3.32×1012/L，血紅蛋白102 g/L，血小板110×109/L；頭顱CT未見異常?？紤]嗜血細(xì)胞綜合征(hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH)不能排外，遂追蹤觀察血象、凝血、肝腎功能、血脂指標(biāo)，加用丙種球蛋白40 mg，qd靜脈滴注治療。由于我院檢測條件限制，SCD25及天然殺傷細(xì)胞活性未能檢測。患者發(fā)熱原因仍未明確，病情復(fù)雜，遂外送患者標(biāo)本行宏基因組測序，具體檢測信息不詳，回報(bào)結(jié)果為：檢出東方立克次體。據(jù)此，臨床確診為恙蟲病，調(diào)整抗生素治療方案，予多西環(huán)素0.1 g，bid抗立克次體治療后，患者體溫下降，全身酸痛癥狀明顯緩解，癥狀消失快，一般情況好轉(zhuǎn)，遂出院。患者出院2個(gè)月后門診復(fù)查無異常。

圖1 嗜血細(xì)胞瑞氏-姬姆薩染色(×1 000)

2 討論

恙蟲病別名叢林斑疹傷寒，近年來我國恙蟲病發(fā)病率持續(xù)上升[1]。研究表明，恙蟲病是中國及印度等東南亞國家急性不明發(fā)熱的主要病因之一，恙蟲病對公共衛(wèi)生的影響越發(fā)嚴(yán)重[2]。東方立克次體為恙蟲病病原體，在人類感染過程中，選擇性地以中小型血管內(nèi)皮細(xì)胞為靶標(biāo)，其基本病理變化是局灶性或播散性血管炎，如果沒有及時(shí)治療，感染將會累及各大系統(tǒng)[3]，導(dǎo)致預(yù)后差、病死率高。

恙蟲病以發(fā)熱起病，起病急，體溫快速上升，幾乎所有患者就診時(shí)都伴有發(fā)熱[4-5]，臨床表現(xiàn)通常為高熱、焦痂、潰瘍、皮疹和淋巴結(jié)腫大，易與其他地區(qū)性疾病混淆，與其他不明原因的發(fā)熱性疾病難以鑒別。焦痂是恙蟲病最具特征性的臨床表現(xiàn)，恙螨叮咬患者后于叮咬處形成焦痂或潰瘍，通常不痛不癢，且直徑多為4～10 mm，在臨床中一旦查體不細(xì)致很容易被忽略。

目前用于恙蟲病東方立克次體的血清學(xué)診斷的方法主要有：外斐反應(yīng)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、蛋白免疫印跡試驗(yàn)、間接免疫熒光法等。其中，外斐反應(yīng)陽性率低、無特異性且敏感性較低；酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、蛋白免疫印跡試驗(yàn)主要用于血清流行病學(xué)調(diào)查；間接免疫熒光法被世界衛(wèi)生組織推薦為檢測立克次體的金標(biāo)準(zhǔn)方法，然而，在恙蟲病的早期感染階段應(yīng)用間接免疫熒光法可能無法檢出病原體，且高成本、操作復(fù)雜、需要專業(yè)培訓(xùn)等局限性使其在疫區(qū)的應(yīng)用十分有限。綜上，血清學(xué)試驗(yàn)不適合早期診斷。PCR技術(shù)所需標(biāo)本量少、耗時(shí)短、特異性較強(qiáng)，基于PCR技術(shù)的分子生物學(xué)檢測方法成為國家疾控中心推薦的快速診斷方法。其包含常規(guī)PCR、復(fù)合式PCR、巢式PCR和實(shí)時(shí)熒光定量PCR。但當(dāng)感染者進(jìn)行抗感染治療后，可能無法檢出低載量的病原體。近年來，隨著高通量測序的快速發(fā)展，基于二代測序的宏基因組學(xué)是近年來研究的一個(gè)熱點(diǎn)。宏基因組學(xué)研究能快速、客觀地檢測患者樣本中的病原微生物(細(xì)菌、真菌、病毒、寄生蟲)。在2019年急危重癥感染應(yīng)用專家共識中指出，宏基因組學(xué)研究對危重感染及疑難感染的診斷提供更好的診斷依據(jù)，具備極高的臨床應(yīng)用價(jià)值[6-7]。基于東方立克次體專性細(xì)胞內(nèi)寄生，僅有脂溶性高、能通過宿主細(xì)胞膜的抗菌藥物才能發(fā)揮作用，故臨床常用多西環(huán)素、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類等治療恙蟲病。

當(dāng)體內(nèi)T淋巴細(xì)胞功能失調(diào)，形成干擾素、腫瘤壞死因子、IL-6和IL-18等炎癥細(xì)胞因子瀑布，導(dǎo)致全身各組織器官的損傷及吞噬細(xì)胞的活化，最終產(chǎn)生骨髓嗜血現(xiàn)象。國內(nèi)外研究表明，無論是HLH還是非HLH引起的骨髓嗜血現(xiàn)象中，病因以淋巴瘤、細(xì)菌和EB病毒感染所占比例較高，寄生蟲尤其是東方立克次體感染所致骨髓嗜血現(xiàn)象臨床少見[8-9]。本例患者以發(fā)熱起病，使用多種抗菌藥物治療無明顯好轉(zhuǎn)，外送宏基因組測序檢查結(jié)果提示東方立克次體，恙蟲病診斷明確。

本例中值得一提的是，正是由于該患者缺乏焦痂這一恙蟲病典型特征，且入院后每日查體未見焦痂或斑丘疹，故臨床醫(yī)生未考慮到恙蟲病的可能，未及早行相關(guān)檢查及治療，導(dǎo)致患者病情繼續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)了骨髓嗜血現(xiàn)象，并伴隨胡言亂語、幻覺等精神癥狀。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查示三酰甘油、血清鐵蛋白較前明顯升高，纖維蛋白原降低，并且骨髓細(xì)胞學(xué)檢查提示嗜血現(xiàn)象，符合HLH2004診斷標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)：(1)體溫≥38.5 ℃，持續(xù)時(shí)間≥7 d；(2)高脂血癥和低纖維蛋白原血癥；(3)骨髓中有嗜血細(xì)胞但無惡性表現(xiàn)；(4)血清鐵蛋白明顯增高[10]，以致臨床醫(yī)生更傾向于HLH的診斷，治療方案以HLH為主。確診恙蟲病后，調(diào)整抗菌藥物應(yīng)用方案，最終治愈患者。本例患者恙蟲病表現(xiàn)不典型，與其他感染性發(fā)熱類似，隨后病情進(jìn)展，宏基因組學(xué)研究正適用于這類發(fā)熱原因不明、感染嚴(yán)重的患者。

總之，對臨床醫(yī)生來說，當(dāng)遇到查體無焦痂，不明原因發(fā)熱，多種抗菌藥物治療后病情繼續(xù)進(jìn)展，并出現(xiàn)嗜血現(xiàn)象的患者來說，恙蟲病的可能不應(yīng)被忽視。出現(xiàn)嗜血現(xiàn)象后應(yīng)進(jìn)一步確定是否繼發(fā)HLH。此外，只要有可能，在這類病例中，應(yīng)通過適當(dāng)?shù)幕蚍治鲅芯颗懦l(fā)性HLH的診斷。