毛柳東，廖全菊

(1.深圳市葵涌人民醫(yī)院葵豐社區(qū)健康服務(wù)中心，廣東深圳 518116；2.深圳市大鵬新區(qū)葵涌人民醫(yī)院)

醫(yī)聯(lián)體是指不同級別、層次的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(三級綜合性醫(yī)院、區(qū)級二級醫(yī)院、社區(qū)健康服務(wù)機(jī)構(gòu))的醫(yī)療資源進(jìn)行整合后形成利益和責(zé)任共擔(dān)的聯(lián)合體。2013年國家衛(wèi)生行政部門首次提出醫(yī)聯(lián)體的概念，并在全國范圍內(nèi)鼓勵(lì)開展醫(yī)聯(lián)體的試點(diǎn)建設(shè)，主要用于醫(yī)院管理和健康管理，對醫(yī)療事業(yè)的改革發(fā)展具有積極意義[1-2]。2017年國務(wù)院再次指出要大力開展醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的試點(diǎn)，逐漸完善分級診療制度，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生專業(yè)人才隊(duì)伍建設(shè)，上級醫(yī)院的專家參與到基層醫(yī)療服務(wù)中，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員定期到上級醫(yī)院進(jìn)修。2020年在全國實(shí)施醫(yī)聯(lián)體建設(shè)工作，基層首診負(fù)責(zé)制，雙向轉(zhuǎn)診，上下聯(lián)動(dòng)分級診療制度逐漸完善，伴隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)在全國的推廣和對分級診療制度的積極探索，高血壓患者的管理引起了社會(huì)及醫(yī)療衛(wèi)生部門的密切關(guān)注[3]。本文旨在探討緊密型醫(yī)聯(lián)體模式下分級診療對原發(fā)性高血壓患者的管理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2020年1月至2020年12月治療和跟蹤管理的85例高血壓患者作為觀察組，同時(shí)選取既往管理的85例高血壓患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷符合原發(fā)性高血壓患者，病情穩(wěn)定后納入緊密型醫(yī)聯(lián)體分級診療管理，簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：高血壓合并嚴(yán)重的并發(fā)癥，精神障礙，后期拒絕接受調(diào)查患者。觀察組患者男55例、女30例，年齡52～72歲、平均年齡63.9歲。對照組患者男49例、女36例，年齡51～75歲、平均年齡63.9歲。兩組基本情況對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)開展。

1.2管理方法 觀察組給予緊密型醫(yī)聯(lián)體模式下分級診療與管理。措施如下：(1)構(gòu)建高血壓醫(yī)聯(lián)體分級診療體系。根據(jù)課題要求組建醫(yī)聯(lián)體分級診療與管理團(tuán)隊(duì)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通；患者復(fù)診時(shí)在社區(qū)健康服務(wù)中心制訂管理計(jì)劃，主要依據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)中關(guān)于高血壓患者管理的實(shí)施方案，由健康教育管理科室及社區(qū)健康服務(wù)站的健康教育負(fù)責(zé)人對患者和家屬定期開展健康教育，也可利用新的信息手段開展健康教育；各級醫(yī)療人員要聯(lián)合開展健康疏導(dǎo)服務(wù)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥，密切監(jiān)測患者的病情，通知患者按照計(jì)劃到門診檢查，給予健康生活方式的指導(dǎo)。(2)市級醫(yī)療部門及衛(wèi)生行政部門要對區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)健康服務(wù)中心的醫(yī)護(hù)人員定期進(jìn)行培訓(xùn)，并對高血壓患者管理效果進(jìn)行考核，并對共性問題進(jìn)行再培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)技術(shù)能夠勝任高血壓患者的管理。(3)醫(yī)聯(lián)體專家隨訪過程中根據(jù)患者的血壓結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥，如血壓控制不佳則縮短血壓復(fù)查的時(shí)間，直到血壓得到完全控制。(4)信息共享。借國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施的契機(jī)，將市級醫(yī)院-區(qū)級醫(yī)院-社區(qū)健康服務(wù)中心形成三級聯(lián)動(dòng)醫(yī)療共享網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)聯(lián)體成員對于高血壓患者的信息要能夠共享，上級醫(yī)院可對患者的用藥及診療進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，利用APP、微信客戶端等技術(shù)對患者的體重、吸煙酗酒、生活方式、運(yùn)動(dòng)、飲食等情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，根據(jù)各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況對其進(jìn)行復(fù)查，及時(shí)對管理目標(biāo)、指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。(5)針對管理依從性差的患者的要求，社區(qū)醫(yī)生要在定期隨訪的基礎(chǔ)上，增加上門隨訪服務(wù)的次數(shù)，告知患者定期隨訪、積極參加鍛煉、糾正不良生活方式、規(guī)律用藥等對于高血壓治療的重要性，與家屬積極溝通，讓家屬監(jiān)督患者的管理依從性；社區(qū)健康服務(wù)中心對于此類患者要明確責(zé)任人，及時(shí)跟進(jìn)，掌握疾病相關(guān)動(dòng)態(tài)信息，確保管理的依從性。

對照組給予常規(guī)管理模式，定期隨訪，調(diào)整藥物，監(jiān)測血壓。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1血壓值 每季度常規(guī)隨訪1次，如患者血壓控制不滿意則增加隨訪頻率，由護(hù)士記錄患者平均血壓(收縮壓和舒張壓)。

1.3.2管理效用 (1)管理率：門診確診后納入管理系統(tǒng)，12個(gè)月內(nèi)有1次隨訪記錄為管理患者，管理率=(管理人數(shù)/85)×100 %。(2)規(guī)范管理率：規(guī)范管理是每個(gè)季度隨訪1次，1年內(nèi)進(jìn)行1次高血壓健康體檢，規(guī)范管理率=(規(guī)范管理人數(shù)/85)×100 %。(3)血壓控制率=(血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/管理人數(shù))×100 %，達(dá)標(biāo)是指收縮壓<140 mmHg(≥65歲老年人收縮壓<150 mmHg)，且舒張壓<90 mmHg[4]。

1.3.3自我管理能力 采用趙秋利等[5]編制的《高血壓患者自我管理行為測量量表》評估其自我管理能力，包括飲食、用藥、情緒、工作與休息、病情監(jiān)測、運(yùn)營管理，5級評分法，從不為1分，很少為2分，有時(shí)為4分，總是為5分，得分越高表明患者自我管理能力越高。

2 結(jié)果

2.1管理前后兩組患者血壓值變化 管理前兩組患者收縮壓、舒張壓水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，管理后觀察組患者收縮壓、舒張壓改善優(yōu)于對照組患者(P<0.05)，見表1。

表1 管理前后兩組患者血壓值變化(mmHg)

2.2管理前后兩組患者自我管理效果比較 管理前兩組患者自我管理能力(飲食管理、用藥管理、病情監(jiān)測、運(yùn)動(dòng)管理、工作與休息、情緒管理)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，管理后觀察組患者自我管理能力提高優(yōu)于對照組患者(P<0.05)，見表2。

表2 管理前后兩組患者自我管理能力比較(分)

2.3兩組患者管理率、規(guī)范管理率、血壓控制率比較 觀察組患者管理率、規(guī)范管理率、血壓控制率均高于對照組患者(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者管理率、規(guī)范管理率、血壓控制率比較

3 討論

隨著緊密型醫(yī)聯(lián)體模式下的分級診療制度的不斷完善，《慢性病管理診療規(guī)范》、《基本公共衛(wèi)生服務(wù)-高血壓患者管理規(guī)范》的不斷實(shí)施，近年來基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于慢性病診治能力顯著提升，病情較輕、僅是定期取藥的高血壓患者前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的比例增加，而在三級綜合性醫(yī)院(市級醫(yī)院)就診的患者通常病情較重，需要進(jìn)行綜合性診治。本研究在課題實(shí)施過程中與三級醫(yī)院專家、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員訪談中發(fā)現(xiàn)，在整個(gè)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級診療過程中，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生對慢性病的診治能力可以盡早將慢性病并發(fā)癥患者及重癥患者及時(shí)轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院，因此，醫(yī)聯(lián)體模式下分級診療制度的實(shí)施不僅可以為慢性病患者提供健康保障，還明確了各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定位與功能[6]。因此，在緊密型醫(yī)聯(lián)體模式的建設(shè)中，首先要明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位的規(guī)模、技術(shù)水平、特色項(xiàng)目、薄弱點(diǎn)，整合各單位的資源，合理分工和功能定位，從而最大限度地利用好各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源，最大化地發(fā)揮各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特色和診療服務(wù)能力。

緊密型醫(yī)聯(lián)體模式下分級診療可以提高高血壓患者的自我管理能力。本研究顯示，緊密型醫(yī)聯(lián)體模式下分級診療的高血壓患者飲食管理、用藥管理、病情監(jiān)測、運(yùn)動(dòng)管理、工作與休息、情緒管理能力評分提高，高血壓的發(fā)生、發(fā)展等與患者的生活方式密切相關(guān)[7-8]。自我管理對于高血壓患者在任何時(shí)候均有效，自我管理能力提高對于控制患者的血壓、降低并發(fā)癥發(fā)生的作用是肯定的，若高血壓患者在日常生活中具有較高的自我管理能力，則能夠控制高血壓疾病的進(jìn)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者預(yù)后的改善[9-10]，提高患者的生活質(zhì)量。本研究表明，緊密型醫(yī)聯(lián)體模式下分級診療下高血壓患者的管理率、規(guī)范管理率、血壓控制率均提高。目前，高血壓患者的規(guī)范管理率仍未達(dá)到預(yù)期的要求，高血壓患者的年齡偏大、記憶力下降、文化程度偏低、健康知識欠缺，學(xué)習(xí)、接受新知識的能力下降，增加了管理的難度，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員需建立細(xì)化高血壓患者的管理方案，改進(jìn)隨訪和健康制度，降低并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)，腦卒中作為高血壓常見的并發(fā)癥，發(fā)病后若不能及時(shí)診治和重視，極易進(jìn)一步惡化，威脅患者的生命，而緊密型醫(yī)聯(lián)體模式下對高血壓患者分級診療管理模式則可以較早的發(fā)現(xiàn)患者的并發(fā)癥，及時(shí)轉(zhuǎn)診，有效治療，控制病情的不良發(fā)展，挽救患者的生命。

目前，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診量最高的病種是高血壓，加大了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員的工作壓力。課題在進(jìn)行過程中，走訪社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中心工作人員得知，目前中心的工作人員專業(yè)服務(wù)能力與服務(wù)的人口已完全不能匹配，難以承擔(dān)日益增長的醫(yī)療服務(wù)需求。在課題實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)目前在醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)中，在接受上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)回社區(qū)的穩(wěn)定患者的后續(xù)服務(wù)和管理，市級醫(yī)院-區(qū)級醫(yī)院-社區(qū)健康服務(wù)中心由上而下的人員、技術(shù)上的支持基本是無償提供的，這種扶貧式的幫扶從長遠(yuǎn)講是不合適的，且難以為繼，地方政府應(yīng)從人員、設(shè)備配置、信息化建設(shè)等方面給予更多的投入，完善醫(yī)保基金的給付方方式，逐漸完善醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和分級診療機(jī)制。緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的長效機(jī)制、分級診療制度的持續(xù)完善，是城市醫(yī)療服務(wù)進(jìn)一步推薦的重點(diǎn)和關(guān)鍵，推動(dòng)分級診療、穩(wěn)定分級診療長效機(jī)制最有效的頂層設(shè)計(jì)是緊密型醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，筆者認(rèn)為可從以下兩個(gè)方面入手：(1)從法制體系管理入手，明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的法人治理體系，整合、打破行政隸屬關(guān)系，可參照成功經(jīng)驗(yàn)的方法，整合區(qū)域內(nèi)的醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院和社區(qū)健康服務(wù)中心，由統(tǒng)一法人管理，建立集團(tuán)章程，廢除原有的行政管理，人員實(shí)行聘用制，設(shè)備、藥品等采購集團(tuán)內(nèi)部統(tǒng)一，醫(yī)聯(lián)體的管理要有自主權(quán)，合理配置人員和醫(yī)療資源，提高整體的利用率[11-12]。目前集團(tuán)已在嘗試按照這種模式進(jìn)一步深化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。(2)醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)中各成員單位要構(gòu)建緊密的協(xié)作關(guān)系，完善醫(yī)聯(lián)體成員單位的考核制度，合理分配結(jié)余，優(yōu)化激勵(lì)補(bǔ)償機(jī)制，優(yōu)化資源共享，控制醫(yī)療費(fèi)用，并且要大力培養(yǎng)基層衛(wèi)生人才，尤其是全科醫(yī)生和全科護(hù)理人員，與基層醫(yī)療服務(wù)需求相匹配。

綜上所述，緊密型醫(yī)聯(lián)體模式下分級診療對于原發(fā)性高血壓患者可有效提高其自我管理能力，控制血壓，提高患者基層醫(yī)療服務(wù)的可及性，但對于緊密型醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)和分級診療制度需進(jìn)一步完善。