劉正偉，董樂樂，于 澤，王 豐，馮子田

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院2018級(jí)研究生，內(nèi)蒙古包頭 014060；2.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)

脊柱胸腰段是脊柱生理彎曲的移行轉(zhuǎn)化之處，因此成為脊柱骨折的常見部位[1]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，胸腰椎骨折約占脊柱骨折的90 %[2]。胸腰椎爆裂型骨折累及前中柱，椎體后壁骨折，骨折可向兩側(cè)移位，導(dǎo)致兩側(cè)椎弓根間距增寬，嚴(yán)重的爆裂骨折可伴有后方椎板的骨折，爆裂的骨折塊可突入椎管壓迫神經(jīng)，造成神經(jīng)功能損傷及后遺癥[3]。國內(nèi)外對(duì)于老年骨質(zhì)疏松性爆裂骨折研究較多，陳孜等[4]認(rèn)為后路短節(jié)段椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定結(jié)合骨水泥傷椎強(qiáng)化技術(shù)是治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎爆裂性骨折的有效方法。對(duì)于非骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折，張強(qiáng)等[5]通過研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎體成形治療非骨質(zhì)疏松單節(jié)段椎體創(chuàng)傷性壓縮骨折具有改善胸腰段活動(dòng)度、快速緩解患者腰背部疼痛的療效。本研究通過對(duì)比分析單純椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)和聯(lián)合椎體后凸成形術(shù)治療中青年胸腰椎爆裂骨折的影像學(xué)結(jié)果和臨床療效，評(píng)價(jià)其各自的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床手術(shù)方案的選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇2015年1月至2020年12月于內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科收治的行手術(shù)治療的胸腰椎爆裂性骨折病例，嚴(yán)格執(zhí)行納入及排除標(biāo)準(zhǔn)后選取70例進(jìn)行回顧性分析，其中35例行單純后入路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)(A組)，35例行短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合椎體后凸成形術(shù)(B組)。所有患者入院初次查體及末次隨訪時(shí)評(píng)估患者神經(jīng)功能分級(jí)、疼痛分級(jí)。所有患者手術(shù)前常規(guī)行正側(cè)位X光片、CT掃描、MRI等檢查評(píng)估骨折情況，術(shù)后復(fù)查胸腰椎正側(cè)位X光片。A組中男25例、女10例，年齡25～78歲、平均年齡46.1歲，傷椎節(jié)段分布中T11 1例、T12 1例、L1 17例、L2 8例、L3 4例、L4 2例、L5 2例，術(shù)前ASIA神經(jīng)功能分級(jí)中B級(jí)2例、C級(jí)1例、D級(jí)9例、E級(jí)23例，術(shù)前VAS評(píng)分(7.66±0.97)分，術(shù)前Cobb角(22.60±11.73)度，術(shù)前椎體高度壓縮率(42.23±12.77)%。B組中男22例、女13例，年齡24～73歲、平均年齡48.1歲，傷椎節(jié)段分布中T11 2例、T12 1例、L1 18例、L2 7例、L3 4例、L4 2例、L5 1例，術(shù)前ASIA(美國脊髓損傷協(xié)會(huì))神經(jīng)功能分級(jí)中D級(jí)10例、E級(jí)25例，術(shù)前VAS評(píng)分(7.71±0.89)分，術(shù)前Cobb角(20.63±10.04)度，術(shù)前椎體高度壓縮率(4.71±0.46)%。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2病例納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡：20～55歲，腰背部疼痛明顯，X線、CT和MRI確診為新鮮胸腰椎單椎體爆裂性骨折；(2)骨折原因均為外傷；(3)患者骨密度檢查(T>-1)；(4)影像學(xué)等檢查確診為胸腰椎爆裂性骨折，AO分型為A3型[6]；(5)患者均有手術(shù)適應(yīng)證，且自愿加入本實(shí)驗(yàn)研究。

1.3病例排除標(biāo)準(zhǔn) (1)轉(zhuǎn)移性椎體腫瘤患者；(2)存在精神家族史患者；(3)合并嚴(yán)重內(nèi)科病患者；(4)合并骨質(zhì)疏松疾病；(5)有免疫功能疾病。

1.4治療方法

1.4.1術(shù)前準(zhǔn)備 詢問患者相關(guān)病史，進(jìn)行體格檢查，進(jìn)行神經(jīng)功能分級(jí)(標(biāo)準(zhǔn)參考ASIA分級(jí))，完善術(shù)前影像學(xué)檢查，按傷椎壓縮程度及是否侵入椎管、后縱韌帶是否完整來決定手術(shù)方式。行心電圖、心臟彩超、胸部X線、雙下肢動(dòng)靜脈彩超、凝血等檢查排除麻醉禁忌證及手術(shù)禁忌證。術(shù)前8 h備皮，更衣，禁食、水，術(shù)前留置導(dǎo)尿管?；颊卟捎萌闅夤懿骞艿穆樽矸绞剑樽沓晒?，采用俯臥位，墊胸枕及髂骨枕，腹部懸空，用C臂定位傷椎所在位置，記號(hào)筆標(biāo)記。碘伏消毒鋪單，護(hù)皮膜封口。

1.4.2手術(shù)方法

1.4.2.1單純短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)(A組) 依據(jù)定位點(diǎn)依次縱行切開皮膚、皮下組織、棘上韌帶等，對(duì)椎旁肌實(shí)施鈍性剝離，用自動(dòng)拉鉤將患者的椎旁肌向兩側(cè)推開，充分暴露傷椎椎板、小關(guān)節(jié)和橫突及上下的臨近椎體。胸椎以下關(guān)節(jié)突中點(diǎn)外側(cè)3 cm的垂線與橫突基底部上1/3的水平線之交點(diǎn)為胸椎椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，腰椎以“人字嵴”頂點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，在透視下引導(dǎo)定位針置入小關(guān)節(jié)突與橫突的交點(diǎn)，經(jīng)透視確定，定位針位于傷椎上下椎體內(nèi)，定位針尖位置良好，輕錘定位針使其進(jìn)入椎體內(nèi)后，取出定位針，按照定位針的釘?shù)烙趥瞪?、下椎兩?cè)植入4枚規(guī)格適宜的椎弓根螺釘。根據(jù)手術(shù)前病人神經(jīng)功能狀況、影像學(xué)表現(xiàn)以及手術(shù)中骨折復(fù)位情況判定是否需要進(jìn)行椎板減壓。施術(shù)者直視下對(duì)螺釘尾槽植入固定棒，安裝螺釘尾端并鎖緊，將上下椎間隙以及骨折的椎體復(fù)位。在C臂透視引導(dǎo)下，觀察椎弓根螺釘植入的位置、深度、骨折復(fù)位的情況，安裝橫聯(lián)，鎖緊尾帽。溫生理鹽水沖洗手術(shù)切口，放置負(fù)壓引流管，清點(diǎn)紗布和器械無誤，逐層關(guān)閉傷口。

1.4.2.2短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定術(shù)聯(lián)合椎體后凸成形術(shù)(B組) 內(nèi)固定情況同A組，在透視下經(jīng)傷椎椎弓根置入導(dǎo)針，導(dǎo)針達(dá)椎弓根外緣時(shí)調(diào)整進(jìn)針角度，確保正位透視針尖與棘突中線位置接近，側(cè)位透視保證其處于傷椎中前1/3區(qū)域。建立通道，拔出針芯，插入擴(kuò)張球囊，并使用壓力注射器向球囊注入造影劑，緩慢撐開傷椎椎體，密切觀察傷椎復(fù)位及注射器壓力狀況。在正、側(cè)位透視下經(jīng)通道注入調(diào)好的骨水泥，自椎體前方向后方逐步推入，達(dá)預(yù)先球囊擴(kuò)張容量時(shí)，觀察其彌散情況。在透視下可見骨水泥彌散好，椎體高度略有恢復(fù)。拔除穿刺針，壓迫切口。沖洗后，放置負(fù)壓引流管。逐層閉合切口。

1.4.3術(shù)后治療 (1)引流球持續(xù)負(fù)壓引流，并按時(shí)記錄24 h引流量及引流液的性質(zhì)。(2)術(shù)后常規(guī)給予脫水消腫、抗炎鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)對(duì)癥治療。(3)術(shù)后常規(guī)行物理抗凝治療，定時(shí)換藥，觀察切口愈合情況。注意患者呼吸道及尿道的管理，預(yù)防感染。定期翻身，防止壓瘡形成。(4)術(shù)后給予床旁康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)于神經(jīng)功能恢復(fù)較好，術(shù)后2周左右可在支具及專人保護(hù)下下床鍛煉，根據(jù)患者實(shí)際情況酌情佩戴支具3～6個(gè)月。

1.5觀察評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)圍手術(shù)期評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：記錄患者手術(shù)時(shí)長(min)，手術(shù)出血量(mL)，術(shù)后24 h引流量(mL)，術(shù)后住院時(shí)長(d)。(2)影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前術(shù)后3 d常規(guī)拍攝正、側(cè)位X光片(胸腰段)，測量并記錄各患者傷椎及鄰近節(jié)段椎體高度壓縮率、椎體高度恢復(fù)率、椎體后凸角即Cobb角、后凸矯正率等指標(biāo)。①椎體高度壓縮率=[(H-H0)/H]×100 %，H=(H1+H2)/2，H1為傷椎上位椎體前壁高度，H2為傷椎下位椎體前壁高度，H0為傷椎前壁高度；②椎體高度恢復(fù)率=[(術(shù)前壓縮率-術(shù)后壓縮率)/術(shù)前壓縮率]×100 %；③椎體后凸角即Cobb角，站立位X射線側(cè)位片上傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板延長線的交角；④椎體后凸矯正率=[(術(shù)前后凸角-術(shù)后后凸角)/術(shù)前后凸角]×100 %。

1.6療效評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)ASIA(美國脊髓損傷協(xié)會(huì))神經(jīng)功能分級(jí)：分為5級(jí)，A級(jí)完全性損傷，骶段S4、S5無任何感覺及運(yùn)動(dòng)功能保留；B級(jí)不完全性損傷，神經(jīng)平面以下包括骶段S4、5感覺功能存在，但無任何運(yùn)動(dòng)功能；C級(jí)不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力<3級(jí)；D級(jí)不完全性損傷，神經(jīng)平面以下有運(yùn)動(dòng)功能保留，一半以上的關(guān)鍵肌肌力≥3級(jí)；E級(jí)正常，感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。(2)VAS疼痛評(píng)分方法及標(biāo)準(zhǔn)：滿分為10分，分?jǐn)?shù)低者為優(yōu)。用10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺標(biāo)記刻度，兩端分別為0分和10分，在使用時(shí)將沒有刻度的一面朝向患者，讓患者依據(jù)自己的疼痛在尺子上指出代表疼痛程度的位置。醫(yī)生根據(jù)位置評(píng)分，0分代表無痛，10分代表最劇烈難以忍受的疼痛。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次分析采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)兩組間比較，采用t檢驗(yàn)，多時(shí)點(diǎn)采用重復(fù)測量方差分析；所有檢驗(yàn)結(jié)果均以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1圍手術(shù)期數(shù)據(jù) 兩組手術(shù)均順利完成，術(shù)中均未發(fā)生血管、神經(jīng)、內(nèi)臟損傷及硬脊膜撕裂等并發(fā)癥，術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重。A組有1例術(shù)后腦脊液漏患者，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。B組有1例切口愈合不良，經(jīng)對(duì)癥換藥順利愈合。A組手術(shù)時(shí)長短于B組(P<0.05)；手術(shù)失血量少于B組(P<0.05)；兩組術(shù)后24 h引流量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)后下地時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間長于B組(P<0.05)。見表1。

表1 術(shù)后指標(biāo)比較

2.2VAS評(píng)分比較 兩組術(shù)前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組和B組不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(FA組=249.030、P=0.000，F(xiàn)B組=491.192、P=0.000)，且術(shù)后14 d、術(shù)后3個(gè)月均較術(shù)前下降(P<0.05)。在術(shù)后14 d及術(shù)后3個(gè)月時(shí)，B組VAS評(píng)分均低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)前術(shù)后兩組VAS評(píng)分比較(分)

2.3ASIA評(píng)分比較 A、B兩組術(shù)前ASIA評(píng)分分別為(4.51±0.82)分、(4.71±0.46)分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.262，P=0.211)；術(shù)后A、B兩組ASIA評(píng)分分別為(4.89±0.32)分、(4.91±0.28)分，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.393，P=0.695)。

2.4影像學(xué)表現(xiàn) 術(shù)前兩組椎體高度壓縮率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后較術(shù)前均下降(P<0.05)，術(shù)后兩組椎體高度壓縮率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組椎體高度恢復(fù)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 術(shù)前術(shù)后椎體高度壓縮率及椎體高度恢復(fù)率比較(%)

術(shù)前兩組椎體后凸角比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組較術(shù)前均下降(P<0.05)，術(shù)后兩組椎體后凸角比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組椎體后凸角矯正率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 術(shù)前術(shù)后椎體后凸角比較

3 討論

胸腰椎爆裂骨折是源于Denis分類系統(tǒng)的一種分型，相當(dāng)于AO分類中的A3型，不包括椎弓根及后部韌帶的損傷[3]。這種骨折會(huì)造成椎體高度的丟失、椎體結(jié)構(gòu)的破壞，造成脊柱畸形，若骨折塊進(jìn)入椎管、損傷神經(jīng)會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)癥狀，例如雙下肢感覺運(yùn)動(dòng)的變化、疼痛、大小便失禁等并發(fā)癥。手術(shù)治療的要求包括：恢復(fù)椎體的高度、序列與曲度(復(fù)位)，解除神經(jīng)受壓(減壓)，重建脊柱穩(wěn)定性(固定)。

目前對(duì)于胸腰椎爆裂骨折主要采取胸腰椎后入路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)，通過傷椎的相鄰節(jié)段置釘。在椎體中，椎弓根能夠承受最大的應(yīng)力，進(jìn)而起到較好的固定作用從而矯正畸形，恢復(fù)傷椎解剖結(jié)構(gòu)，解除神經(jīng)壓迫。但隨著手術(shù)的推廣，逐漸出現(xiàn)了一些問題，例如短節(jié)段固定由于應(yīng)力集中在骨折的部位導(dǎo)致內(nèi)固定的松動(dòng)、斷裂、移位等，易造成椎體高度的丟失及脊柱矯正的失敗，繼而造成脊髓損傷或二次手術(shù)[7]。因骨折后椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)受到破壞，在撐開復(fù)位后雖然椎體高度得到一定恢復(fù)，但因?yàn)樽刁w內(nèi)部骨折不能完全恢復(fù)，易出現(xiàn)腔隙或骨缺損區(qū)，即“空殼”現(xiàn)象[8]。傷椎空殼樣改變，會(huì)導(dǎo)致傷椎繼續(xù)塌陷，椎體高度丟失。

1998年，在椎體成形的基礎(chǔ)上研制出一種可膨脹的球囊，先經(jīng)皮經(jīng)椎弓根將球囊置入椎體，將球囊加壓膨脹使椎體復(fù)位，退出球囊后在椎體內(nèi)留一空腔，在低壓下將骨水泥填充到空腔內(nèi)[9]。隨著脊椎外科微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，該技術(shù)的適用范圍也逐漸拓寬。2012年宋晉剛等[10]對(duì)25例老年人胸腰椎爆裂骨折病人行椎體成形術(shù)治療，結(jié)果證實(shí)，椎體成形術(shù)治療安全有效，遠(yuǎn)期療效確定，但不能恢復(fù)或部分恢復(fù)椎體解剖結(jié)構(gòu)。我們采用的骨水泥為聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，由于其自身的理化性質(zhì)，在聚合過程中產(chǎn)生大量的熱量，其熱效應(yīng)破壞椎體周圍神經(jīng)，從而快速緩解疼痛。PMMA強(qiáng)度介于松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨之間，抗壓強(qiáng)度大，骨水泥分布于傷椎骨裂縫中，可迅速凝固，穩(wěn)定傷椎，矯正畸形，防止傷椎進(jìn)一步塌陷。爆裂性骨折椎體存在眾多骨折裂隙，有骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，我們采用椎體后凸成形術(shù)，球囊擴(kuò)張可在一定程度上封閉裂隙；骨水泥可在低壓下注入球囊擴(kuò)張形成的空腔內(nèi)，可降低骨水泥滲漏；前縱韌帶、后縱韌帶可阻擋骨水泥滲漏[11]。

對(duì)于中青年胸腰椎單節(jié)段爆裂骨折，我們先采用短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，復(fù)位傷椎，恢復(fù)椎體解剖結(jié)構(gòu)，先用球囊撐開椎體復(fù)位部分椎體骨折，然后通過傷椎椎弓根注入骨水泥，填充傷椎骨折空隙，加固椎體，穩(wěn)定椎體，快速減輕疼痛?；颊咝g(shù)后1周內(nèi)可以下地活動(dòng)，減少術(shù)后臥床并發(fā)癥。事實(shí)證明，短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)加椎體后凸成形術(shù)可有效治療中青年胸腰椎爆裂骨折，恢復(fù)椎體高度，重建胸腰椎解剖結(jié)構(gòu)，矯正后凸畸形，填充椎體骨缺損，防止進(jìn)一步塌陷，有效地避免了單純椎弓根釘應(yīng)力集中、內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)了傷椎的剛度和硬度。在取出內(nèi)固定裝置后，傷椎高度、后凸角也沒有明顯的丟失。

綜上所述，后入路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定聯(lián)合椎體后凸成形術(shù)可以達(dá)到三柱穩(wěn)定，使患者快速止痛、早期下地功能鍛煉，改善愈合，有效預(yù)防后期椎體塌陷、內(nèi)固定失效、矯正度丟失等問題，可有效治療中青年胸腰椎爆裂骨折。